Эпидемиология астмы

Распространенность БА среди детей в разных странах варьирует от 1,5 до 8–10%.

За последние 20 лет распространенность бронхиальной астмы заметно выросла, особенно среди детей. В Москве за период с 1993 по 2002 г. зафиксирован рост распространенности текущих показателей почти в 2,5 раза, особенно ночных симптомов.

Расхождения между данными официальной статистики по обращаемости и результатами эпидемиологических исследований связаны с гиподиагностикой БА в разных возрастных группах. Болезнь может начаться в любом возрасте. У 50% больных детей симптомы развиваются к 2

годам, у 80% – к школьному возрасту.

Показано, что бронхиальная астма, начавшаяся в детстве, в 60–80% случаев продолжается у больных, достигших зрелого возраста. Чем раньше было диагностирована БА в детстве, тем более значимыми являются симптомы у взрослых.

Основные положения патогенез БА

• ведущим звеном патогенеза является гиперпродукция IgE в ответ на аллергены, которые являются тимусзвависимыми и требуют участия Т-хелперов в иммунном ответе. Запуск аллергического воспаления при повторнном контакте с аллергеном обуславливает выброс преформированных медиаторов аллергии, за счет влияния которых в очаг воспаления привлекаются и активируются (выделяют лейкотриены и цитокины) эозинофилы, базофилы и тучные клетки, также возрастае синтез Th2-хелперов, которые за счет ИЛ (4,5,13)стимулируют синтез клеток аллергического воспаления, синтез В-лимфоцитов, которые продуцируют иммуноглобулины Е. Сформированный порочный круг аллергического воспаления дыхательных путей обуславливает повышение активности измененных эпителиоцитов дыхательных путей, которые продуцируют фиброгенные белки и обуславливают перемоделирование или перерождение стенки бронхов.

ФАКТОРЫ РИСКА БА (по «Национальной программе)

можно разделить на 2 группы

ВНУТРЕННИЕ	ВНЕШНИЕ
Генетическая предрасположенность контроль сенсибилизации -гены, сцепленные с аллелями HLA II	Аллергены (домашние и внешние-пыльцевые, грибы)
Атопия -контроль общего IgE выполняют гены, локализованные в участках хромосом 5q31 и 11q13	Курение
ГРБ обусловлена геном β2-адренергического рецептора в хромосоме 5q31 (его Б продукт контролирует лабильность бронхов) гены, отв. За реакцию на ГКС и антилейкотриеновые препараты	Воздушные поллютанты (внешние, помещений)
Пол В раннем и дошкольном возрасте бронхиальная астма у мальчиков встречается чаще, чем у девочек. Впубертатном педиаоде — однаково, далле — чаще у девочек.	ОРВИ, паразитарные инфекции Парагрипп, корь, аденовирусная инфекция, коклюш, микоплазма, хламидия
Расовая/этническая принадлежность	Перинатальные факторы
	Ожирение
	Диета и лекарства
	Социально-экономический статус, число членов семьи

В настоящее время в качестве ответственных за развитие бронхиальной астмы рассматривают не менее 100–150 генов. Большинство исследователей считают, что генетический компонент развития мультифакториальной патологии, каковой является бронхиальная астма, представлен комплексным эффектом различных генов.

Внешние поллютанты: комплекс частиц диоксида серы, озон и окислы азота. Источниками поллютантов являются продукты сгорания угля на теплоэлектростанциях, выхлопные газы от работы автомобильных двигателей, особен но продукты сгорания дизельного топлива.

Промышленные химические аллергены: Одни соединения (нитриты, сульфиты и прочие низкомолекулярные вещества) выступают в качестве ирритантов и факторов, усиливающих аллергию, способствующих сенсибилизации к широкому спектру аллергенов, другие, обладающие

аллергенными (формальдегид) или гаптенными свойствами (хром, никель), – при определенных условиях сами вызывают сенсибилизацию организма.

Основными поллютантами внутри помещений являются оксид азота, оксид и диоксид углерода, формальдегид. Источниками поллютантов являются газовые плиты, печное отопление, некачественные строительные и отделочные материалы, из-за которых выделяются вредные летучие органические соединения (volatile organic compounds – VOC).

условно выделяют 4 последовательных звена морфофункциональных изменений дыхательных путей при БА

1. иммунопатологическое звено, обусловленное реализацией наследственной предрасположенностью к атопии и гиперреактивности бронхов. Гиперпродукция Th2-лимфоцитов обусловлена кластером генов, локализованным на длимнном плече 5 хромосомы (5q 31.1 - 33.3). Там же локализован ген, ответственный за гиперергический ответ β2-рецепторов и гены, ответственные за эффективность стероидной терапии.

* доминантный ген, ответственный за гиперпродукцию общего IgE, находится на длинном плече 11 хромосомы (11q13).

* гены, реализующие ответ на конкретные аллергны, картированы на коротком плече 6 хромосомы (6 p.21.3)

* иНТЕНСИВНОСТЬ ИММУННОГО ОТВЕТА ОРГАНИЗМА ОБУСЛОВЛЕНА Ir-генами, связанными с системой HLA.

2. структурное звено

Функциональные изменения бронхов обусловлены цитокинами и лейкотриенами:

Лейкотриены (D4,C4 и пр.) обуславливают спазм бронхов, увеличение секреции слизи, нарушение функции мерцательного эпителия, ЛТ В4 способствует привлечению гранулоцитов в слилистую и подслизистую д/путей

Цитокины: ФАТ, ЭКБ, ИЛ-5 обуславливают инфильтративные изменения слизистой бронхов и вторичные нарушения микроциркуляции.

вВысокий синтез иммуноглобулинов Е способствует снижению синтеза секр иммуноглобулина А и снижению иммунитета. Хроническое воспаление бронхов приводит к выбросу эпителиоцитами фиброгенных факторов роста: ИЛ-6, 8, СМС-SA, TNFa и развитию субэндотелиального фиброза с отложением интерститциального коллагена и ремоделированию стенки бронхов. Это звено управляемо, так как обнажаются афферентрные волокна и усиливаются бронхоконстрикторные реакции, усиливается выброс нейропептидов и обл. аксон-рефлекс.

также на фоне склонности к бронхоспазму и ремоделирования формируется поливалентная сенсибилизация.

3. звено -формирование стойкой гиперреактивности бронхов в зависимости от частоты контакта с причинным аллергеном, фоновой патологии и тяжести течения БА.

4. звено: нарушение нецйроэндокринной регуляции

При наиболее частой атопической форме БА формируется стойкое преобладание парасимпатической регуляции и извращение реакции на адреналин.

При раннем дебюте БА имеет место перинатальное порвреждение ЦНС с поражением ГГО .

КЛАССИФИКАЦИЯ БА по этиопатогенезу

БА АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ

БА НЕАЛЛЕРГИЧЕСКАЯ

1. АСПИРИНОВАЯ

2. «Аспириновая триада» включает анафилактоидную чувствительность к нестероидным противовоспалительным препаратам, приступы удушья, наличие риносинусита и носовых полипов, наблюдается у части детей с бронхиальной астмой. Распространенность аспириновой триады, подтверждается пероральным провокационным тестом, у детей не превышает 3–5%.

3.  

Термин «аспириновая астма» у детей весьма условен, так как обострения астмы возникают не только при приеме аспирина, но и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), ингибирующих активность циклооксигеназы (ЦОГ) и угнетающих синтез простагландинов. Это приводит к усилению липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты клеточных мембран. Продуктами 5-липоксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты являются цистениловые лейкотриены (ЛТ), такие как ЛТ C4, D4, E4. Они являются мощными провоспалительными медиаторами и могут вызывать бронхоконстрикцию, усиливать секрецию слизи, способствовать отеку слизистой оболочки дыхательных путей, стимулировать миграцию эозинофилов в воздухоносные пути. Как правило, непереносимость НПВП у детей сочетается с проявлениями атопии и в изолированном виде встречается крайне редко.

4. ИРРИТАНТНАЯ (связь приступов с пребыванием в атмосфере с загрязненным воздыхом - «Киришский синдром» ) трактуется как звено патогенеза БА

5. ПАТОРЕЦЕПТОРНАЯ (ФУ, метеофакторы, раздражающие ингаляты)

6. ИНФЕКЦИОННО-ЗАВИСИМАЯ

7. В6-ЗАВИСИМАЯ -первичные нарушения обмена веществ с накоплением в организме астмогенных метаболитов - кинуренина при дефиците В6

8. ГЭР-зависимая при перинатальном повреждении головного и /или спинного мозга, длительном зондовом питании, после операций на ЖКТ,

БА СМЕШАННАЯ

По степени тяжести

Классификация бронхиальной астмы у детей по степени тяжести
Критерии тяжести*	Легкая		Среднетяжелая	тяжелая
	интермиттирующая	персистирующая
Частота симптомов затрудненного дыхания	Менее 1 раза в неделю	Менее 1 р в день	Более 1 раза в неделю	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика	Эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия	Эпизодические, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями функции ВД, требуют ежедневного назначения бронхолитиков, по показаниям — ГКС.	Тяжелые частые обострения, астматический статус требуют е/д назначения бронхолитиков, по показаниям — ГКС.
Ночные симптомы	отсутствуют	Отсутствуют или редки	регулярно	Ежедневно, по несколько раз
Переносимость ФН, активность и нарушения сна	Не нарушена	Нарушена	Ограничена переносимость ФН	Значительно снижена переносимость ФН, нарушен сон
Показатель ОФВ1 или ПСВ	80% и более	80% и более	60% - 80%	Менее 60%
Суточные колебания бронх. проходимости	Не более 20%	Не более 20%	20-30%	Более 30%
Хар-ка периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	Неполная клинико-функциональная ремиссия	Неполная клинико-функциональная ремиссия (наличие ДН )

По периоду заболевания:

период обострения предприступный период

приступный период постприступный

ремиссии спонтанная кортикостероидзависимая полная неполная

Осложнения: Осложнения бронхиальной астмы: ателектаз легких, медиастинальная и подкожная эмфизема, спонтанный пневмоторакс, эмфизема легких, легочное сердце. При правильно проводимой терапии осложнения встречаются редко.