1. Гінекологічні захворювання і вагітність. Особливості ведення вагітності, пологів і післяпологового періоду.

2. Особливості біомеханізму пологів при передньому і задньому виді потиличного передлежання.

Біомеханізм родів при передньому виді потиличного передлежання і вставлення плода складається з 4 моментів:  БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ПЕРЕДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ І ВСТАВЛЕННЯ ПЛОДА

І момент — вставлення і згинання голівки . Голівка своїм стрілоподібним швом вставляється в поперечний або один з косих розмірів (частіше в правий) площини входу в малий таз. При першій позиції голівка вставляється в правий косий, а при другій позиції — в лівий косий розмір площини входу в малий таз. У цей час відбувається згинання голівки. Цей рух зумовлений тим, що голівка з’єднана з хребтовим стовбуром не по центру черепа, а ексцентрично: на короткому плечі важеля розташована потилиця, а на довгому — лицева частина. Різні за довжиною частини двохплечового важеля голівки, вставляючись в нижній сегмент матки і кістки таза, зустрічають однакову за силою протидію. Згідно з законом важелів першого роду різноплечовий важель згинається в бік довгого плеча. У зв’язку з цим, підборіддя піднімається догори і притискається до огруддя, а потилиця опускається донизу (в порожнину таза), стає провідною точкою і наближається до провідної лінії таза.     Згинання голівки відбувається настільки, наскільки це необхідно для її проходження через вузьку частину малого таза. Потреби в згинанні голівки до малого косого розміру при нормальних розмірах голівки і таза немає.     ІІ момент — внутрішній поворот голівки  починається при переході її з широкої в вузьку частину малого таза і закінчується на тазовому дні. При цьому голівка “загвинчується” своїм найменшим розміром, проходить найбільшими розмірами таза: в площині входу — поперечний, в порожнині таза — косий, у виході — прямий. У процесі повороту потилиця просувається по дузі 90° чи 45° . При внутрішньому повориті голівки стрілоподібний шов з малим тім’ячком переходить з поперечного в косий і, нарешті, на тазовому дні — в прямий розмір площини виходу з малого таза.     ІІІ момент — розгинання голівки Голівка підходить потилицею під симфіз, виходить з-під нього, утворюючи точку фіксації між підпотиличною ямкою та нижнім краєм лобкового зчленування, розгинається, обертаючись своєю поперечною віссю навколо точки фіксації і повністю народжується протягом декількох переймів. Спочатку прорізується лобик, потім обличчя і, нарешті, підборіддя. Розгинанню голівки сприяє форма нижньої частини родового каналу та скорочення м’язів тазового дна. Голівка народжується через статеву щілину малим косим і поперечним розмірами. Вона має доліхоцефалічну форму (витягнута від малого до великого тім’ячка в напрямку великого косого розміру) і родову пухлину в ділянці малого тім’ячка.     IV момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки Під час розгинання голівки плечики своїм біакроміальним розміром вставляються в поперечний розмір або один з косих розмірів таза — протилежний тому, куди вставлявся сагітальний шов голівки. При переході з широкої частини у вузьку частину малого таза плечики, гвинтоподібно просуваючись починають внутрішній поворот — і завдяки цьому переходять в косий, а на тазовому дні — в прямий розмір виходу з малого таза. Внутрішній поворот плечиків через шию передається народженій голівці. При цьому обличчя плода повертається до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері, а потилиця дитини повертається до стегна матері, яка відповідає позиції плода (при першій позиції — до лівого, при другій — до правого). Заднє плечико розташовується в крижовій заглибині, а переднє плечико прорізується до верхньої третини (до місця прикріплення дельтоподібного м’яза до плечової кістки) і впирається в нижній край симфізу, утворюється друга точка фіксації, навколо якої відбувається згинання тулуба плода в шийно-грудному відділі відповідно до напрямку заглибини пологового каналу. При цьому над промежиною народжується заднє плечико, а потім звільняється переднє плечико. Друга частина тулуба плода народжується без особливого біомеханізму родів, бо тазовий кінець дитини набагато менший за плечовий пояс. 

БІОМЕХАНІЗМ РОДІВ ПРИ ЗАДНЬОМУ ВИДІ ПОТИЛИЧНОГО ПЕРЕДЛЕЖАННЯ І ВСТАВЛЕННЯ ПЛОДА

Утворення заднього виду потиличного передлежання може залежати від стану плода (невеликі розміри голівки, погана рухомість шийних хребців тощо) або родових шляхів вагітної (аномалії м’язів тазового дна тощо).     Біомеханізм родів при цьому виді передлежання і вставлення голівки плода складається з 5 моментів:     І момент — вставлення і згинання голівки Голівка своїм стрілоподібим швом (мале тім’ячко дозаду) вставляється в поперечний або в один з косих розмірів (частіше в правий) площини входу в малий таз, згинається до середнього косого розміру, провідною точкою стає середина сагітального шва.     ІІ момент — внутрішній поворот голівки. Починається при переході голівки з широкої в вузьку частину малого таза і закінчується на тазовому дні . При цьому може бути декілька варіантів повороту в задній чи передній вид потиличного передлежання. Якщо початковий задній вид залишається в цьому виді, то повороти голівки можуть відбуватися таким чином: 1) при вставленні в один з косих розмірів (частіше в правий) площини входу в малий таз голівка описує дугу в 45° або менше; при цьому мале тім’ячко повертається до заду, а велике тім’ячко — до переду 2) при вставленні голівки в поперечний розмір площини входу в малий таз (незалежно від позиції плоду) вона повертається на 90° таким чином, що сагітальний шов переходить з поперечного в косий (відповідно позиції), а потім в прямий розмір площини виходу з малого таза, при цьому мале тім’ячко обертається до крижів, а велике тім’ячко — до лобкового зчленування Якщо початковий задній вид потиличного передлежання переходить в передній вид то поворот голівки відбувається таким чином: 1) при задньому виді другої позиції стрілоподібний шов повертається за рухом годинникової стрілки, переходячи з правого косого в поперечний, потім в лівий косий і, нарешті, в прямий розмір площини виходу з малого таза; 2) при задньому виді першої позиції сагітальний шов голівки повертається проти руху годинникової стрілки, переходячи з лівого косого спочатку в поперечний, потім в правий косий і, нарешті, в прямий розмір виходу з малого таза; при цьому мале тім’ячко описує велику дугу (біля 135° ) і зупиняється біля лобкового зчленування.     ІІІ момент — максимальне згинання голівки Після закінчення внутрішнього повороту голівка підходить під лобкове зчленування, передньою частиною великого тім’ячка (на межі передньої волосистої частини і шкіри) впирається в нижній край симфізу (перша точка фіксації) і максимально згинається, щоб потилична частина опустилась якнайнижче.     IV момент — розгинання голівки Після народження тім’яних горбів і частини лобика утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка, відбувається розгинання голівки і народжується друга частина лобика і обличчя плода. Голівка прорізується через статеву щілину середнім косим і великим поперечним розмірами  Вона має доліхоцефалічну форму і родову заглибину в ділянці середини стрілоподібного шва. Якщо голівка повернулась з заднього в передній вид, то її розгинання відбувається після утворення іншої точки фіксації (між підпотиличною ямкою і нижнім краєм лобкового зчленування), голівка народжується малим косим і поперечним розмірами, має доліхоцефалічну форму і родову пухлину в ділянці малого тім’ячка     V момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки відбувається так само, як при передньому виді потиличного передлежання.     При задньому виді потиличного передлежання анатомічних і фізіологічних ускладнень виникає набагато більше, ніж при передньому виді. Цю закономірність можна пояснити з точки зору С.Д.Міхнова, який вважає, що голівка в зігнутому стані нагадує не овоїдну, а ниркоподібну форму з двома зовнішніми лініями: опуклою — АБ, увігнутою — ВГ та однією внутрішньою — ДЕ, яка з’єднує підборіддя з потилицею, має дугоподібну форму, опуклою стороною повернута до великого тім’ячка, проходить через середини поперечних розрізів, які ідуть від опуклого до увігнутого боку Під час родів в передньому виді потиличного передлежання “лінія головної кривизни” плода відповідає кривизні родового каналу жінки, тому розгинання голівки відбувається без ускладнень . При задньому виді потиличного передлежання зовнішні і внутрішня лінії голівки плода не відповідають провідній осі таза матері тому роди вимагають енергійної потужної діяльності, додаткового згинання, особливу конфігурацію голівки, перерозтягування тканин промежини, подовжену тривалість періоду вигнання та інше