Ожоговая болезнь

Ожог, как и механическая травма, вызывает общую реакцию всего организма с нарушением функций. Степень выраженности такой реакции за­висит от площади и глубины ожога. При небольших по площади и поверх­ностных ожогах эта реакция клинически не проявляется или выраженность ее слабая. При ожогах II-IIIА степени площадью более 20% и глубоких ожогах (IIIБ - IV степени) площадью свыше 10% развивается выражен­ная общая реакция организма в виде специфической ожоговой болезни. В течении ее различают 4 периода: ожоговый шок (1-3 суток), острая ожоговая токсемия (3-14 суток), септикотоксемия (от 3 недель до нескольких месяцев), период реконвалесценции (от нескольких месяцев до полутора лет).

В патогенезе ожогового шока наблюдаются типичные реакции на стрес­совые воздействия (ожоговая травма), но имеются и существенные отличия от обычного травматического шока. Также наблюдается общее возбуждение по типу эректильной фазы шока. Затем наступает угнетение функций, ади­намия, гиповолемия. Последняя развивается вследствие выраженной дегид­ратации организма, потери плазмы, лимфы, тканевой жидкости. Ведущим симптомом ожогового шока является выраженное угнетение функции почек, резкое снижение выделения мочи, вплоть до анурии. Характерны бледность кожных покровов, жажда, тошнота. Но в отличие от травматического шока, артериальное давление остается нормальным или снижается весьма умерен­но даже при тяжелом шоке. Отличается ожоговый шок также длительностью течения: 1-3 суток. Чем больше площадь ожога и его глубина, тем тяже­лее шок.

Острая ожоговая токсемия длится 1-2 недели и обусловлена выра­женной интоксикацией вследствие всасывания токсических продуктов рас­пада некротизированных тканей. Повышается температура тела, нарастают тахикардия, анемия, гипопротеинемия, печеночно-почечная недостаточ­ность.

Септикотоксемия сменяет острую ожоговую токсемию и характери­зуется присоединением нарастающей гнойной инфекции, возбудители кото­рой - стафилококк, синегнойная палочка, кишечная палочка, протей и др. Нагнаивается ожоговая рана, развиваются пневмонии, сепсис. Прогресси­рует ожоговое истощение, анемия, гипотрофия. Период септикотоксемии заканчивается с восстановлением кожного покрова после кожной пластики и самостоятельной эпителизации.

Период реконвалесценции характеризуется постепенным восстанов­лением нарушенных функций органов и систем, кроветворения, массы тела.

Патогенез и клиническая картина ожоговой болезни - см. учебник.

Лечение ожогов

В первую очередь необходимо срочно потушить горящую на пострадавшем одежду. Это можно сделать с помощью воды или накрыв пострадавшего плотной тканью, брезентом, курткой, чтобы прекратить доступ кислорода к горящей поверхности. Мечущегося или бегущего человека нужно остановить, так как при движении пламя усиливается. Необходимо немедленно сбросить горящую или тлеющую одежду. Повреждение тканей продолжается еще некоторое время после устранения термического агента, что связано с действием самих обожженных тканей, нагретых до высокой температуры. Поэтому на этом этапе самой необходимой помощью является охлаждение. Оно достигается с помощью холодной воды, льда или снега и поводиться должно в течение 10-15 минут. Совершенно недопустимо сразу смазывать обожженное место маслом, детским кремом, хозяйственным мылом и т.д., так как при этом вы только замедлите теплоотдачу, а, следовательно, увеличите площадь и глубину поражения. Облепиховое масло и различные мази используются на более поздних стадиях лечения, т.к. они ускоряют заживление ожогового дефекта. После охлаждения с обожженных частей тела нужно аккуратно срезать одежду, наложить на ожоговую поверхность асептическую повязку (стерильная салфетка, бинт) и отправить пострадавшего в медицинское учреждение. При ожоге паром пострадавшего нужно сразу же облить холодной водой, а затем очень осторожно снять одежду, так как вместе с ней можно "содрать" поврежденную кожу и ткани. Одежду же лучше разрезать ножницами и удалять по частям. При ожогах первой степени, которые характеризуются только покраснением и болью, достаточно после охлаждения смочить обожженное место водкой, наложение повязки не обязательно. При глубоких и обширных ожогах необходимо дать пострадавшему обезболивающее, укутать, дать теплое питье, желательно - щелочное (минеральную воду или раствор 1/2 чайной ложки соды и 1 чайной ложки поваренной соли на литр воды). При химических ожогах необходимо как можно более обильно промыть ожоговую поверхность проточной водой в течение 10-15 мин. Этого нельзя делать лишь при ожоге негашеной известью, которую смывать надо растительным маслом или удалять механическим путем. Необходимо удалить все кусочки извести и затем наложить марлевую повязку. При ожоге кислотой пораженный участок кожи промывают 2% раствором питьевой соды, а при ожоге щелочами - слабым раствором лимонной кислоты. После этого накладывается стерильная повязка и пострадавший транспортируется в больницу. Дальнейшее лечение ожогов проводится в медицинском учреждении.

В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичный туалет повер­хности ожога. Один из способов ее заключается в том, что в теплой (температура 25 °С) операционной или чистой перевязочной при обезболивании (наркоз или местная анестезия) стерильными марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5% раствором нашатырного спирта, тщательно отмывают пораженную поверхность и окружающую кожу от сажи, копоти, продуктов горения; отслоенный эпидермис и инородные тела полностью удаляют. Неповрежденные эпидермальные пузыри только перфорируют у их основания, опорожняют, при этом отслоившийся эпидермис не удаляют – он прилипает к раневой поверхности и становится биологической повязкой, обеспечивающий благоприятные условия для эпитализации. Поверхность ожога щадяще обрабатывается 3% раствором перекиси водорода, высушивают стерильными салфетками, кожу вокруг обрабатывают спиртом, после чего накладывают стерильную повязку с синтомициновой эмульсией, раствором фурацилина. При открытом методе лечения помещают больного под каркас из стерильных простыней обрабатывая ожоговую поверхность через каждые 2-3 часа аэрозольными препаратами (олазоль или пантенол).

Все многообразные методы местного лечения ожогов можно разделить на четыре группы: 1) закрытые, 2) открытые, 3) смешанные, 4) оперативные. Выбор метода лечения определяется тяжестью ожога, временем, прошедшим с момента травмы, характером первичной обработки и обстановкой, в которой будет проводиться лечение.

При закрытом методе лечения на поверхность ожога накладывают повязки с различными веществами (влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков, бактерицидные гидрофильные мази, борная кислота).

В последние годы стали применять следующий метод: обработанную поверхность ожогов закрывают фибриновыми или синтетическими пленками, защищающими раневую поверхность, и под пленки вводят антибиотики, препятствующие развитию инфекции. Преимущества этого метода: уменьшение опасности инфицирования ожога, возможность применения в любых условиях (поликлиника, стационар, военно-полевые учреждения и др.), подвижность больного, облегчающая борьбу с осложнениями со стороны серд­ца, легких, с контрактурами суставов, возможность транспортировки. Открытый метод лечения применяют в двух видах:

а) без обработки поверхности ожога дубящими веществами;

б) с созданием на поверхности ожога корочки (струпа) путем обработки коагулирующими препаратами.

При открытом методе лечения без обработки дубящими препаратами больного после первичной обработки ожоговой поверхности укладывают на кровать, заправленную стерильной простыней, и помещают под каркас из стерильных простыней. С помощью электрических лампочек поддерживают температуру 23-25°С. Раневая поверхность подсушивается и покрывается корочкой, под которой и происходит заживление. При развитии нагноения корочку снимают и переходят на закрытый метод лечения.

Открытый метод, с обработкой дубящими веществами применяют при значительной плазмопотере и опасности инфицирования ожогов. При этом поверхность ожога 2-3 раза в сутки обрабатывают дубящими, прижигающими препаратами (5% раствор перманганата калия, 5% спиртовый раствор йода, 10% раствор нитрата серебра). После такой обработки поверхность ожога покрывается плотной эластичной корочкой, которая и защищает рану от инфекции. Под такой коркой, если не развивается нагноение, наступает заживление ожоговой поверхности. При развитии инфекции после удаления корочки переходят на закрытый метод лечения.

В последние годы открытый метод применяют в условиях управляемой абактериальной среды – в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30-34°С воздуха. В течение 24-48 часов формируется сухой струп, уменьшается интоксикация, ускоряется эпитализация.

Смешанный метод заключается в применении открытого и закры­того методов лечения. Развитие нагноения ожоговой поверхности заставляет переходить от открытого к закрытому методу и применению повязок с различными препаратами. Ряд больных, лечившихся закрытым методом, переводят на открытый метод с целью подсушивания образовавшейся корочки и заживления небольших раневых поверхностей.

При глубоких, но ограниченных по площади ожогах (до 10% поверхности тела) и удовлетворительном общем состоянии пораженных показаны оперативные методы - ранняя некрэктомия (4-й день после ожога) и первичная кожная аутопластика. Гомопластические пересадки кожи производят для временного закрытия обширных дефектов при тяжелом состоянии пострадавших.

При обширных ожогах иногда образуются большие вялограоулирующие раны, которые медленно эпителизируются и заживают. В этих случаях показана свободная пересадка кожи.

Общее лечение определяется возможными осложнениями, нарушениями функций органов и систем. Сразу после ожога принимают меры предупреждения и лечения шока: согревание, покой, новокаиновая блокада, введение наркотических анальгетикков и другие меры борьбы с болью; поддержание системной гемодинамики - переливание кровезаменителей, белковых и кристалоидных растворов, плазмы, а при выраженной анемии – эритроцитарной массы. При ожоговом шоке резко нарушено всасывание жидкости из тканей в сосудистое русло, в связи с этим сердечные и болеутоляющие средства вводят внутривенно.

В последующие дни ведется борьба с гипопротеинемией, сгущением крови и интоксикацией: вводят большие объемы свежезамороженной плазмы (1,0-1,5 л в день), изотонический раствор хлорида натрия (до 2 л), 40% раствор глюкозы (по 600-1000 мл), 10% раствор хлорида натрия (по 400-500 мл), кровезаменители (гемодез 400 мл), осмотические диуретики, белковые гидролизаты и др. В этой фазе течения ожогов показана интенсивная инфузионная терапия.

Профилактику инфекции и борьбу с ней начинают с первых дней. Помимо местного применения антибиотиков в виде растворов, эмульсий и мазей, обязательно их введение внутрь или внутримышечно в больших дозах. Препараты вызова – цефалоспорины II поколения (цефуроксим). В дальнейшем вид и дозу антибиотика определяют по результатам исследования флоры ожоговой поверхности на чувствительность к антибиотикам.

В связи с большими потерями белка важное значение имеет вкусное, высококалорийное, богатое белками и витаминами питание. У больного с ожогами всегда возникает нарушение витаминного баланса, поэтому показано введение аскорбиновой кислоты, витаминов группы “В” и др.

Прогноз при ожогах определяется многими факторами: глубина и обширность поражения, возраст и состояние пострадавшего, характер травмирующего агента (пламя, кипяток и др.), наличие или отсутствие сопутствующих травм, заболеваний и др. При заживлении обширных и глубоких ожогов могут развиться грубые рубцы, приводящие к контрактурам суставов. Ожоги менее 10% поверхности тела редко приводят к смерти; среди больных с поражением 50% поверхности тела и больше процент летальности большой.