Дифтерія глотки

Актуальність теми: починаючи із середини 80-х років в Україні поширилася захворюваність на дифтерію, а з 1990-1991 рр. ситуація розцінюється як епідемічна. Так, у 1991 р. захворюваність на дифтерію становила 2,2 на 100 000 населення, у 1993 р. – 5,7, а в 1995 р. сягнула 10,1. перебіг захворювання також ускладнився.

Дифтерія – проблема загально медична та соціальна. В умовах теперішнього напруженого епідемічного стану з дифтерії суттєва роль належить своєчасному виявленню хворих, призначенню адекватного лікування, проведення протиепідемічних заходів в осередку інфекції.

Важливою проблемою є діагностика та лікувальна дифтерія. Тому знання клініки, діагностики та принципів лікування захворювання важливе для медичних сестер.

Мета заняття: навчитися діагностувати дифтерію горла, проводити диференціальну діагностику, знати лікування та догляд за хворими..

Студент повинен знати:

• Етіологію, патогенез, патоморфологічні зміни при гострій дифтерії.

• Клінічну класифікацію дифтерії горла .

• Клініку й діагностику захворювання.

• Принципи лікування дифтерії горла та догляду.

Студент повинен уміти:

• провести аналіз скарг, анамнестичних даних і визначити попередній діагноз дифтерії;

• провести об’єктивне обстеження хворого із захворюваннями глотки на підставі об’єктивних ознак встановити діагноз.

• визначити тактику лікування хворих на дифтерію.

Дифтерія горла

Дифтерія горла являє собою гостре інфекційне захворювання, що спричиняється паличкою Леффлера. Захворювання передається повітряно- крапельним шляхом унаслідок контакту з хворим на дифтерію або з бацилоносіями дифтерійної палички. Зараження може спричинитися через предмети, якими користувався хворий на дифтерію.

Інкубаційний період складає 2—10 днів. Захворювання починається гостро. Швидко підвищується температура тіла, наростають загальна кволість, адинамія, біль у горлі, головний біль, нерідко нудота і блювання, втрата апетиту. Набряк і нальоти на мигдаликах з'являються в 1-шу добу захворювання, а набряк клітковини шиї — в 2-гу добу захворювання.

Клінічна картина захворювання залежить від форми дифтерії. За перебігом розрізняють локалізовану (легку), поширену (середньої тяжкості) і токсичну (тяжку) форми дифтерії.

Фарингоскопія локалізованої форми характеризується наявністю окремих сірувато-жовтуватих нальотів на гіперемійо-ваному і набряклому мигдалику. Згодом нальоти зливаються між собою, через 5—7 днів зникають і на мигдаликах залишаються поверхневі виразки, які швидко епітелізуються з утворенням ніжної рубцевої тканини. Це так звана плівчаста форма, але буває і острівкова форма. За острівкової форми видно щільні нальоти неправильної форми завбільшки до 3—4 мм, набряк мигдалика менший, ніж за плівчастої форми, загальний стан хворого кращий. Реагують регіонарні лімфовузли, не болючі під час пальпації.

У щеплених дітей може бути катаральна форма дифтерії ротової частини горла, яка характеризується незначними місцевими та загальними змінами, інтоксикації майже немає. Під час фарингоскопії видно незначну гіперемію мигдалика з ціано- тичним відтінком, невеликий набряк мигдалика і дужок, нальотів немає. Місцевий процес може бути двобічним або більш вираженим з одного боку.

Тривалість захворювання плівчастої форми складає 7—14 діб, а острівкової — 5-7 діб.

Поширена форма дифтерії тепер зустрічається рідко. Під час фарингоскопії вона нагадує плівчасту форму, але нальоти поширюються за межі мигдалика на дужки, язичок, м'яке піднебіння, бічні і задню стінки горла, гортань, носову порожнину. За цієї форми є значна інтоксикація, збільшені і болючі внаслідок пальпації регіонарні лімфовузли. Спостерігається тахікардія, аритмія, глухість тонів серця, падіння кров'яного тиску. Може бути ушкодження нирок. Захворювання триває до 2 тиж.

Токсична форма дифтерії, включаючи субтоксичну, гіпер- токсичну, характеризується тяжким перебігом: висока температура тіла з перших годин захворювання, сильний головний біль, озноб, анорексія, блювання, біль у черевній порожнині, адинамія, байдужість до всього, марення, делірій. Шкірні покриви блідо-сірого кольору за рахунок інтоксикації. Відмічаються зміни в серцево-судинній системі та нирках.

У підщелепній ділянці і нижче з обох боків відмічається набряклість шийної клітковини, яка має тістувату консистенцію і не болюча. Регіонарні лімфовузли збільшені.

Під час фарингоскопії видно збільшені піднебінні мигдалики, вкриті щільними сірувато-бурими плівками, які нагадують сніг, що тане, і важко знімаються. Під плівками відмічається гангренозний розпад тканини з утворенням виразок. Патологічний процес поширюється за мигдалики і далі в носогорло, носову порожнину і гортань. Голос стає хриплим, з носа виді­ляється криваво-серозний секрет неприємного запаху. Нерідко розвивається параліч м'язів горла, м'якого піднебіння. Через

3—4 тиж після початку ЗАХВОРЮВАННЯ виникають паралічі блукаючого, окорухового та інших нервів.

Слід зауважити, що дифтерія спостерігається в немовлят і дітей перших років життя. Під час фарингоскопії видно набряк слизової оболонки, дужок мигдаликів. Нальоти можуть бути локалізованими або поширеними. Для діагностики має значення виражена інтоксикація і бактеріологічне дослід­ження слизу або нальотів, де виявляють токсигенну коринебактерію дифтерії.

Диференціальний діагноз проводять із лакунарною і навіть катаральною ангіною. Висіюваність дифтерійних бактерій складає близько 70 %. А це означає, що для діагностики дифтерії необхідно враховувати епідеміологічний анамнез.

Специфічним лікуванням дифтерії є антидифтерійна сироватка. її доза залежить від форми дифтерії, віку хворого і строків захворювання (табл. 2)

Таблиця 2. Лікування дифтерії антидифтерійною сироваткою

Форма дифтерії	Перша доза	Доза на курс лікування
	в тисячах міжнародних антитоксичних одиницях
Локалізована дифтерія ротогорла: острівкова	10-13	10-20
плівчаста	13-30	20-40
Поширена дифтерія ротогорла	30-40	50-60
Субтоксична дифтерія ротогорла	40-50	60-80
Токсична дифтерія ротогорла: І ступеня	50-70	80-120
II ступеня	60-80	150-200
III ступеня	100-120	250-350
Гіпертоксична дифтерія ротогорла	120-150	Не більше ніж 450
Локалізована дифтерія носогорла	15-20	20-40
Локалізований круп	30-40	60-80 (до 120)
Локалізована дифтерія: —» носа	10-15	20-30

Перед уведенням протидифтерійної сироватки обов'язково проводять шкірну пробу на чутливість: 0,1 мл сироватки, розведеної 1:100 (менша ампула з червоним написом), уводять внутрішньошкірно у ділянці долонної поверхні передпліччя. Проба вважається негативною, якщо через 20 хв діаметр папули або зони почервоніння в місці уведення буде менше ніж 10 мм. Далі беруть 0,1 мл протидифтерійної сироватки (велика ампула з синім написом) і уводять підшкірно (на плечі). Якщо через 45 хв немає місцевої та загальної реакції, вводять внутрішньом'язово призначену дозу сироватки, підігрівши її до температури 36±1 °С. За гіпертоксичної форми дифтерії половину початкової дози необхідно увести внутрішньовенно разом з кортикостероїдами за умови, що хворому ніколи не вводили кінської сироватки. За тяжких форм дифтерії сироватку уводять разом із кортикосте­роїдами на тлі загального знеболювання.

З метою нормалізації гемодинаміки і поліпшення мікро- циркуляції в комплексному лікуванні призначають кортикостероїдні і гемодинамічні препарати: преднізолон, гідрокортизон, 5—10 % розчини альбуміну, реополіглюкіну, 10 % розчин глюкози з великими дозами вітамінів С, В₆ і кокарбоксилази. Інфузійну терапію проводять на тлі дегідратації лазиксом. З метою дезагрегації застосовують трентал, курантил, еуфілін у дозах, відповідних віку. За появи міокардиту необхідно обмежити об'єм інфузійної терапії до 10 мл/кг і проводити його лікування.

Санація носіїв дифтерійної палички полягає в лікуванні хронічної патології ЛОР-органів, включаючи аденотомію, тон- зилектомію за показаннями. Антибіотики (еритроміцин, левоміцетин, рифампіцин тощо) призначають після повторного висіву токсигенних коринебактерій дифтерії. Курс лікування складає 5—7 днів. У комплексному лікуванні призначають симптоматичну і загальнозміцнювальну терапію. Контрольні аналізи на дифтерію беруть через З дні після відміни антибіотиків. Два негативних дослідження на дифтерію дають підставу для припинення лікування.

Профілактика дифтерії грунтується на протидифтерійних щепленнях. Усім дітям (крім тих, що мають протипоказання) уводять АКДП-вакцину (містить дифтерійний анатоксин); АДІІ- та АДП-М-анатоксини; АД- та АД-М- анатоксини. В осередку дифтерії проводять ревакцинацію та вакцинацію дітям, у яких надійшов строк щеплення, і всім дітям, яким не робили щеплення проти дифтерії в останні 10 років. Слід зауважити, що в цій важливій справі треба керуватися останніми наказами та інструкціями МОЗ України. Важливе місце в профілактичних заходах посідає боротьба з бацилоносійством.

14* 8-%