1.Тема занятия: «болезни новорожденных. Проблемы неонатологии».

2. Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы. Среди общего числа болезней патология новорожденных остается актуальной проблемой, определяя высокую заболеваемость и смертность в неонатальном периоде. Несмотря на определенные достижения в профилактике, диагностике и лечении болезней новорожденных, ещё наблюдаются тяжелые исходы, приводящие детей к инвалидности. В связи с чем, врачу общей практики необходимо знать принципы диагностики, лечения и профилактики болезней новорожденных, оказания неотложной помощи при их осложнениях.

4. Цели обучения:

4.1. Общая цель: научить студентов диагностировать, лечить и предупреждать болезни новорожденных и их осложнения.

4.2. Учебная цель: познакомить студентов с болезнями новорожденных (перинатальное поражение ЦНС, гемолитическая болезнь новорожденного, гнойно-воспалительные заболевания, внутриутробные инфекции), их этиологией, патогенезом, клиникой, диагностикой, принципами терапии, мерами профилактики и реабилитации.

4.3. Психолого-педагогическая цель: развитие ответственности будущего врача за адекватную диагностику, лечение и предупреждение болезней новорожденных. Показать студентам важность ранней диагностики заболеваний, еще до рождения ребенка, на возможные исходы при несвоевременном или неправильно организованном лечении. Подчеркнуть роль экологических факторов на формирование и течение патологии новорожденных. Обратить внимание на чуткое отношение к женщине, у которой может родиться больной ребенок, вселить в неё надежду на полное выздоровление ребенка, предупредить в последующем рождение других детей. Особо подчеркнуть важность тактичного отношения к матери и родственникам. Обратить внимание на деонтологические аспекты взаимоотношений студент – родители - больной, врач – больной – родители в условиях страховой медицины.

5. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты в отделении патологии детей раннего возраста.

6. Оснащение занятия

а. Таблицы по теме занятия

- классификация гемолитической болезни новорожденных

- дифференциальные признаки желтух новорожденных

- классификация сепсиса

б. Больные по теме занятия

в. Истории болезни (при отсутствии больных)

г. Набор анализов крови, мочи, кала, иммунограмма, посевы из очагов воспаления, фотографий, слайдов

7. Структура содержания темы Хронокарта практического занятия

№ п/п	Этап практического занятия	Продолжи-тельность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
1.	Организация занятия	5	Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся
2.	Формулировка темы и цели занятия	10	Объявление темы и актуальности, цели занятия
3.	Контроль исходного уровня знаний	30	Тестирование
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	20	Инструктаж обучающихся (ориентировочная основа деятельности)
5.	Самостоятельная работа обучающихся (текущий контроль): а) курация новорожденных с заболеваниями периода новорожденности б) беседы с матерями в) запись результатов обследования в рабочую тетрадь г) разбор курируемых больных д) выявление типичных ошибок	150	Работа: а) в палатах б) демонстрация куратором практических навыков по осмотру, физикальному обследованию новорожденного с оценкой физиологических рефлексов, интерпретацией результатов дополнительных методов исследования
6.	Итоговый контроль знаний	40	Ситуационные задачи
7.	Подведение итогов занятия	10	Оглашение оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия
8.	Задание на следующее занятие	5	Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания
Всего:		270

8. Аннотация темы. Структура заболеваемости периода новорожденности. Роль наследственных, социально-биологических факторов в патологии новорожденных. Пренатальная диагностика в современных условиях. Программа планирования семьи. Внутриутробные инфекции плода (токсоплазмоз, краснуха, цитомегалия, герпес, микоплазма и др.). Лечение, профилактика. Перинатальные поражения ЦНС. Этиология. Патогенез. Клинические проявления. Принципы посиндромной интенсивной терапии. Лечение в восстановительном периоде. Гемолитическая болезнь новорожденного. Патогенез. Клинические формы. Лечение, профилактика. Дифференциальная диагностика желтух периода новорожденности. Гнойно-воспалительные заболевания. Сепсис. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика.

Внутриутробное инфицирование – болезнь плода или новорожденного, возникшая вследствие его антенатального или интранатального заражения возбудителем какого-либо инфекционного заболевания.

Клиническая картина зависит от времени и пути инфицирования. В первые 8-10 нед внутриутробного развития возможна только альтернативная фаза воспаления, процесс заканчивается либо гибелью эмбриона, либо формированием врожденных пороков развития. Позже начинает проявляться и пролиферативный компонент воспаления. Инфицирование на более поздних сроках (11-28 нед) вызывает разрастание соединительной ткани, дисплазию и гипоплазию внутренних органов, ЗВУР плода и генерализованные инфекционные процессы. При инфицировании плода после 28 нед участвуют три компонента воспаления – альтернативный, пролиферативный, сосудистый. При локализованных формах ВУИ происходит поражение внутренних органов и ЦНС. При генерализованных ВУИ клиническая картина напоминает сепсис. Возможно бессимптомное начало с последующим развертыванием клинической картины.

Диагностика направлена на выявление возбудителя или его Ат в организме больного ребенка: микроскопический (бактериоскопический), культуральный, молекулярно-биологический методы, с помощью иммуноферментного анализа и реакции иммунофлюоресценции; серологические методы.

Лечение комплексное с обязательным включением посиндромной терапии. Иммунотерапия, противовирусная и антибактериальная терапия.

Профилактика – обследование женщин, относимых к группе риска по ВУИ.

Перинатальные поражения нервной системы – группа патологических состояний, обусловленных воздействием на плод (новорожденного) неблагоприятных факторов в антенатальном периоде, во время родов и в первые дни после рождения. По этиологии принято выделять:

гипоксические поражения ЦНС

травматические поражение нервной системы

дисметаболические и токсико-метаболические поражения ЦНС

инфекционные поражения ЦНС

Клиника зависит от периода заболевания и степени тяжести.

Острый период – синдром угнетения ЦНС (вялость, гиподинамия, гипорефлексия, диффузная мышечная гипотония и т.д.), реже - синдром гипервозбудимости ЦНС (усиление спонтанной мышечной активности, поверхностный беспокойный сон, тремор подбородка и конечностей и т.д.).

Pанний восстановительный период – синдром двигательных нарушений (мышечная гипо-, гипер- или дистония, парезы и параличи, гиперкинезы), гидроцефальный синдром (увеличение окружности головы, расхождение швов, увеличение и выбухание родничков, расширение венозной сети на лбу, висках, волосистой части головы), вегето-висцеральный синдром (мраморность и бледность кожных покровов, преходящий акроцианоз, холодные кисти и стопы; расстройства терморегуляции; желудочно-кишечные дискинезии; лабильность сердечно-сосудистой и дыхательной систем).

Поздний восстановительный период – постепенно нормализуется мышечный тонус, статические функции.

Период остаточных явлений – явные психоневрологические расстройства или нормализация неврологических изменений.

Легкая степень – повышение нервно-рефлекторной возбудимости, умеренное повышение или снижение мышечного тонуса и рефлексов. Горизонтальный нистагм, сходящееся косоглазие. Иногда через 7 -10 дней симптомы нерезкого угнетения ЦНС сменяются возбуждением с тремором рук, подбородка, двигательным беспокойством.

Средняя степень – вначале появляются симптомы угнетения ЦНС, мышечная гипотония, гипорефлексия, сменяющаяся через несколько дней гипертонусом мышц. Иногда кратковременные судороги, беспокойство, гиперстезия, симптомы Грефе, «заходящего солнца», горизонтальный и вертикальный нистагм. Часто возникают вегето-висцеральные нарушения.

Тяжелая степень – выражены общемозговые (резкое угнетение ЦНС, судороги) и соматические (дыхательные, сердечные, почечные, парез кишечника, гипофункция надпочечников) нарушения.

Диагностика – анамнез, клинические данные, инструментальные исследования.

Лечение в остром периоде – дегидратационная (маннитол, ГОМК, альбумин, плазма, лазикс, дексаметазом и др.), противосудорожная (седуксен, фенобарбитал, дифенин) терапия, снижение проницаемости сосудистой стенки (вит. С, рутин, кальция глюканат), улучшение сократительной способности миокарда (карнитина хлорид, препараты магния, панангин), нормализация метаболизма нервной ткани и повышение ее устойчивости к гипоксии (глюкоза, дибазол, альфа-токоферол, актовегин), создание щадящего режима. В восстановительном периоде – помимо посиндромной терапии проводят лечение, направленное на стимуляцию роста мозговых капилляров и улучшение трофики поврежденных тканей.

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) – заболевание, в основе которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, связанный с несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

Желтушная форма – желтуха на 1-2 день жизни, анемия, гепатоспленомегалия. Вялость, сонливость, гипорефлексия, гипотония, монотонный крик, патологическое зевание. Симптомы ядерной желтухи: ригидность мышц затылка, тонические судороги, «мозговой» крик, симптом «заходящего солнца», выбухание большого родничка. К концу первой недели жизни на фоне интенсивного гемолиза уменьшается выделение желчи в кишечник (синдром сгущения желчи) и появляются признаки холестаза. Кожа приобретает зеленоватый оттенок, кал обесцвечивается, моча темнеет.

Анемическая форма – проявляется сразу после рождения или в течение первой недели жизни. Иногда бледность кожных покровов сразу не выявляют. Общее состояние ребенка изменяется мало, увеличиваются размеры печени и селезенки; анемия.

Отечная форма – развивается внутриутробно. Тяжелая анемия, гипоксия, нарушение обмена веществ, гипопротеинемия, отек тканей. Кожа очень бледная, иногда с субиктеричным оттенком, лоснящаяся. Вялость, мышечный тонус резко снижен, рефлексы угнетены, сердечно-легочная недостаточность, выраженная гепатоспленомегалия, живот большой, бочкообразный.

Лечение – в тяжелых случаях заменное переливание крови, гемосорбция, плазмафорез. Инфузия белковых препаратов, глюкозы, преднизолон, фототерапия, фенобарбитал, вит. Е, В₁, В₂, В₆, С, кокарбоксилаза, очистительные клизмы, активированный уголь в первые 12 ч жизни, желчегонные средства.

Сепсис – генерализованная полиэтиологическая форма инфекции, протекающая на фоне транзиторного или первичного иммунодефицита, не сопровождающаяся каким-либо специфическим процессом в организме и характеризующаяся системным поражением и присутствием возбудителя в крови.

Клиника – при септицемии преобладает симптоматика инфекционного токсикоза: сон нарушен, беспокойство сменяется вялостью и слабостью, анорексия, срыгивания, иногда с примесью желчи, неустойчивый стул. Масса тела снижается, мышечная гипотония, гипорефлексия, бледность, а затем землистая окраска кожи и мраморность, возможна сыпь. Возможен отечный синдром. Развиваются пневмопатия, кардиопатия, гепатоспленомегалия, желтуха, мочевой синдром, нарушение функций ЖКТ. Возможен геморрагический синдром. При септикопиемии на фоне выраженной интоксикации появляются гнойные очаги: абсцессы, флегмоны, остеомиелит, гнойный менингит, очаги деструкции легких и др.

Лечение - антибактериальная терапия одновременно двумя антибиотиками. Дезинтоксикационная терапия, коррекция нарушений КЩС, восстановление ОЦК путем введения растворов глюкозы, альбумина, плазмы, гемодеза, реополиглюкина. При гиперкоагуляции согревают конечности, назначают антиагренганты, реополиглюкин, гепарин под контролем лабораторных данных. При гипокоагуляции вводят свежезамороженную нативную плазму.

При локализованных формах гнойно-воспалительный процесс ограничен пределами одного органа или системы, имеет четкую курабельность под влиянием антибактериальной и местной терапии. К этим формам относятся болезни кожи (везикулопустулез, псевдофурункулез и др.) и подкожной клетчатки (абсцессы, флегмоны и др.), пупка (омфалит и др.), легких (пневмонии), железистых органов (мастит, паротит, орхит), костей (остеомиелит), глаз (конъюктивит и др.), ЛОР-органов (отит, мастоидит и др.), почек (пиелонефрит), оболочек мозга (менингит, энцефалит), лимфатических узлов (лимфаденит).

Лечение – вскармливание оптимально грудное; местное лечение; общая терапия включает антибактериальую, дезинтоксикационную (инфузионную и др.), специфическую и неспецифическую иммунотерапию, симптоматическое лечение.