Выписной эпикриз

Пациент, Афанасьев С. Ю.,31 год, поступил в МСЧ №2, в плановом порядке 26.03.2013 с диагнозом: Приобретенная вправимая прямая паховая грыжа слева..

Больной поступил с жалобами на грыжевое выпячивание в левой паховой области. Из анамнеза мы выяснили, что грыжевое выпячивание появилось в начале сентября. Пациент считает, что появление выпячивания связано с физическими нагрузками. Ранее Сергей Юрьевич консультировался у хирурга, и ему была рекомендована операция. В клинике пациент осмотрен, дообследован. Согласие пациента получено. Подготовка проведена. Абсолютных противопоказаний не выявлено.

(St. Localis) Кожаные покровы обычной окраски. Живот овоидной формы, активно и равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами. В правой паховой области слева, выше паховой связки наблюдаем грыжевое выпячивание, размером примерно 4*5 см длинной, форма выпячивания – округлая, не опускается в мошонку . При проведении пальпации мы определили, что выпячивание эластичной консистенции, незначительно болезненно. При принятии больным положения «лежа» содержимое грыжевого мешка полностью вправляется в брюшную полость. Кашлевой толчок положительный. DS: Приобретенная вправимая паховая грыжа слева.

Операция по грыжеиссечение слева герниопластика пахового канала проведена 28.03.2013. Во время операции и в постоперационном периоде осложнений не возникло.

Дневник курации:

Дата	Течение болезни
28.03.2013 АД=120\70 t=36,7	Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Произведен сбор жалоб, анамнез жизни. Больной после операции нуждается в отдыхе и сне.
29.03.2013 АД=120\70 t=36,6	Состояние удовлетворительное. На момент осмотра больной жалоб не предъявляет, дискомфорт в поясничной области
30.03.2012 t=37,1 АД=120/70	Состояние удовлетворительное. В области операции дискомфот
2.04.2013 t=36,6 АД=125/70	Состояние удовлетворительное. 3.04 назначена выписка со швами, на 7-8 апреля назначено снятие швов. При осмотре оперированной области нет признаков воспаления, гиперемии, отека, жалоб на боль нет.

Характеристика основного заболевания:

Анатомия и эмбриология паховых грыж

Паховые грыжи могут быть разделены на косые и прямые паховые грыжи. Косые паховые грыжи проходят косо через внутреннее паховое кольцо и окружены волокнами m. cremaster, в том месте, где она спускается книзу пахового канала параллельно семенному канатику и сосудам яичка. Прямые паховые грыжи проходят через дно пахового кольца. Косые паховые грыжи выходят из брюшной полости латеральнее нижней эпигастральной артерии и вены, а прямые паховые грыжи выходят из брюшной полости медиальнее этих сосудов.

До рождения яички располагаются под почками. В ходе внутриутробного развития яички опускаются выходят из живота через внутреннее паховое кольцо, за полостью брюшины. Яички выходят из брюшной полости через внутреннее паховое кольцо и проходят через паховый канал, а затем опускаются в мошонку. Нарушение этого процесса обозначается термином крипторхизм. При опущении яичек карман брюшина, носящий название processus vaginalis, спускается кпереди. После того, как яички опустились в мошонку, processus vaginalis атрофируется (исчезает). Если processus vaginalis не атрофируется и остается открытым в брюшную полость, остаточная часть processus vaginalis может участвовать в формировании грыжевого мешка при косых паховых грыжах. Открытый processus vaginalis имеется у 80% детей при рождении, и еще чаще обнаруживается у недоношенных новорожденных. В большинстве случаев к двум годам жизни происходит закрытие processus vaginalis. Когда петля кишки проникает в processus vaginalis, внутреннее паховое кольцо растягивается и processus vaginalis не атрофируется. Если processus vaginalis закрыт со стороны внутреннего пахового кольца, но открыт снаружи от него, может сформироваться гидроцеле (полость, заполненная жидкостью). В связи с этим косые паховые грыжи всегда являются врожденным дефектом, обусловленным нарушением атрофии processus vaginalis. Протрузия органов в грыжевой мешок может отмечаться с момента рождения или возникнуть позже. Грыжи, возникающие много позже, являются результатом проникновения петель кишечника в потенциальный грыжевой мешок, который существовал еще до рождения.

Прямые паховые грыжи являются результатом наличия слабых мышц в дне пахового канала. При грыжах этого типа протрузия органов в момент рождения отсутствует. Грыжи этого типа выявляются позднее, когда под действием повышенного давления в области слабого места возникает протрузия органов.

Gilbert расширил простое деление косых и прямых паховых грыж до шести типов. По его классификации: Типы 1, 2 и 3 - это косые паховые грыжи. Типы 3, 4 и 5 - это прямые паховые грыжи. Три типа косых паховых грыж различаются размерами внутреннего пахового кольца. При грыжах 1 типа внутреннего паховое кольцо имеет нормальные размеры. При грыжах 2 типа внутренне паховое кольцо пропускает один палец после диссекции грыжевого мешка и его вправление через кольцо. При грыжах 3 типа внутреннее паховое кольцо пропускает два пальца после вправления грыжевого мешка через кольцо. При грыжах 4 и 5 типов внутреннее паховое кольцо имеет нормальные размеры, а сами грыжи различаются размером дефекта дна пахового канала. При грыжах 4 типа имеется большой дефект дна, а при грыжах 5 типа дефект невелик и обычно пропускает только один палец. Шестой типа паховых грыж объединяет признаки прямой и косой грыжи и часто называется "панталонным". Бедренные грыжи по Gilbert являются 7 типом.

Соотношение частота косых и прямых грыж составляет 2:1. В серии из 1800 герниопластик, выполненных Gilbert количество косых паховых грыж составило приблизительно 65% при этом количество грыж 1, 2 и 3 типов было практически одинаковым. Прямые паховые грыжи составили 35% от выполненных операций, при этом 4 тип грыж встречался чаще 5 типа. Шестой тип встречался редко. Косые паховые грыжи встречаются чаще прямых паховых грыж, однако, 4 тип прямых паховых грыж отмечался в практике Gilbert чаще других типов.

Вид правосторонней косой паховой грыжи при обзорной лапароскопии.

Классификация.

Паховые грыжи бывают косые и прямые. Косые паховые грыжи могут быть врожденные и приобретенные. Прямые - только приобретенные.

Все паховые грыжи делятся на неосложненные и осложненные.

Врожденная паховая грыжа. Врожденная паховая грыжа образуется вследствие незаращения влагалищного отростка брюшины. Поэтому она всегда косая и, как правило, мошоночная, т.е. внутренности из брюшной полости спускаются через латеральную ямку и незаращенный влагалищный отросток до уровня стояния яичка.

В процессе операции при рассечении грыжевого мешка в полости его обнаруживается яичко, в то время как при приобретенных паховых грыжах яичко не имеет к мешку отношения.

До операции диагностировать врожденный характер грыжи невозможно. О нем можно лишь предполагать, когда грыжа возникает у ребенка.

Приобретенная косая паховая грыжа. Косая приобретенная паховая грыжа следует ходу семенного канатика, выходя из латеральной ямки и располагаясь снаружи от канатика. По величине и положению она проходит 5 стадий – начальную(на уровне внутреннего пахового кольца), неполную (канальную), полную, пахово-мошоночную, чрезмерно большую пахово-мошоночную. Она имеет продолговатую форму, кашлевой толчок ощущается сбоку.

Прямая паховая грыжа. Выходит через медиальную ямку. Семенной канатик от нее будет находится кнаружи. Она не проходит по каналу, а идет под углом к нему и только выходит через наружное отверстие. Чаще она возникает у пожилых людей, имеет овальную форму, чаще бывает двусторонней и обязательно приобретенной, поэтому никогда не спускается в мошонку. Кашлевой толчок при ней ощущается прямо напротив наружного отверстия пахового канала.

Следует помнить о возможности комбинированных грыж: косая и прямая, прямая и надпузырная, косая, прямая и надпузырная одновременно.

Отличительными признаками косой паховой грыжи от прямой являются:

1. чаще молодой возраст;

2. чаще односторонние;

3. спускается мошонка;

4. семенной канатик и пульсация сосудов опреджеляются кнутри от грыжи;

5. симптом “кашлевого” толчка определяется косо, по ходу пахового канала;

6. может быть врожденной;

7. редко бывает скользящей.

Дифференциальная диагностика.

Дифференцировать паховую грыжу приходится: с бедренной, с водянкой яичка, с водянкой семенного канатика, с опухолью яичка, с кистой большой половой губы (у женщин), с расширением вен семенного канатика, с крипторхизмом.

Так, например, водянка оболочек яичка представляет собой скопление жидкости в полости между собственной и вагинальной оболочками.

Возможные причины водянки: травмы яичка, острое воспаление в анамнезе, заболевание придатка яичка. Может быть при неполной облитерации брюшинного отростка.

Симптомы: припухлость в мошонке, эластичная, флюктуирующая, не вправляющаяся, бедренная тупость при перкуссии, не расширенно наружное кольцо пахового канала.

Классификация.

Все паховые грыжи классифицируются на основании: 1. Величины и положения грыжевого мешка: собственно паховая грыжа: мешок находится исключительно в паховом канале;пахово-мошоночная канатиковая грыжа опускается в мошонку, но не достигает яичка;пахово-мошоночная яичковая грыжа спускается в мошонку и достигает яичко, может располагаться вокруг него.2. В зависимости от места и характера образования грыжи: прямая паховая грыжа проходит прямо через брюшную стенку, минуя паховый канал (образуется при физических нагрузках, и связана со слабостью связочного аппарата);косая паховая грыжа проходит через паховый канал – естественное отверстие организма, которое в норме заполнено семенным канатиком и сосудами яичек.3. В зависимости от причин возникновения: врожденная паховая грыжа является врожденным пороком развития (механизм ее образования будет рассмотрен ниже);приобретенная паховая грыжа чаще всего является результатом сочетания двух факторов: врожденной слабости связочного аппарата и чрезмерных физических нагрузок (эта разновидность паховой грыжи встречается намного реже).4. Также паховые грыжи делятся на: мужские – возникают у мальчиков, причины их возникновения рассмотрены ниже;женские или, как их называют хирурги, девичьи – намного более редкое явление.5. В зависимости от наличия ущемлений: ущемленная паховая грыжа – острое угрожающее состояние, которое требует экстренной медицинской помощи;неущемленная паховая грыжа.Причины возникновения паховых грыжНемного анатомииПредпосылкой к появлению косых паховых грыж является наличие у человека такого анатомического образования, как паховый канал. Он начинается внутри брюшной полости, на внутренней поверхности передней стенки живота, затем проходит кнутри и вниз, открываясь наружным отверстием немного выше мошонки у мужчин, и чуть выше больших половых губ у женщин. Стенки пахового канала образованы мышцами и связками. В норме этого отверстия не существует. Оно заполнено семенным канатиком у мужчин и круглой связкой матки у женщин. Но при определенных условиях именно паховый канал может стать местом выхода грыжевого выпячивания.

Осложнения паховой грыжи.

О многих осложнениях паховой грыжи уже было рассказано выше. Основными из них являются: ущемление грыжи – встречается наиболее часто, и требует экстренного хирургического вмешательства;некроз (омертвение) попавших в грыжевой мешок петель кишки, частей сальника, яичника или маточной трубы, - все эти состояния являются осложнениями ущемления паховой грыжи;развитие перитонита – воспаления всей брюшной полости, также является следствием длительно существующего ущемления;острый аппендицит – воспаление в червеобразном отростке, которое развивается в результате пережатия его сосудов в паховом кольце;менее грозные осложнения паховой грыжи: нарушения пищеварения, запоры, вздутие живота и пр.

Как происходит восстановление после операции по поводу паховой грыжи?

После операции по поводу паховой грыжи больной еще несколько дней находится в стационаре под наблюдением врача. Выполняются перевязки послеоперационной раны. Обычно швы с раны снимаются на 7 – 10 сутки. В этот же день пациента выписывают из стационара. Детям сегодня все чаще стремятся накладывать косметические швы из рассасывающихся нитей, которые не нужно снимать, и после которых практически не остаются рубцы. В течение 2 – 4 недель детям советуют избегать физических нагрузок, а взрослым рекомендуют носить специальный бандаж. Полное восстановление работоспособности после операции по поводу паховой грыжи происходит на 3–6 месяц после хирургического лечения.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают врождёнными и приобретёнными.

Для более глубокого понимания принципиального различия между этими двумя формами косых паховых грыж уместно вспомнить особенности эмбрионального развития паховой области, которые находятся в тесной связи с процессом опущения яичка.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок совершает путь от глубокого пахового кольца, через паховый канал под кожу у корня мошонки и может при благоприятных для развития грыжи условиях опуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. Косая паховая грыжа, повторяя ход пахового канала, направлена сверху вниз, сзади и наперёд, снаружи внутрь. В своём развитии она проходит ряд последовательных стадий:

1) начинающуюся косую грыжу, когда дна грыжевого выпячивания врач достигает пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала, лишь при натуживании больного или кашле;

2) канальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного отверстия пахового канала;

3) косую паховую грыжу семенного канатика, при которой грыжа выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;

4) косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание, следуя по ходу семенного канатика, опускается в мошонку.