Ситуационные задачи по теме: «Синдромы поражения мочевой системы. Острая и хроническая почечная недостаточность».

Ответы к задачам

1. Синдром поражения клубочков.

   • Индикаторные: качественное исследование мочевого осадка (объективная оценка степени потери форменных элементов, уровня цилиндрурии — проба Аддиса–Каковского, Амбурже, Нечипоренко, объективная оценка степени протеинурии — суточная моча на белок).

   • Индикаторные: биохимические показатели (мочевина, креатинин, протеинограмма).

   • Индикаторные: клинический анализ крови (оценка степени воспалительной реакции — лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).

   • Функциональные: проба Реберга (оценка фильтрационной и реабсорбционной функции), учет выпитой и выделенной жидкости.

   • В динамике визуализирующие: радиологические (оценка масштаба поражения клубочков — сцинтиграфия, сканирование).

2. Синдром поражения клубочков.

   • дополнительно к выше изложенному — выявление скрытого отечного синдрома.

3. Синдром поражения проксимальных канальцев.

   • Индикаторные: качественное исследование мочевого осадка (объективная оценка уровня протеинурии — суточная моча на белок).

   • Индикаторные: биохимические показатели крови (сахар, протеинограмма, электролиты).

   • Индикаторные: биохимические показатели мочи (сахар, электролиты), исследование аминокислотного спектра мочи.

   • Функциональные: учет выпитой и выделенной жидкости, проба Зимницкого (оценка концентрационной и выделительной функции, исключение поражения дистальных канальцев).

4. Синдром поражения проксимальных канальцев.

5. Синдром поражения дистальных канальцев.

   • Индикаторные: качественное исследование мочевого осадка (оценка салуреза).

   • Индикаторные: биохимические показатели крови (протеинограмма, электролиты).

   • Индикаторные: биохимические показатели мочи (электролиты).

   • Функциональные: проба Зимницкого (оценка концентрационной и выделительной функции), радиоизотопная ренография (оценка секреторной и экскреторной функции), при необходимости проба Фольгарда на разведение, концентрацию.

6. Синдром поражения дистальных канальцев.

7. Синдром поражения верхних мочевыводящих путей.

   • Индикаторные: качественное исследование мочевого осадка (объективная оценка степени потери форменных элементов — проба Аддиса–Каковского, Нечипоренко, Амбурже, объективная оценка наличия бактериурии — определение общего микробного числа).

   • Индикаторные: клинический анализ крови (оценка степени воспалительной реакции — лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).

   • Индикаторные: бактериологические (поиск возбудителя — посев мочи).

   • Визуализирующие: ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря (изменение чашечно-лоханочной системы, исключение изменений формы, величины, эхоструктуры мочевого пузыря).

   • Визуализирующие: после купирования остроты процесса решение вопроса о в/в урографии (исключение врожденной патологии, оценка степени и выраженности поражения).

   • Функциональные: радиоизотопная ренография (оценка секреторной и экскреторной функции), проба Зимницкого (исключение вовлечения в процесс канальцев).

8. Синдром поражения нижних мочевыводящих путей (мочевой пузырь).

   • Индикаторные: качественное исследование мочевого осадка (объективная оценка степени потери форменных элементов — проба Аддиса–Каковского, Нечипоренко, Амбурже, объективная оценка наличия бактериурии — определение общего микробного числа, уточнение уровня поражения мочевыводящих путей — 3-х стаканная проба).

   • Индикаторные: клинический анализ крови (оценка степени воспалительной реакции — лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).

   • Индикаторные: бактериологические (поиск возбудителя — посев мочи).

   • Визуализирующие: ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря (исключение изменений верхних мочевыводящих путей, изменение формы, величины, эхоструктуры мочевого пузыря).

   • Визуализирующие: после купирования остроты процесса решение вопроса о цистоскопии (визуальная оценка слизистой мочевого пузыря)

   • Функциональные: радиоизотопная ренография (оценка секреторной и экскреторной функции).

9. Синдром поражения нижних мочевыводящих путей (мочеиспускательный канал)

10. Острая почечная недостаточность, постренальная, начальный период (период олигоанурии).

    • Индикаторные: качественное исследование мочевого осадка (объективная оценка степени потери форменных элементов — проба Аддиса–Каковского, Нечипоренко, Амбурже, объективная оценка степени протеинурии — суточная моча на белок).

    • Индикаторные: клинический анализ крови (оценка степени воспалительной реакции — лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ).

    • Индикаторные: биохимический анализ крови (протеинограмма, электролиты, показатели азотистого баланса).

    • Индикаторные: биохимический анализ мочи (электролиты, показатели азотистого баланса).

    • Функциональные: проба Реберга (оценка фильтрационной и реабсорбционной функции), учет выпитой и выделенной жидкости.

    • В динамике визуализирующие: радиологические (оценка масштаба поражения клубочков — сцинтиграфия, сканирование).

    • В динамике функциональные: проба Зимницкого (оценка концентрационной и выделительной функции).

11. Острая почечная недостаточность, период олигоанурии.

12. Острая почечная недостаточность, ренальная, период восстановления диуреза.

    • Индикаторные: качественное исследование мочевого осадка (объективная оценка степени потери форменных элементов — проба Аддиса–Каковского, Нечипоренко, Амбурже, объективная оценка степени протеинурии — суточная моча на белок).

    • Индикаторные: биохимический анализ крови (протеинограмма, электролиты, показатели азотистого баланса).

    • Индикаторные: биохимический анализ мочи (электролиты, показатели азотистого баланса).

    • Функциональные: проба Реберга (оценка фильтрационной и реабсорбционной функции), учет выпитой и выделенной жидкости, проба Зимницкого (оценка концентрационной и выделительной функции).

    • В динамике визуализирующие: радиологические (оценка массштаба поражения клубочков — сцинтиграфия, сканирование).

13. Хроническая почечная недостаточность, парциальная, преимущественно гломерулярный тип.

14. Хроническая почечная недостаточность, парциальная, преимущественно тубулярный тип.

15. Хроническая почечная недостаточность, тотальная, полиурическая стадия.

Задача № 1

Мальчик 6 лет. Заболел остро – вялость, слабость, потеря аппетита, температура 37,4 ⁰С. Редкие мочеиспускания. Объективно – АД ¹²⁰/₇₀, ЧСС 110, отечность век, мошонки, сухость кожных покровов, болезненность при пальпации в области почек. В анализе мочи: лейкоциты 8–10 в ^п/_зр, эритроциты 40–45 в ^п/_зр, цилиндры гиалиновые 10–12 в ^п/_зр, белок 3,33 ^г/_л. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 2

Мальчик 12 лет. После перенесенного острого респираторного заболевания отмечены патологические изменения в анализах мочи (протеинурия). При повторных исследованиях сохраняются минимальные изменения (следы белка, 0,066 ^г/л). Объективно – диурез 1300 мл при выпитой жидкости за сутки 1500 мл, АД ¹⁴⁰/₈₀, в остальном без патологических изменений. В анализе мочи: 1016, лейкоциты 4–5 в ^п/_зр, эритроциты 8–10 в ^п/_зр, цилиндры гиалиновые 8–10 в ^п/_зр, белок 0,066 ^г/_л. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 3

Девочка 3 года. Жалобы на повышенную жажду при частых, обильных мочеиспусканиях. За сутки выпивает до 5 литров. Объективно – пониженного питания, снижен тургор мягких тканей. В анализе мочи: 1020, лейкоциты 6–7 в п/зр, эритроциты 1–3 в п/зр, глюкоза 1,66 г/л, белок 1,33 г/л. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 4

Мальчик 2 года. Жалобы на быструю утомляемость. Объективно – деформация черепа по типу «олимпийского» лба, «О–образное» искривление нижних конечностей, «браслеты» на руках. В анализе мочи: 1006, лейкоциты 4–5 в п/зр, эритроциты 1–2 в п/зр, белок 1,66 г/л, фосфаты +++. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 5

Мальчик 3 года. Жалобы на частые, обильные мочеиспускания. Объективно – вялость, быстрая утомляемость, снижен тургор мягких тканей. В анализе мочи: 1008, лейкоциты 3–4 в п/зр, эритроциты 0–1 в п/зр, оксалаты +++. Диурез за сутки 1 300 при выпитой жидкости 1000. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 6

Мальчик 4 года. После перенесенного острого респираторного заболевания отмечены патологические изменения в анализах мочи (лейкоцитурия). После проведенного лечения обращает на себя внимание частые мочеиспускания. Объективно – диурез 1300 мл при выпитой жидкости за сутки 1000 мл, в остальном без патологических изменений. В анализе мочи: 1006, лейкоциты 1–3 в п/зр, эритроциты 0–2 в п/зр, оксалаты +++. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 7

Мальчик 5 лет. Заболел остро – вялость, слабость, потеря аппетита, температура 38,2 ⁰С. Редкие мочеиспускания. Объективно – болезненность при пальпации в области почек, + симптом поколачивания, Болезненность средних и нижних мочеточниковых точек. В анализе мочи: лейкоциты 40–42 в п/зр, эритроциты 8–10 в п/зр, бактерии ++. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 8

Девочка 8 лет. Жалобы на частые болезненные мочеиспускания, возникшие после переохлаждения. Моча мутная. Температура 37,3 ⁰С. Объективно – болезненность нижних мочеточниковых точек, болезненность при пальпации надлобковой, паховых областей. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лоном. В анализе мочи: лейкоциты 15–20 в п/зр, эритроциты 10–12 в п/зр, белок 0,033 г/л, слизь ++. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 9

Девочка 4 года. При устройстве в ДДУ выявлены изменения в анализе мочи: лейкоциты 15 – 18 в п/зр, слизь +++, бактерии +, белок 0,066 г/л. Объективно – гиперемия вульвы, слизисто-гнойное отделяемое с неприятным запахом. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 10

Девочка 15 лет. С раннего возраста наблюдается по поводу выраженной оксалурии. На фоне относительного благополучия отсутствие мочеиспускания в течение суток. Объективно – состояние тяжелое. Вялость, слабость, апатия, спутанное сознание. АД 150/100. Живот вздут, при аускультации шумов перистальтики не выслушивается. Выраженная отечность век, голеней. За час диурез составил 100 мл. В анализе мочи: 1010, лейкоциты 8–10 в п/зр, эритроциты 10–12 в п/зр, цилиндры гиалиновые 5–6 в п/зр, белок 0,066 г/л. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 11

Девочка 14 лет. На фоне относительного благополучия внезапно появились головная боль, слабость, вялость, отсутствие аппетита. При осмотре состояние тяжелое, бледность кожных покровов, АД 140/70. ЧСС 100. Запах аммиака. За час диурез 250 мл. Приглушенность тонов сердца, с акцентом II тона на аорте. В анализе мочи: 1012, лейкоциты 8–10 в п/зр, эритроциты 6–8 в п/зр, цилиндры 5–6 в п/зр, белок 1,66 г/л. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 12

Девочка 4 года. Наблюдается по поводу заболевания почек. 3 недели назад ухудшение состояния, отсутствие мочеиспускания. Была госпитализирована. В настоящее время находится на стационарном лечении, состояние средней тяжести. Диурез за сутки 1000 мл (выпито 600). Слабость, вялость, мышечная гипотония, сухость кожных покровов. В анализе мочи: 1016, лейкоциты 6–8 в п/зр, эритроциты 6–8 в п/зр. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 13

Девочка 6 лет. Наблюдается по поводу поражения клубочков с 4 лет. Жалобы на частую головную боль, тошноту. По ночам часто мочится. При осмотре достаточно активная, АД 110/70, ЧСС 90. Бледность кожных покровов с сухостью. Запах мочевины. Отсутствует акцент II тона на легочной артерии. В анализе мочи: 1016, лейкоциты 5–6 в п/зр, эритроциты 4–5 в п/зр, цилиндры 2–3 в п/зр, белок 0,66 г/л. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 14

Мальчик 3 лет. Наблюдается по поводу порока развития почек. Жалобы на слабость, вялость, непереносимость физических нагрузок. Последнее время беспокоят боли в животе без определенной локализации. Объективно состояние средней тяжести, «браслеты» на руках, «О-образное» искривление нижних конечностей. Болезненность при пальпации области почек. Диурез за сутки 600 мл (из них дневной диурез 350 мл). В анализе мочи: 1008, лейкоциты 4–6 в п/зр, эритроциты 2–4 в п/зр, оксалаты +++. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Задача № 15

Мальчик 6 лет. С раннего возраста наблюдается по поводу врожденного порока почек. Ухудшение состояния последние несколько месяцев. При минимальных «ударах» появляются и длительно не сходят «синяки». Нарастает вялость, слабость, периодически беспокоят боли в около пупочной области, тошнота, головная боль. Кожные покровы бледные, с желтушным оттенком. АД 120/70. ЧСС до 140. Болезненность при пальпации области почек. Диурез 1200 мл (выпито 1000). Ночное недержание мочи. Рост 100 см, вес 14 кг. В анализе мочи: 1010, лейкоциты 6–8 в п/зр, эритроциты 4–5 в п/зр, цилиндры 1–2 в п/зр. Ваш предполагаемый синдромный диагноз. Необходимый комплекс лабораторной и функциональной диагностики.

Синдром поражения клубочков

Экстраренальные проявления – отечный, гипертензионный синдром, нарушение гомеостаза (в первую очередь нарушение азотистого обмена).

Ренальные проявления — нарушение мочеобразования по типу олигурии. Мочевой синдром характеризуется протеинурией, гематурией, цилиндрурией.

Синдром поражения проксимальных канальцев

Нарушение механизмов клубочкового-канальцевого равновесия и почечного порога реабсорбции.

Наиболее характерны глюкозурия (нарушения углеводного обмена), аминоацидурия (задержка развития), селективная протеинурия (альбуминурия), нарушение фосфорно-кальциевого обмена (рахит) – гипофосфатемия, нарушение структуры костей, деформации скелета.

Возможно развитие ацидоза (нарушение реабсорбции гидрокарбонатов) – гипербикарбонатурия, гиперхлоремия.

Синдром поражения дистальных канальцев

Низкая чувствительность рецепторов канальцевого эпителия к антидиуретическому гормону и/или альдостерону – изменения концентрационной функции почек (полиурия, гипостенурия, изостенурия) и водно-электролитные расстройства (в первую очередь натрия (гипонатриемия), кальция (гипокальциемия), калия (сначала гипо-, а затем гиперкалиемия), магния, фосфора, цинка). Дефект ацидогенетической функции (нарушение секреции и экскреции Н⁺ и развитие ацидоза).

Поражение мочевыводящих путей

Болевой синдром и интоксикация. Мочевой синдром (лейкоцитурия, бактериурия). При поражении нижних мочевыводящих путей возможны, как правило, незначительные, гематурия и протеинурия. Более выражен дизурический синдром. Пи поражении верхних мочевыводящих путей более выражен синдром интоксикации, возможно присоединение синдрома поражения дистальных канальцев.

Синдром острой почечной недостаточности

ОПН — острое снижение или прекращение функции почек, характеризующееся олиго- или анурией, нарушением электролитного и кислотно-щелочного равновесия, прекращением выведения азотистых шлаков.

Преренальная (почечная гипоперфузия, гиповолемия, обезвоживание, шок, ожоги, тяжелые обширные поражения желудочно-кишечного тракта), ренальная (поражение клубочка, канальцев, сосудистые нарушения – гемолитико-уремический синдром, тромбоз почечных вен, действие различных токсических факторов), постренальная (остро возникшее нарушение оттока мочи).

Начальный период (12–24 часа), период олигоанурии (2–3 недели), восстановление диуреза (от 5 до 15 дней), период выздоровления (от 6 до 24 месяцев).