Лекция по аллергологии. Респираторные аллергозы и бронхиальная астма в детском возрасте.

Респираторные аллергозы у детей -собирательное понятие, которое объединяет аллергическое воспаление носа и ППН, глотки, гортани, трахеи, бронхов и легких.

За последние 20-30 лет частота РА достоверно увеличилась, каждый 4 ребенок Европы страдает той или или иной формой РА, при настоящей тенденции к 2015 году каждый 2 житель Европы будет страдать аллергией.

Классификация респираторных аллергозов по уровню поражения дыхательных путей и частоте встречаемости:

1. малые формы респираторных аллергозов (аллергический ринит, фарингит, аллергический синуит, аллергический ларингит, трахеит, аллергический обструктивный бронхит)

2. Бронхиальная астма

3. редкие формы РА: эозинофильный аллергический альвеолит (ЭЛА), аллергическая пневмония, эозинофильный легочный инфильтрат.

Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее частых форм РА, в мире АР страдают, по крайней мере, 10–25% населения, среди школьников по данным российских авторов — 20–24%. Аллергические заболевания носа глотки и уха составляют 57% заболеваний этих органов у детей, удельный вес БА в структуре рецидивирующей бронхолегочной патологии 27,6 -60%.

Патогенез развития РА обусловлен развитием аллергического воспаления в ответ на попадание в организм аллергенов.

Аллергенами, вызывающие сенсибилизацию при всех формах РА, являются антигены экзогенной природы, проникающие ингаляционно, это неинфекционные и инфекционные аллергены.

ЭКЗОАЛЛЕРГЕНЫ

• неинфекционные

• (бытовые аллергены БП, ДП, дафнии— комплексный аллерген: домашняя пыль, библиотечная пыль. Микроклещи домашней пыли, бактерии и шерсть животных, микрогрибы, органические элементы );

• эпидермальные аллергены : шерсть. пух, перхоть, перо, слюна и экскременты домашних животных, эпидермис человека

• пыльцевые аллергены аэроаллергены: пыльца ветроопыляемых растений, причем наибольшими аллергизирующими свйоствами обладает пыльца растений, содержащих большее количество белка (мятликовые, злаковые)

Выделяют периоды максимального пыления растений, в которые наиболее выражены симптомы поллиноза.

пыльца злаковых (82,6% детей с поллинозами) июнь июль пшеница, райграс, костер, тимофеевка)

• деревья ветроопыляемой группы (19% береза, ольха, дуб. Клен, ясень, тополь)апрель май

• сорных и культурных трав (41,6% полынь. Лебеда) июль - сентябрь

• пищевые аллергены — чаще полные антигены, реже — гаптены, которые соединяются с пищевыми белками (овощи и фрукты красной и оранжевой окраски)

• лекарственные аллергены (любой лекартсвенный препарат, в том числе антигистамин или ГК, тем не менее, Пенициллины (перекрестная аллергия с другими беталактамными АБ, ЦФ 1 поколения, левомицетин, СА, аспирин и др НПВС) витамины (В1, В6, С)новокаин, теофиллин, пипольфен, барбитал)

• промышленные аллергены (гаптены) скипидар, минеральные масла, никель, хром, мышьяк, красители, парфюмерные средства, соеиднения брома , стиральный порошок, красители для волос и пр, вещества, содержащие мочевину и формалин.

• * инфекционные (биологические)

• грибковые аллергены плесневые и дрожжевые микрогрибы в жилых помещенияих, бактерии, (туберкулез, лепра, бруцеллез, B. Pertussus), вирусы, гельминты (аскариды, острицы, эхинококк, токсокароз — проудкты их жизнедеятельности), вакцины, сыворотки.Это биологические аллергены. Также биологическими аллергенами считают инсектные аллергены: синанатропные микроклещи (тело, секрет, экскрет) Dermatofagoides pteronyssimus, D. Farinae? D. Microceras, Euroglyphus mainei), тараканы Blattella Germanica, americana, orientalis, australia, яды перепончатокрылых (пчел, ос, шмелей, шершней, а также продукты жизнедеятельности кузнечиков, саранчи, майских жуков, мух, комаров и пр.клещей

Основным патогенетическим механизмом РА при ингаляционном попадании аллергенов является аллергическая реакция I типа с последовательным развитием 3 фаз аллергического воспаления: иммунологической, патохимической и патофизиологической. При первичном попадани и аллергена в организм развивается сенсибилзация с гиперпродукцией IgE, которые фиксируются на тучных клетках. При повторной экспозиции аллерген связвается с IgE на поверхности тучных клеток в слизистой оболочке дыхательных путей, образуется комплекс Аг +Ат, повышается активность мембранных ферментов тучной клетки и высвобождаются преформированные (имеющиеся в запасах клетки) медиаторы аллергии, ведущими из которых являются: ГИСТАМИН,

ФАТ (фактор активации тромбоцитов), ФХЭ (фактор хемотаксиса эозинофилов) и простагландин D,

которые выделяются на 3 минуте, в течение 20 минут выделяются лейкотриены (МРС-А), эндоперекиси, цитокины и ферменты.

Таким образом, выше представлен механизм ранней фазы аллергического воспаления, в ходе которого за счет активации тучных клеток выделяются ЦИТОКИНЫ, способствующие формированию аллергического воспаления : ИЛ-1,2.3,5,6,8, ФНОα, ГМ-КСФ.

Поздняя фаза аллергического воспаления развивается у 70% больных через 6-12 часов при высоких концентрациях аллергена и характеризуется выраженным компонентом аллергического воспаления, обусловленным активацией и высвобождением цитокинов и хемокинов ЭОЗИНОФИЛАМИ, А ТАКЖЕ Т-ЛИМФОЦИТАМИ И НЕЙТРОФИЛАМИ.

Активация вторичных эффекторных клеток происходит за счет цитокинов и хемокинов, высвобождаемых тучными клетками и Т-лимфоцитами. Активация ЭОЗИНОФИЛОВ проявляется увеличением ими синтеза биологически активных белков:

большой основной протеин, эозинофильный катинный протеин, эозинофильную пероксидазу, эозинофильный нефротоксин, + метаболитов арахидоновой кислоты (тромбоксаны и лейкотриены), ФАТ, гистамина + цитокинов (ИЛ4,5,6,8,16 и пр.).

Цитокины (ИЛ) стимулируют приток клеток воспаления, участвующих в аллергическом воспалении, белки эозинофилов повреждают эпителий дыхательных путей, в частности, при массивном повреждении эпиделия высвобождается оксид азота (NO), который является мощным дилятатором и вазоконстриктором. На фоне высвобождения БАБ эозинофилов активируется система комплемента с вторичным привлечением в очаг клеток воспаления и активацию тучных клеток.

Продукты активации эозинофилов являются фактором прогрессирования аллергического воспаления в органе-мишени, влияют не только на состояние слизистой, но и лимфоидные образования, базальную мембрану, способстсвуют спазму мышц бронхов, повышают чувствительность β2-адренорецепторов.

Основой развития аллергического воспаления дыхательных путей являются последствия поздней фазы аллергического воспаления при малых формах РА и при БА, ХРОНИЗАЦИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ СПОСОБСТВУЕТ ФОРМИРОВАНИЮ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, Т.Е. АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ СИМПТОМАМИ В ОТВЕТ НА ВОЗДЕЙСТВИЕ НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МАЛЫХ ФОРМ РА ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ СОЧЕТАНИЕМ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА И ПРИЧИННЫХ ФАКТОРОВ (АЛЛЕРГЕНОВ)

1. НАСЛЕДСТВЕННАЯ ОТЯГОЩЕННОСТЬ ПО АТОПИИ ИЛИ НАЛИЧИЕ ДР. ПРОЯВЛЕНИЙ АТОПИИ

2. . ВУИ С ПОРАЖЕНИЕМ ДС

3. ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, АСФИКСИЯ В РОДАХ

4. ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ, ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО ДИАТЕЗА

5. РАННЯЯ И ДЛИТЕЛЬНАЯ ЭКСПОЗИЦИЯ АЛЛЕРГЕНОВ

6. ЧАСТЫЕ ПРОСТУДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ХРОРНИЧЕСКИЙ ОЧАГ ИНФЕКЦИИ В НОСОГЛОТКЕ

7. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА И ДР.ХР. ЗАБОЛЕВАНИЯ жкТ (ГЛИСТНЫЕ ИНВАЗИИ)

8. ПРОЖИВАНИЕ В РАЙОНАХ С ИЗБЫТОЧНЫМ ЗАГРЯНЕНИЕМ АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МАЛЫХ ФОРМ РА

этапность развития сенсибилизации и трансформация клинических проявлений аллергии в зависимости от возраста :

● в раннем детском возрасте – пищевая аллергия и атопический дерматит;

● позднее - аллергический ринит (у 10-15% детей) и ● бронхиальная астма(у 40-43%)

Тяжелое течение АД и АР – факторы риска последующего развития бронхиальной астмы

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ

Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки носа, основой которого является аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимыми аллергенами. Клинически АР проявляется ринореей, назальной блокадой (затруднением носового дыхания вследствие непроходимости носовых ходов), зудом в полости носа, повторными эпизодами чихания и нередко аносмией.

 

30–40% больных АР имеют БА и более чем у 70% пациентов клинические проявления АР предшествуют манифестации БА.  

АР и БА являются не сопутствующими (concomitant), а коморбидными заболеваниями, в основе которых лежит как морфофункциональная общность верхних и нижних дыхательных путей, так и системные механизмы развития хронического аллергического воспаления.

 В Согласительном документе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии Аспирация назального секрета «ARIA» (Allergic rhinitis and its impact on asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму 2008) принята концепция «единая дыхательная система, единое заболевание».

Аллергены, вызывающие развитие и обострение аллергического ринита у детей

Клещи домашней пыли (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus)

Внутрижилищные аллергены:

Споры плесневых грибов, распространенных преимущественно внутри жилища (Aspergillus, Penicillum) Аллергены теплокровных домашних животных (кошек, собак и др.) Аллергены синантропных видов (тараканов, мышей, крыс) Сухой корм для аквариумных рыб (рачки − циклопы, дафнии)

Внешние аллергены: Пыльца деревьев, злаковых и сорных трав Споры плесневых грибов,

распространенных преимущественно вне жилища (Alternaria, Cladosporium)

Внешне может проявляться «аллергическим салютом» − постоянным почесыванием кончика носа ладонью руки движением снизу вверх, в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;

ПРИ АР: заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, гнусавость голоса, снижение обоняния.

Дополнительные симптомы аллергического ринита:

1. отечность, гиперемия и мацерация кожи над верхней губой и в области крыльев носа;

2) носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;

3) боль в горле, осиплость голоса, покашливание из−за сопутствующего аллергического фарингита и/или ларингита;

4) боль и треск в ушах, особенно при глотании, нарушение слуха вследствие аллергического туботита;

5. глазные симптомы как проявление сопутствующего аллергического конъюнктивита в виде слезотечения, зуда, инъецированности склер и конъюнктивы, фотофобии, темных кругов под глазами, вызванных венозным застоем из−за отека слизистой оболочки носа и придаточных пазух.

По особенностям КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АР У ДЕТЕЙ позволяют выделить 2 типа:

1. пациенты с преобладанием чихания и ринореи («чихальщики»), характерно пароксизмальное чихание, ухудшение в дневное время, отек умеренный, часто конъюнктивиты.

2. пациенты с преобладанием затруднения носового дыхания (выражен отек слизистой — длокада носа) блокадники с ухудшением симптомов в ночное время, конъюнктивиты редко).Новая классификация АР (табл. 1): ARIA (ВОЗ) 2001

Классификация АР (ARIA, ВОЗ, 2001)

По тяжести течения

легкий среднетяжелый и тяжелый (нарушение сна, работоспособности, ФА, наличие мучительных симптомов ринита)

По характеру течения

интермиттирующий - симптомы менее 4 дней в нед или менее 4 нед)

Персистирующий (симптомы более 4 дней в нед или более 4 нед)

4. учитывает симптомы и показатели качества жизни;

5. предполагает выделение «интермиттирующего» и «персистирующего» ринита на основании длительности сохранения симптомов;

6. предполагает выделение «легкого» и «среднетяжелого/тяжелого» ринита с учетом выраженности симптомов и степени ухудшения качества жизни.

Однако для России более приемлема старая классификация АР.

По этой классификации выделяют:

1. острый эпизодический;

2. сезонный;

3. персистирующий.

Эпизодический контакт с ингаляционными аллергенами может провоцировать острые симптомы аллергии, которые диагностируются как острый эпизодический АР. Сезонный АР может быть диагностирован на основании анамнеза, провоцирующим фактором является пыльца деревьев и трав. При персистирующем АР назальные симптомы наблюдаются более чем 2 часа в день или более чем 9 месяцев в году [3, 7]. Персистирующий АР обычно отмечается при сенсибилизации к аэроаллергенам домашней пыли, к клещам, тараканам или эпидермальным аллергенам.

Факторы, вызывающие АР (триггеры) в зависимости от возраста: у детей раннего возраста чаще всего пищевые аллергены; у детей старшего возраста — эпидермальные аллергены (шерсть животных, перхоть, слюна, моча, перо птиц, сухой корм для рыб), плесневые грибы, клещи домашней пыли, аллергены тараканов. В возрасте 5–6 лет появляется сенсибилизация к аллергенам пыльцы растений. Регистрируются случаи обострений АР в связи с приемом медикаментозных средств, причем наиболее часто причинно-значимыми в инициировании его симптомов являются пенициллин и полусинтетические пенициллины, антибиотики тетрациклинового и цефалоспоринового ряда, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты.

Сезонный АР (САР), как правило, развивается остро — с появления зуда в носу, слизистых или водянистых выделений из носа, чихания, затруднения носового дыхания. САР обычно сопровождается и аллергическим конъюнктивитом.

Часто симптомы АР проявляются в ночные и утренние часы.

Сочетанная патология при АР

У детей, страдающих АР, в процесс может вовлекаться слизистая оболочка придаточных пазух носа, развивается отек аденоидных вегетаций, симулируя их гипертрофию. При АР может наблюдаться стекание светлой слизи по задней стенке глотки, что становится причиной спастического кашля и небольшой осиплости голоса. . У 33–50% детей с АР вследствие отека слизистой носа развиваются евстахиит, серозный отит. По данным пробы с физической нагрузкой у 40% больных регистрируются признаки бронхиальной гиперреактивности (ГР).