Болезни половых органов.

Заболевания женских половых органов (ЖПО) занимают ведущее место в заболеваемости женщин. Эти болезни многообразны, они не только нарушают трудоспособность, но нередко отражаются на ее репродуктивной функции. Крайне высока частота злокачественных опухолей женских половых органов и молочной железы. Рак молочной железы самая частая злокачественная опухоль, по данным американских онкологов развивается у каждой 11 женщины. Рак шейки и тела матки незначительно уступает и частота опухолей во всем мире растет.

Болезни ЖПО подразделяются на: воспалительные, дисгормональные и опухолевые. Эти группы взаимосвязаны. Многие воспалительные и дисгормональные являются фоном для развития рака.

Воспалительные заболевания - составляют 60-70% у гинекологических больных. В настоящее время уменьшилась частота бактериальных инфекций и резко возросла частота хламидийной и микоплазменной (50%) , а также вирусной инфекции (25%), среди которых наиболее часто встречается вирус простого герпеса 2 типа и цитомегаловирус. Нередко наблюдается сочетание различных возбудителей.

Несмотря на различие в биологических свойствах возбудителей они вызывают сходные по клинической картине заболевания мпс.

Грозным последствием изменения "полового поведения" является резко возросшая частота рождения детей с в\у инфицированием. Возбудители персистируют внутриклеточно и при срыве защитных механизмов возможно трансплацентарная передача (до 10%), риск возрастает при наличии возбудителя в родовых путях возможно заражение плода во время родов (герпес может поражать каждого второго новорожденного).

Дисгормональные заболевания (ДЗ).

Как известно, циклические изменения ЖПО являются их относительной особенностью. Нарушения в циклической секреции гормонов может развиваться при патологии ЦНС, гипоталамуса, надпочечников, однако наиболее часто непосредственно с патологией яичников. Возможно абсолютная или относительная гиперэстрогенемия или гиперпрогестеронемия. Основными клиническими проявлениями дисгормональных заболеваний являются различные нарушения менструального цикла - аменорея, дисменорея, меноррагия, метроррагия и бесплодие.

На фоне ДЗ развиваются злокачественные опухоли.

Опухолевые болезни.

Рак матки - наиболее частая злокачественная опухоль. По частоте 4 место после рака молочной железы, кишки и легкого.

РАК ШЕЙКИ МАТКИ.

Наиболее частая локализация рака матки. За последние годы снижение частоты, обусловленное профилактикой и лечением фоновых заболеваний. Возрастной отрезок 40-49 лет, редко развивается у нерожавших и не живших половой жизнью, наиболее высок риск при раннем начале половой жизни, ранних родах, частой смене сексуальных партнеров.

Рак почти никогда не развивается в неизмененной ш\м, ему предшествуют дисгормональные или воспалительные процессы - фоновые заболевания. Чтобы понять сущность ДЗ вспомним нормальную морфологию ш\м, в которой выделяют два отдела: влагалищную часть и цервикальный канал (ц/к). Влагалищная часть покрыта многослойным плоским эпителием, а ц\к - однослойным призматическим. Развитие обоих типов эпителия происходит из единой клетки - предшественницы резервной клетки, и то, какой путь она примет, зависит от гормонального фона. При относительном или абсолютном избытке прогестерона или андрогенов во влагалищной части ш\м появляются участки, выстланные железистым эпителием ц\к. Такое состояние называют эндоцервикозом.

Эндоцервикозы - внешне эти участки выглядят как дефекты слизистой оболочки, поэтому их часто называют псевдоэрозиями ш\м. Истинные эрозии - дефект слизистой оболочки, возникающие при родах, травмах, воспалительной природы.

Пролиферирующий эндоцервикоз - если в ш\м происходит гиперплазия резервных клеток с образованием новых желез.

Простой Э.- когда пораженный участок не увеличивается и не подвергается заживлению, при этом происходит относительная стабилизация гормонального дисбаланса.

Заживающий эндоцервикоз - характеризуется обратным развитием процесса, при этом происходит врастание плоского эпителия с краев поражения и дифференцировка резервных клеток в многослойный плоский эпителий.

Полипы - располагаются в канале ш\м, чаще одиночные, разнообразного внешнего вида. Они могут быть по строению железистые, или железисто-фиброзные.

Аденоматоз - скопление под покровным эпителием влагалищной части железистых образований, выстланных одним слоем кубического эпителия.

Лейкплакия (белая пластинка) - участок белого цвета, возвышающийся над слизистой оболочкой. Возникает при ороговении многослойного плоского эпителия, развивается при заживлении истинных и ложных эрозий. 2 варианта: простая - не озлокачествляется, и Л. с атипией (переходит в рак в 75% случаев). Макро - выглядят одинаково, различия гистологические.

Кондиломы - утолщенные и удлиненные сосочки соед. ткани, покрытые многослойным плоским эпителием, возникающие при раздражении слизистой оболочки выделениями при воспалении ш\м.

Цервициты - воспаление ш\м, может сопровождаться изъязвлением слиз. обол.- , истинной эрозией.

Посттравматические процессы- разрывы ш\м, рубцовые изменения - считаются фоном, особенно в сочетании с эндоцервикозом.

Дисплазия эпителия - патологический процесс, при котором в части толщи эпителиального пласта появляюстя клетки с различной степенью атипизма, утратой, полярности и комплексности, при этом в процесс не вовлекается поверхностный слой и строма. Различают 3 степени Д.: легкую, умеренную и тяжелую.

Тяжелая дисплазия переходит в ca in situ- клетки имеют признаки атипии, но инвазии в подлежащую строму не происходит. Если опухолевые клетки проникают за базальную мембрану - инвазивный рак. Морфологическая диагностика - один из критериев в выборе лечебной тактики. При ca in situ - выздоровление в 95-98%, при инвазивном раке - 50%.

Рак влагалищной части ш\м - растет экзофитно, по внешнему виду напоминает цветную капусту, гистологически - плоскоклеточный.

Рак ц\к - эндофитный, быстро прорастает ш\м, окружающую клетчатку, врастает в мочевой пузырь и прямую кишку, образует свищи, приводит к септическим осложнениям, гистологически - аденокарцинома. В ш\м также может развиваться эндометриоидная карцинома, железисто-плоскоклеточный, недифференцированные раки. Метастазы - лимфогенные в л.у.малого таза, забрюшинные ретроградные в паховые л.у., гематогенные - в легкие, печень, кости.

РАК ТЕЛА МАТКИ.

Встречается реже, чем ш\м, возраст - 55 лет, в этом возрасте ановуляторные циклы и создается относительная гиперэстрогенемия. Также при наличии эстрогенпродуцирующих опухолей яичников, и приеме лекарственных препаратов. В 50% случаях рак тела матки у небеременевших и нерожавших женщин. Факторы риска: ожирение, сахарный диабет, Г.Б.

Предраковые процессы.

1. Атипическая железистая гиперплазия эндометрия отличается от простой (не озлокачествляется и регрессирует после выскабливания). Признаки: увеличено количество желез, ветвление, извилистость, неправильная форма желез, особенно характерно сближение желез и многорядность эпителия, большое количество светлых пенистых клеток в строме.

2. Полипоз эндометрия - аденоматозный полип имеет ножку с толстостенными сосудами и тело. Изменения в железах те же, что и при атипической гиперплазии.

Рак тела матки - представлен чаще аденокарциномой - высоко-, умеренно- или низкодифференцированной, растет экзофитно, Метастазы - сначала лимфогенные, затем гематогенные и имплантационные.

БОЛЕЗНИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Воспалительные и некротические заболевания.

Острый мастит и абсцесс.

Входные ворота – трещины при вскармливании, а также экзема или др. дерматологические заболевания. Возбудители стафилококки и стрептококки, процесс развивается в одной м.ж. Из воспаленного протока процесс нередко распространяется и приводит к развитию нескольких гнойных очагов Осложнения – формирование свищей, рубцовая деформация.

Эктазия молочных протоков – расширение крупных и средних протоков, вокруг которых возникает хр. воспаление. Сильно расширенные протоки содержат густой и богатый липидами материал, в котором мФ с включениями липидов. Стенко протоков утолщена и выстлана некротизированным и атрофированным эпителием, с плазмоцитарной, лф-тарной и м\ф-ной и лц-тарной инфильтрацией. В молочных синусах плоскоклеточная метаплазия, вокруг гранулематозное воспаление. В исходе – фиброз с втяжениями кожи и грудного соска.

Жировой некроз – развивается при воспалительных поражениях, нередко при травме груди. Вначале очаг кровоизлияния, затем формируется зона влажного некроза жировой клетчатки. Некротический центр окружается мф-гами, заполненными жировыми каплями, и нейтрофилами. Появляются гигантские клетки инородных тел и гранулематозная реакция, в исходе – фиброз. Или киста с фиброзными стенками.

Фиброзно-кистозные заболевания.

(фиброаденоматоз, дисгормональная мастопатия)

Общим проявлением является пальпируемый узел или несколько узлов, может не сопровождаться никакой симптоматикой. В морфологическом аспекте изменения в виде кист с сильным развитием стромы до поражений, в которых выражен пролиферативный процесс либо в строме и в эпителиальных структурах, либо преимущественно в эпителиальных структурах. Выделяют 3 группы:

- простые кистозно-фиброзные изменения

- эпителиальная гиперплазия

- склерозирующий фиброаденоз

Кисты и фиброз – увеличение кол-ва фиброзной стромы и параллельно расширение протоков. А также формирование кист различного размера. Крупная киста определяется в одной железе, но чаще поражение многоочаговое, двустороннее. При наличии мелких кист, расположенных рядом, изменения напоминают россыпь дроби. Крупные кисты имеют синюшно-коричневый вид и заполнены полупрозрачной жидкостью. Микро – эпителий кист кубический, цилиндрический и местами многорядно-многослойный. В более крупных кистах – уплощенный или атрофичный. Строма представляет сдавленную фиброзную ткань, часто инфильтрированную лф.

Эпителиальная гиперплазия – характеризуется повышенным риском малигнизации и относится к факультативному предраку. В очагах гиперплазии нередко дисплазия эпителия. Макро – не отличается от простого кистозно-фиброзного изменения. Микро – в протоках, а иногда в альвеолах отмечаются многослойные, иногда солидные и солидно-криброзные, реже ворсинчатые эпителиальные структуры, которые могут облитерировать просвет альвеол и протоков. Эти дольковые и протоковые образования иногда имеют признаки клеточной атипии и называются атипичной эпителиальной гиперплазией (предрак).

Склерозирующий (фиброзирующий) аденоз – характеризуется внутридольковым фиброзом и усиленной пролиферацией мелких альвеол и даже ацинусов. Встречается реже. Макро – мягкие узлы с небольшими кистами или очаги хрящевой плотности. Микро – пролиферация протоков и альвеол, которые складываются в трабекулярно-железистые комплексы и гнезда, которые расположены в фиброзной строме. Сохраняется дольковый план строения железы. Альвеолярные структуры выстланы различным по толщине эпителием, который сохраняет нормальные цитологические параметры, часто находятся очень близко друг к другу (аденоз)

Другие поражения. Фиброз – служит морфологической «добавкой» к кистозному процессу, эпителиальной гиперплазии или фиброаденоме.

Радиальный рубец – доброкачественный склерозирующий протоковый пролиферат. Он характеризуется наличием овального фиброзно-эластозного ядра, вокруг которого радиально располагаются тубулярные, протоковые структуры, выстланные неизмененным эпителием, по периферии иногда встречаются микрокальцинаты.

Фиброз, кистозные изменения, апокриновая метаплазия и слабовыраженная гиперплазия не являются состоянием, характеризующимся повышенным риском развития рака молочной железы. Склерозирующий аденоз, умеренно выраженная и развитая гиперплазия эпителия, выраженный протоковый папилломатоз малигнизируются в 1,5-2 раза чаще, чем структуры неизмененной м.ж.. Атипичная гиперплазия (дольковая и протоковая) озлокачествляется в 5 раз чаще. Наличие рака у ближайших родственниц повышает вероятность малигнизации всех кистозно-фиброзных изменений.

Основную группу составляют доброкачественные дисгормональные- доброкачественные дисплазии и доброкач. опухоли.

Доброкачественные опухоли м.ж.:

1) фиброаденома м.ж. – развивается из внутридольковой стромы, чаще до 30 лет. Представляет собой одиночный четко ограниченный, шаровидный узел, легко смещаемый при пальпации, расположена в верхненаружном квадранте, в пределах 1-4 см, иногда гигантские узлы. На разрезе серовато-белая, может содержать щелевидные пустоты. Во время беременности лактационные изменения, могут возникнуть инфаркт и вторичное воспаление. После менопаузы – регресс и обызвествление. Микро – в коллагенизированной строме заключены железистые и кистозно-расширенные полости, выстланные мелкими, темными эпителиоцитами. При периканаликулярном варианте – округлые или овальные железистые полости, иногда немного расширенные и выстланные однослойным или многослойно-многорядным эпителием. При интраканаликулярном варианте строма сдавливает железистые структуры, которые приобретают вид узких полос или ветвящихся тяжей, напоминающих рога оленя.

2) внутрипротоковая папиллома – одиночная, выявляется в молочных протоках или синусах, не превышает 1 см в диаметре. Микро – сосочковые строение, в одно- или двухслойной выстилке которого эпителиоциты имеют кубическую или цилиндрическую форму. Множественные папилломы озлокачествляются.

3) филлоидная (листовидная) опухоль – развивается из внутридольковой стрмы, может рецидивировать и озлокачествляться, отличается более высокой целлюлярностью и митотической активностью, также полиморфностью клеток. Размеры от 2-3 до 10-20 см, крупные имеют дольчатое строение (поперечный гистологический срез имеет листовидную форму), часто покрыта многслойно-многорядным эпителием

Рак м.ж.

Причина смерти у 18-20% женщин, занимает 2 место после рака легких в структуре смертности. Четко установлена генетическая предрасположенность к раку. Заболеваемость раком м.ж. возрастает при:

- увеличении репродуктивного периода жизни – ранней первой и поздней менопаузе, неспособности к деторождению или при отсутствии родов;

- первых родов старше 30 лет

- ожирении (синтез эстрогенов)

- лечении эстрогенами, использовании оральных контроцептивов

- наличии фиброзно-кистозных изменений с атипической гиперплазией эпителия- наличии рака в противоположной м.ж. или в эндометрии.

Факторы окружающей среды :

- алкоголь, радиация, химикаты на соответствующие онкогены и тумор-супрессорные гены.

Формы рака м.ж.

Неинвазивный рак («рак на месте») – выделяют 3 разновидности:

- комедокарцинома – интенсивное размножение малигнизированных эпителиоцитов с низкой гистологической дифференцировкой, просвет протоков заполняется некротическими массами, которые затем обызвествляются, эти массы в виде темно-серых угрей выдавливаются из молочных синусов.

- криброзный рак – в гиперплазированной выстилке расширенных протков видны многочисленные железистые полости;

- внтурипротоковый рак – имеет папиллярные структуры.

Дольковый «рак на месте» - внутриэпителиальная гиперплазия и малигнизация отмечаются в одном или более терминальных протоках либо в альвеолах. Эпиелиоциты с признаками атипии и полиморфизма. Очаги обнаруживаются в материале, иссеченном по поводу фиброзно-кистозного процесса.

Инвазивный (инфильтрирующий) рак.

Инвазивная протоковая карционома – самая частая опухоль. Диаметр бесформенного, но хорошо пальпиремого и визуально ограниченного опухолевого узла варьирует в пределах 1-5 см. Опухоль плотная, на разрезе напоминает сырой картофель. Иногда она содержит белые, так называемые меловые участки некроза, может втягивать кожу или смещать сосок. Гистологически – темные атипичные клетки протоковой выстилки с гиперхромными мономорфными ядрами располагаются небольшими гнездами, тяжами, мелкими трубочками в развитой фиброзной строме.. Подразделятся на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные.

Медуллярный рак – 1-5%, в диаметре до 2-3 см, не выражено формирование фиброзной ткани, границы менее пальпируемые. На разрезе – сочная мясистая ткань. С участками некроза и крвооизоияний. Микро – солидные синцитиоподобные пласты, построенные их крупных клеток с относительно светлыми полиморфными ядрами. В скудно м стромальном компоненте выражена лф инфильтрация.

Коллоидный или слизеобразующий рак – реже, у пожилых и старых женщин. Мягкий опухолевый узел, в виде бледного голубовато-серого желатина, характерны озера заполненные слизью и распространяющиеся по тканевым пространствам и зонам расщепления. В слизи мелкие островки опухолевой ткани с железистым строением, а также перстневидные клетки.

Б-нь Педжета - поверхностный рак соска и ареолы. Протоковый рак, распространяется интраэпителиально и захватывает кожу соска и ареолы – экземоподобное поражение кожи, часто с изъязвлениями. Вокруг некротических дефектов воспалительная гиперемии яи отек. Микро – раковые клетки Педжета – крупные клтки с обильной светлой цитоплазмой и ядрами средних или больших размеров

Инвазивный дольковый рак – развивается из эпителия альвеол м.ж., чаще поражает обе м.ж., и обладает мультицентрическим ростом. Узел имеет резиноподобную консистенцию и нечеткие границы. Микро – состоит из узких тяжей и цепочек, сформированных из мелких темных и мономорфных раковых эпителиоцитов, которые инфильтрируют фиброзную строму разной степени плотности. Комплексы раковой паренхимы располагаются концентрически вокруг нормальных протоков, трудно отличим от протокового рака. Бывают смешанные или промежуточные варианты рака.

Метастазы – лимфогенные в подмышечные узлы, над- и подключичные л.у., гематогенные – печень, легкие, кости и тд.