IX. Ситема органов выделения

Почки: Наличие припухлости, отеков в поясничной области не выявлено. Кожа поясничной области обычной окраски, не изменена. Правая и левая почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная.

Мочевой пузырь: Выпячивания над лобком нет, пальпация надлобковой области безболезненная.

X. Нейропсихическая сфера

Сознание ясное. Больной правильно ориентируется в окружающей обстановке, во времени и пространстве, контактен. Интеллект, память, сон, речь не нарушены.

Зрение, слух и обоняние в норме.

Двигательная сфера без изменений. Пальценосовая проба в норме. Зрачковые рефлексы без патологии (OD=OS, реакция зрачков на свет живая, содружественная; горизонтальный и вертикальный нистагм не выявлены).

Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.

XI. Местный статус

В области левой нижней конечности, в бассейне большой подкожной вены определяется варикознорасширенные вены. Вены умеренно извиты, эластической консистенции, безболезненны при пальпации. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Кожные покровы над венами не изменены. Волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет, атрофии мышц нет. Отмечается пастозность левой стопы. Маршевая проба Дельбе-Пертеса отрицательная.

XII. Ректальное обследование

Per rectum: тонус сфинктера прямой кишки в норме, ампула прямой кишки свободная. Предстательная железа не увеличена, безболезненная, поверхность гладкая. Цвет каловых масс коричневый.

XIII. Предварительный диагноз

На основании жалоб на: наличие варикознорасширенных вен левой ноги, причиняющих косметический дефект; на быструю утомляемость; чувство тяжести и распирания в левой ноге, возникающее после ходьбы и длительного стояния; появление умеренных отёков в вечернее время в области левой стопы;

данных анамнеза: заболевание началось около 3 лет назад, когда пациент впервые обнаружил варикозно расширенные вены на левой ноге, причиняющие косметический дефект;

объективных данных: в области левой нижней конечности, в бассейне большой подкожной вены определяется варикознорасширенные вены. Вены умеренно извиты, эластической консистенции, безболезненны при пальпации. В горизонтальном положении напряжение вен уменьшается. Отмечается пастозность левой стопы;

был выставлен предварительный диагноз: варикозное расширение подкожных вен левой ноги, ХВН 1-2ст.

План обследования больного:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, общий билирубин, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза крови)

4. УЗДС

5. Определение группы крови, Rh-фактора

6. RW

7. Флюорография грудной клетки

8. ЭКГ

9. УЗИ органов брюшной полости

XIV. Результаты лабораторных и специальных методов исследования

1. Общий анализ крови

От 30.05.11

Er – 4,93*10¹²/л

Hb – 150 г/л

Tr – 171*10⁹/л

Leu – 6,5*10⁹/л

Neu 74%

Bas 1%

Eos 0

Lim 20%

Mon 6%

СОЭ – 8 мм/ч

Заключение: тромбоцитопения.

2. Группа крови и Rh-фактор от 01.06.11

Заключение: A(II) Rh+

3. Общий анализ мочи от 20.05.11

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачная

Удельный вес 1020

Реакция: слабокислая

Белок: отрицательно

Микроскопия осадка: Лейкоциты 1-2 в поле зрения

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения

Заключение: норма

4. Биохимический анализ крови от 20.05.2011

Общий белок 65 г/л

Общий билирубин 58,2 мкмоль/л

Мочевина 5 ммоль/л

Глюкоза 4,7 ммоль/л

АЛТ 15Ед/л

АСТ 14 Ед/л

Креатинин 67 мкмоль/л

Общий ХС 6,71 ммоль/л

Заключение: билирубинемия.

5. Коагулограмма от 03.06.11

АЧТВ = 44 сек.

Протромбиновый индекс - 90%

МНО - 1.12

Фибриноген - 1.8 г/л

РФМК - отриц.

Заключение: снижено содержание фибриногена.

6. УЗДС от 03.06.11

Заключение: глубокие вены проходимы, варикозное расширение подкожных вен левой ноги.

7. RW от 01.06.11 Заключение: отрицательно.

8. Флюорография органов грудной клетки от 15.02.11

Заключение: сердце и лёгкие в норме.

9. УЗИ органов брюшной полости от 03.06.2011

Печень. Размеры не увеличены. Правая доля: КВР 14,8 см, ПЗР 11,8 см. Левая доля: ПЗР 6,9 см, КВР 9,2 см. Контуры ровные. Капсула не утолщена. Паренхима: эхоструктура однородная, эхогенность нормальная. В 8-ом сегменте определяется гемангиома размером 1,1 см, в 6-ом сегменте – гемангиома размером 1,2 см. Сосудистый рисунок сохранён. Воротная вена 0,9 см. Брюшная аорта (супраренальный отдел) 1,5 см. Печёночные вены первого порядка 0,4 см. Нижняя полая вена 0,4 см.

Желчный пузырь и протоки. Размеры и форма пузыря в пределах нормы. Стенки не утолщены, не уплотнены. Внутрипросветные образования не определяются. Общий желчный проток размером 0,4 см, не расширен, внутрипечёночные желчные протоки не расширены; дополнительные образования не определяются.

Поджелудочная железа. Размеры не увеличены: головка – 2,1 см, тело – 1,7 см, хвост – 1,8. Контур ровный, чёткий. Эхоструктура однородная. Эхогенность в норме. Вирсунгов проток не расширен. Очаговые образования не определяются.

Селезёнка. Размеры не увеличены- 9,6*3,4 см. Структура однородная. Селезёночная вена в воротах размером 07 см, проходима.

Почки и надпочечники. Положение в пределах нормы. Правая почка размером 9,6 см*5,6 см. Толщина паренхимы 1,7 см. Левая почка размером 10 см*5,9 см. Толщина паренхимы 1,7 см. Эхогенность нормальная. Эхоструктура однородная. Собирательная система обеих почек не расширена. Дополнительные образования не визуализируются. Надпочечники не визуализируются.

Заключение: эхографические признаки гемангиомы печени.

10. ЭКГ от 19.05.2011

Заключение: Ритм синусовый, ЧСС – 76 в мин., ЭОС вертикальная.