XVIII. Предоперационный эпикриз

Пациент, Белокопытов Сергей Юрьевич, 1984 года рождения поступил в хирургическое отделение РНПЦ РМ и ЭЧ 01.06.2011 года. На основании жалоб, анамнеза жизни, инструментальных методов исследования был выставлен клинический диагноз: Варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности, ХВН 1 ст.

Данная патология является показанием к плановому оперативному лечению. Планируется флебэктомия слева. Согласие больного на операцию получено. Сопутствующий диагноз: нет. Обезболивание: СМА. В послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений.

XIX. Дневники наблюдения за больным

02.06.11 13:00

Cостояние больного удовлетворительное. Жалоб на чувство распирания в левой ноге.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 76; АД - 120/80 мм.рт.ст. t - 36,6 С Живот мягкий, безболезненный.

Печень у края реберной дуги, периферических отеков нет. Мочеиспускание и дефекация в норме.

Режим общий. Диета Н. Назначения: бинтование ног эластичным бинтом. Флебодиа 600 по 1 таб, 2 р в сутки, 10 дней, нимесулид 100 мг по 1 таб 2 р в сутки.

03.06.11 13:30

Жалобы на на чувство распирания в левой ноге и умеренные боли при ходьбе.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 74; АД - 110/80 мм.рт.ст., t - 35,9 С. Живот при пальпациимягкий, безболезненный.

Печень у края реберной дуги, периферических отеков нет. Стул и диурез в норме.

Режим общий. Диета Н. Назначения: те же.

Анализы: коагулограмма, УЗДС УЗИ органов брюшной полости.

06.06.11 13:10

Жалобы на боль в левой ноге при ходьбе, чувство распирания.

Общее состояние больного удовлетворительное. Положение активное.

Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-75; АД - 120/80 мм.рт.ст. t - 36,5С.

Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.

Режим общий. Диета Н. Назначения: те же + тёплые ножные ванны с 10% р-ром хлорида натрия.

07.06.11 13:20

Cостояние больного удовлетворительное. Положение активное. Жалоб не предъявляет.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-70;

АД - 120/90 мм.рт.ст. t С – 36,7. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется у края реберной дуги, периферических отеков нет. Мочеиспускание и дефекация в норме.

Режим общий. Диета Н. Назначения: те же.

XX. Эпикриз

Пациент, Белокопытов Сергей Юрьевич, 1984 года рождения поступил в хирургическое отделение РНПЦ РМ и ЭЧ 01.06.2011 года в плановом порядке. Больной предъявлял жалобы на на наличие варикознорасширенных вен левой ноги, причиняющих косметический дефект; на быструю утомляемость; чувство тяжести и распирания в левой ноге, возникающее после ходьбы и длительного стояния; появление умеренных отеков в вечернее время в области левой стопы.

При объективном обследовании было обнаружено: в области левой нижней конечности, в бассейне большой подкожной вены определяется варикознорасширенные вены. Вены умеренно извиты, эластической консистенции, безболезненны при пальпации. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Кожные покровы над венами не изменены. Волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет, атрофии мышц нет. Отмечается пастозность левой стопы. Маршевая проба Дельбе-Пертеса отрицательная.

Были проведены следующие лабораторно-инструментальные исследования:

1)ОАК от 30.05.11г. Заключение: тромбоцитопения.

2)Группа крови и Rh-фактор от 01.06.11 Заключение: A(II) Rh+

3)Общий анализ мочи от 20.05.11 Заключение: норма

4)Биохимический анализ крови от 20.05.2011 Заключение: билирубинемия.

5)Коагулограмма от 03.06.11 Заключение: снижено содержание фибриногена.

6)УЗДС от 03.06.11

Заключение: глубокие вены проходимы, варикозное расширение подкожных вен левой ноги.

7)RW от 01.06.11 Заключение: отрицательно.

8)Флюорография органов грудной клетки от 15.02.11 Заключение: сердце и лёгкие в норме.

9)УЗИ органов брюшной полости от 03.06.2011

Заключение: эхографические признаки гемангиомы печени.

10)ЭКГ от 19.05.2011

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС – 76 в мин., ЭОС вертикальная.

ОБОСНОВАНИЕ ОСНОВНОГО ДИАГНОЗА

1. На основании жалоб, данных анамнеза, объективных данных, данных лабораторно-

инструментального исследования: а такжке лучевых методов диагностики был выставлен клинический диагноз: Варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности, ХВН 1 ст.

Данная патология является показанием к плановому оперативному лечению. Планируется флебэктомия слева. Согласие больного на операцию получено. Сопутствующий диагноз: нет. Обезболивание: СМА. В послеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических и гнойно-септических осложнений.

На момент окончания курации пациент почувствовал улучшение самочувствия. Прогноз для жизни, трудоспособности пациента благоприятный.