Оценка нервно – психического развития

Схема оценки нервно-психического развития ребёнка первого года жизни:

- уровень его по ведущим линиям развития (Аз, Ас, Э, До, Др, Пр, Рп, Н), 56 показателям;

- степени задержки;

- параметры поведения;

- группа нервно-психического развития (5 групп).

Схема оценки нервно-психического развития ребёнка на втором году жизни:

- уровень его по ведущим линиям развития (С, Д, И, Ра, Рп, Н), 56 показателям;

- степени задержки;

- параметры поведения;

- группа нервно-психического развития (4 группы).

Схема оценки нервно-психического развития ребёнка на третьем году жизни:

- уровень его по ведущим линиям развития (С, Д, И, Ра, Н), 10 показателям;

- степени задержки;

- параметры поведения;

- группа нервно-психического развития (4 группы).

Оценка нервно-психического состояния и развития школьников 7 – 15 лет

I. Эмоционально - вегетативная сфера

При опросе-беседе отмечать:

настроение - преобладает хорошее, ровное, устойчивое или отмечаются колебания настроения, повышенная плаксивость, раздражительность, тревожность, постоянное снижение настроения (особенно обращать внимание на фон настроения у школьников);

наличие страхов (темноты, одиночества, чудовищ, животных, скелетов, бабы-Яги, болезни, смерти, высоты, огня, воды, открытого пространства и т.д., ночных страхов).

Сомато - вегетативные проявления

Сон и аппетит без отклонений или нарушения сна: затрудненное засыпание, беспокойный сон, ночные кошмары, слоговорение, трудность пробуждения.

Нарушения аппетита: пониженный, повышенный, избирательный, извращенный, тошнота, рвота, связанные с едой.

Нарушение навыков опрятности: энурез (ночной., дневной), энконрез.

Вегето - дизэнцефальные проявления

Наличие головных болей: возникают при соматических заболеваниях, физических нагрузках или утомлении; бывает часто или редко, утром или вечером; боль диффузная, локальная, тупая, острая, приступообразная, чувство тяжести в голове, неопределенные ощущения.

Утомляемость: бывает часто или редко, связана с физическими нагрузками или психическими, снижение работоспособности.

Плохая переносимость жары, транспорта, громких звуков, яркого света, некоторых запахов, наличие головокружений, обмороков, тошноты.

II. Психомоторная сфера и поведение

Поведение: ровное, спокойное, уравновешенное или отмечаются повышенная возбудимость, агрессивность, двигательная расторможенность, заторможенность, моторная неловкость, замкнутость, склонность к лжи, жестокость, недоброжелательное отношение к близким людям, негативизм.

Наличие навязчивых движений (тиков) и действий: моргание, нахмуривание лба, гримасничанье, подергивание плечами, шмыгание носом, приглаживание волос, навязчивый счёт, ритуалы (преимущественно у школьников).

Наличие патологических привычек: кусание ногтей, выдёргивание волос, онанизм, раскачивание головы или туловища (у дошкольников).

Речь: нормальная или наличие расстройств, заикание, косноязычие, дизартрия, мутизм и др.

III. Интеллектуальное развитие

Отмечается успешность усвоения школьных программ, наличие трудностей обучения вследствие плохой сообразительности, памяти, недостаточного внимания, нарушения выработки школьных навыков (чтения, письма, счета преимущественно у школьников 1-4 классов).

Память, внимание, мышление – приводим тесты.

Заключение: отмечать наличие-отсутствие отклонений по каждому из выделенных разделов. В случае наличия отклонений хотя бы в одной из психических сфер необходима консультация детских специалистов: детского педиатра, психоневролога, логопеда, психолога.

АНКЕТА

для выявления особенностей нервно-психического здоровья

и развития детей от четырех до шести лет.

1. Вегетативный статус

Сон - не спит в дневное время; спит беспокойно, чутко, медленно засыпает, с трудом просыпается, разговаривает, ходит во сне, скрипит зубами.

Аппетит - имеет много нелюбимых блюд, продуктов питания, снижен аппетит, отказывается есть в дошкольном учреждении, не умеет хорошо жевать, давится пищей.

Боли - в сердце, в животе, не связанные с определенными заболеваниями.

Повышенная потливость- общая или рук, ног; постоянная или в минуты волнения.

2. Эмоциональный статус

Постоянное пониженное настроение, частые колебания настроения, плаксивость, раздражительность. Резкое покраснение или побледнение, пятна на лице в острые эмоциональные моменты.

Страхи - боится темноты, животных, неизвестности, сказочных героев, начинать новое дело, медицинских осмотров, неправильно выполнить поручение взрослого, раздражителен и т.п.

2. Психомоторная стабильность

Энурез (дневной, ночной), постоянно или в связи с определенной ситуацией.

Энкопрез

Двигательная расторможенность (прыгает на месте без цели, особенно если волнуется, не может долго усидеть на месте, делает много лишних движений). Шумный, возбужденный, медлительный, заторможенный, долго одевается, убирает игрушки, ест.

Особенности личности: неэмоциональны; жесток в обращении с товарищами, животными; некритичный к своим поступкам, не понимает дистанции в общении со взрослыми.

Мышление и речь, моторика, внимание и память, социальные контакты оцениваются по спец. заданиям.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи

и подкожно - жировой слой

Кожа

Осмотр: цвет, чистота, наличие патологических изменений (сыпи, расчесы, ма­церация, рубцы, ангиомы, избыточно развитая венозная сеть и т.д.). При описании сыпи обратить внимание на количество, локализацию, размер, форму, цвет, симметричность элементов, исчезновение при надавливании на кожу и др.

Пальпация: влажность, эластичность, температура, чувствительность кожи, ха­рактер пальпируемых патологических элементов (плотность, болезненность, повыше­ние температуры над ними и др.).

Видимые слизистые оболочки и склеры

Осмотр слизистых оболочек: цвет, чистота, блеск, влажность, гладкость, нали­чие патологических элементов.

Осмотр склер: цвет (белый, голубоватый), наличие инъецированности сосудов.

Придатки кожи

Волосы: мягкие, жесткие, густые, редкие, патологические изменения (выпадение волос, плешивость и др.).

Ногти: цвет, форма, патологические изменения (ломкость, продольная исчерченность, полированные ногти, «часовые стекла» и др.).

Особенности сальных и потовых желез (аспе, запах пота и др.)

Подкожно-жировой слой

Осмотр:

• развитие (умеренное, недостаточное, избыточное);

• распределение (равномерное, неравномерное - со скоплением в определенных местах, по женскому/мужскому тину, патологическое);

• наличие отеков.

Пальпация:

• консистенция (плотность) подкожного жира;

• толщина подкожных жировых складок над бицепсом, трицепсом, под лопаткой, над остью подвздошной кости (дать оценку по перцентильным таблицам толщины складок над трицепсом и/или под лопаткой; дать оценку суммы толщины 4 складок по перцентильным таблицам);

• пальпация отеков;

• тургор мягких тканей на внутренних поверхностях; плеча и бедра (удовлетвори­тельный, высокий, снижен).

Опорно-двигательный аппарат

Общий осмотр опорно-двигательного аппарата (проводится в положении лежа, стоя, в движении):

• телосложение (правильное, наличие деформаций скелета);

• поза (свободная, вынужденная, патологические изменения позы);

• походка (правильная, в соответствии с возрастом, устойчивая, нарушена, щадящая и др.);

• объем движений (полный, ограниченный);

• осанка (правильная, нарушена);

• визуально мышечный тонус (удовлетворительный, снижен).

КОСТНАЯ СИСТЕМА

Голова

Осмотр:

• форма (правильная округлая, индивидуальные особенности, патологические изменения);

• величина (соответствует возрасту, увеличена, уменьшена);

• осмотр лицевого черепа (симметричность глазных щелей, носогубных складок, ушных раковин, состояние переносицы, стигмы дисморфогенеза и др. отклонения);

• осмотр ротовой полости (прикус - правильный, неправильный; количество зубов, смена молочных зубов постоянными, имеются ли кариозные зубы, цвет эмали);

• «зубной возраст», его соответствие паспортному.

Пальпация костей черепа (плотность, болезненность, дефекты). Для детей 1-го года жизни описание швов и родничков черепа, характеристика большого родничка.

Перкуссия костей черепа (болезненность, характер перкуторного звука, его сим­метричность).

Окружность головы ____см (N по возрасту).

Грудная клетка

Осмотр:

• форма (цилиндрическая, плоская, коническая, неопределенная);

• выраженность над- и подключичных ямок (выполнены, запавшие, сглаженные);

• ширина межреберных промежутков (широкие, умеренные, узкие);

• ход реберных дуг;

• величина эпигастрального угла (тупой, прямой, острый);

• положение лопаток (плотно прилегают к грудной клетке, выступают умеренно или отчетливо, «крыловидные» лопатки);

• соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки;

• симметричность костных структур и межреберных промежутков;

• деформации (отсутствуют; если имеются - описать какие), патологические формы грудной клетки.

Пальпация:

• податливость и эластичность грудной клетки;

• целостность костей (ключицы, ребра, лопатки, грудина), болезненность при пальпа­ции и наличие патологических изменений.

Перкуссия:

• болезненность при перкуссии по ключицам, ребрам, грудине.

Окружность грудной клетки _____см (N по возрасту)

Позвоночник

Осмотр (спереди, сбоку, сзади):

• физиологические изгибы позвоночника (выражены умеренно, избыточно);

• плечи, углы лопаток и треугольники талии (симметричны, не симметричны);

• искривления позвоночника (отсутствуют; если имеются, то уточнить в каком отделе и в какую сторону).

Пальпация:

• линия, проведенная по остистым отросткам позвонков (прямая, искривленная);

• болезненность (отсутствует, имеется).

Движения (в полном объеме, ограничены, болезненны, безболезненны).

Конечности

Осмотр:

• верхние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации (отсутствуют, имеются); положение (вынужденное, свободное);

• нижние конечности одинаковы по длине, симметричны; деформации (отсутствуют, имеются); положение (вынужденное, свободное);

• соотношение плеч, предплечий, кистей; бедер, голеней, стоп (пропорциональны, непропорциональны);

• свод стопы (выражен, не выражен - плоскостопие).

Пальпация:

• целостность костей конечностей, болезненность при пальпации, наличие патологических симптомов («браслетки», «нити жемчуга» и др.).

Измерение (при необходимости) окружностей конечностей на симметричных участках.

Суставы конечностей

Осмотр симметричных суставов:

• форма (правильная, имеется деформация, дефигурация);

• величина (одинаковая, разная; объем увеличен, не изменен и др.);

• .кожа над суставами (не изменена, изменена - описать изменения);

• отечность мягких тканей, сглаженность контуров (отсутствует, имеется).

Пальпация: определение болезненности, отечности, местного повышения темпе­ратуры, состояния кожи над суставами и др. путем сравнения симметричных суставов. Измерение (при необходимости} окружностей симметричных суставов, Движения активные и пассивные в суставах в полном объеме (ограничены), безболезненны (болезненны).

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА

Осмотр:

• развитие мышц умеренное (слабое, избыточное), соответствует (не соответствует) возрасту и полу;

• мышечный рельеф выражен (хорошо, умеренно, слабо, недостаточно);

• развитие мышц одинаково на симметричных участках тела (отмечается асимметрия);

• визуально мышечный тонус достаточный (снижен). Оценка дается с учетом осанки, позы (стоя, сидя, лежа), состояния конечностей, живота, лопаток и др.

Пальпация:

• мышцы упругие (дряблые, вялые, напряженные, плотные), одинаково развиты на симметричных участках тела (отмечается асимметрия);

• напряжение и расслабление мышц (тонус мышц) при пассивных движениях в конечностях соответствует (не соответствует) возрасту и полу;

• мышечная сила одинаковая (разная) на симметричных конечностях, соответствует (не соответствует) возрасту и полу.

Измерение (при необходимости) окружностей конечностей на симметричных уча­стках для подтверждения асимметрии мышц.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Общий осмотр. При описании обратить внимание на:

• вынужденное положение;

• наличие локального или диффузного цианоза (постоянный, после физической нагруз­ки, непостоянный, уменьшается после дачи кислорода и т.д.);

• утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом

«барабанных палочек»), деформация ногтевых пластинок (симптом «часовых стекол»);

• наличие кашля, его характер (сухой, влажный, приступообразный, редкий, частый и др.);

• наличие мокроты, ее характер (вязкая, густая, слизистая, гнойная и др.), количество;

• характер дыхания (спокойное, безшумное, шумное, «пилящее», стонущее, стридорозное, наличие дистанционных хрипов и др.).

Осмотр органов дыхания проводится последовательно сверху вниз:

• дыхание через нос (свободное, затрудненное);

• состояние носовых ходов, характер отделяемого из носа (слизистое, гнойное, геморрагическое и др.), его количество; состояние кожи вокруг крыльев носа (высыпания, мацерация, сухость);

• голос ребенка (тихий, громкий, звонкий, осиплый, афоничный и др.);

• осмотр зева, задней стенки глотки и миндалин (цвет и чистота слизистых оболочек, величина миндалин, состояние лакун и др.);

• форма грудной клетки (цилиндрическая, плоская, коническая и др.), указать патологические изменения;

• симметричность обеих половин грудной клетки и симметричность участия их в акте дыхания.

Характеристика дыхания:

• тип дыхания;

• число дыханий за 1 минуту (N по возрасту);

• ритм (регулярный, нерегулярный, стабильный, меняющийся, наличие апноэ);

• глубина (определяется по экскурсиям грудной клетки - поверхностное, умеренной глубины, глубокое);

• соотношение вдоха и выдоха (правильное, измененное);

• соотношение частоты пульса и дыхания;

• участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий (отсутству­ет, имеется);

• наличие или отсутствие одышки, ее вид (инспираторная, экспираторная, смешанная).

• болезненность, локализация болезненных участков;

• голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки (одинаковое, ослабленное, усиленное);

• симметричность кожно-подкожных складок на грудной клетке.

Измерение окружностей грудной клетки:

• при спокойном дыхании _____ см;

• на высоте глубокого вдоха _____ см;

• на высоте максимального выдоха ____ см;

• дыхательная экскурсия грудной клетки (по разнице предыдущих показателей) _____ см.

Перкуссия лёгких

Сравнительная перкуссия на симметричных участках грудной клетки (звук яс­ный легочный, притуплённый, коробочный, тимпанический и др.) с точным указанием границ измененного звука по межреберьям и топографическим линиям.

Топографическая перкуссия (определение границ легких)

Верхние границы

	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди
Высота стояния верхушек сзади

Нижние границы

Топографические линии	справа	слева
Срединно-ключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная

Подвижность нижнего края легких

	справа	слева
По задней подмышечной линии

Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастным нормам, имеются откло­нения).

Перкуссия внутригрудных лимфоузлов заднего средостения (описана в разделе «Органы кроветворения»).

Аускультация лёгких

Основные дыхательные шумы на симметричных участках грудной клетки.

Указать:

• тип дыхания (везикулярное, пуэрильное, бронхиальное и др.);

• звучность (дыхание умеренной звучности, ослабленное, усиленное);

• места выслушивания того или иного типа дыхания;

• графически изобразить тип дыхания.

При наличии патологически измененного основного дыхательного шума указать:

• патологический тип дыхания (жесткое, бронхиальное, отсутствие дыхания и др.);

• точную локализацию по топографическим линиям и межреберьям;

• графически изобразить тип дыхания.

При наличии хрипов указать:

• их характер (сухие - высокие, низкие, музыкальные и др.; влажные - мелко-, средне- и крупно пузырчатые, звучные, незвучные и др.);

• постоянство, изменение после откашливания;

• отношение к фазам дыхания (на вдохе, на выдохе и т.д.);

• локализацию, распространенность, симметричность.

Указать, если имеются другие добавочные дыхательные шумы (крепитация, шум трения плевры и др,).

Определение бронхофонии на симметричных участках грудной клетки (одинакова с обеих сторон, ослаблена, усилена с одной стороны и др.).

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр общий. При описании обратить внимание на:

• вынужденное положение;

• отставание в физическом развитии;

• диспропорциональность в развитии верхней и нижней частей тела;

• наличие отёков, их локализация, характеристика (на ногах, на пояснице, анасарка, на цианотичном фоне, холодные на ощупь);

• наличие цианоза (отсутствует, если имеется - его характер: акроцианоз, диффузный, постоянный, непостоянный, усиление после физической нагрузки; оттенок цианоза: фиолетовый, багровый, серый и т.д.);

• наличие одышки, ее вид;

• форма ногтевых фаланг и ногтей («барабанные палочка», «часовые стекла»).

Осмотр области сердца:

• наличие деформации грудной клетки («сердечный горб»);

• наличие пульсаций (верхушечный толчок, сердечный толчок, патологические пульсации в области сердца и других областях).

Осмотр области сосудов:

• пульсация сонных артерий;

• пульсация и набухание шейных вен;

• патологические пульсации (отсутствуют, имеются - указать где);

• развитие венозной сети в различных областях (нормальное, избыточное, расширение вен на коже головы, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей);

• наличие симптомов нарушения периферического кровообращения (микроциркуляция) - бледность кожи с «мраморным» рисунком, акроцианоз.

Пальпация области сердца и магистральных сосудов:

• верхушечный толчок:

- локализация (указать межреберье и отношение к левой срединноключичной линии);

- сила (умеренной силы, ослабленный, усиленный);

- распространённость и площадь (ограниченный, разлитой);

- высота (невысокий, приподнимающий и др.);

• наличие сердечного толчка (отсутствует, если имеется, указать локализацию, площадь и силу);

• наличие эпигастральной пульсации;

• наличие пульсации не основании сердца (II межреберье слева и справа от грудины);

• наличие дрожания («кошачье мурлыканье»), его локализация, выраженность, связь с сердечными фазами (систолическое, диастолическое).

Пальпация периферических артерий и вен:

• определение пульса на височных, сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях тыла стопы (описать наличие пульсаций, их силу, симметрич­ность; сравнить силу пульсации на лучевых или плечевых и бедренных артериях);

• характеристика пульса на лучевых артериях:

• ритм (правильный, аритмия);

• частота за 1 минуту (N по возрасту);

• наполнение;

• напряжение;

• синхронность, наличие дефицита пульса;

• наличие капиллярного пульса (отсутствует, имеется);

• наличие изменений при пальпации вен (уплотнения, болезненность, варикозное рас­ширение периферических вен, набухание, пульсация яремных вен и др.).

Измерение артериального давления (АД) методом Короткова на плечевых и бед­ренных артериях, сравнение и оценка показателей. Оценка АД на плечевых артериях по перцентильным таблицам с учетом возраста и пола, а также по расчетным формулам.

Перкуссия сердца (определение границ сердца)

Границы относительной тупости сердца

	N по возрасту
Правая
Левая
верхняя

Ширина сосудистого пучка ______ см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая _____________________________

Левая ______________________________

Верхняя ____________________________

Оценка перкуторных границ (соответствуют возрастной норме, имеются отклонения).

Аускультация сердца и сосудов

• Число сердечных сокращений за 1 мин. (N по возрасту).

• Характеристика тонов сердца:

• звучность (громкие, приглушенные, глухие, усиленные);

• ритм (правильный, неправильный - с указанием формы аритмии: дыхательная, экстрасистолия и др.);

• характеристика тонов по 5 точкам аускультации (описать громкость каждого из тонов, усиление, ослабление, какой тон преобладает, наличие расщепления или раздвоения). В 1-ой и 4-ой точках дается характеристика I тона, во 2-ой и 3-ей - характеристика II тона;

• наличие дополнительных тонов (III, IV), систолического щелчка и др.

• Наличие шумов по точкам аускультации и в дополнительных точках и их характери­стика:

• место наилучшего выслушивания,

• продолжительность,

• связь с систолой или диастолой,

• тембр,

• громкость,

• проведение,

• динамика (убывающий, нарастающий, меняющийся, зависимость от перемены положения, физической нагрузки, задержки дыхания на вдохе и выдохе и др.),

• предположение о функциональном или органическом характере шума.

• Аускультация артерий (осуществляется в точках видимой пульсации или в местах пальпации артериального пульса) - определяется наличие тонов, шумов.

• Аускультация яремных вен (шум «волчка»).

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Общий осмотр. При описании обратить внимание на:

• вынужденное положение;

• отставание в физическом развитии;

• пониженное питание;

• окраску кожи (бледность, серый оттенок, «синева» под глазами и др.) и наличие пато­логических элементов;

• наличие симптомов обезвоживания;

• наличие отёков;

• наличие внешних признаков асцита;

• при заболеваниях печени и желчевыводящих путей – желтуха, геморрагии, печёночные знаки и др.

Аппетит (сохранен, снижен, избыточный).

Осмотр ротовой полости (у детей до 8-10 лет проводится в конце исследования, но описывается в начале):

• слизистые оболочки полости рта (губы, углы рта, внутренняя поверхность губ, щек; твердое и мягкое небо, десны, подъязычное пространство) - описываются цвет, чистота, влажность, блеск, гладкость слизистых и патологические изменения (налеты, афты, изъязвления, кровоизлияния и др.);

• язык - окраска, влажность, наличие налета, состояние сосочкового слоя, патологические изменения (трещины, изъязвления и др.);

• состояние зубов: количество, наличие кариеса и других дефектов, санация зубов;

• запах изо рта (отсутствует, имеется).

Осмотр живота (проводится в положении лежа и стоя):

• величина (живот обычной величины, увеличен в объеме, запавший);

• форма (правильная; если измененная, то описать каким образом);

• симметричность (отделы живота симметричны, имеются отдельные выпячивания или втяжения);

• участие брюшной стенки в акте дыхания;

• наличие патологических изменений: видимая перистальтика желудка и кишечника, избыточное развитие венозной сети, отечность, пастозность передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжевые выпячивания, послеоперационные рубцы и др.

Перкуссия живота:

• определение чувствительности (болезненности) в разных отделах живота;

• определение симптома Менбеля (болезненность в области проекции желудка);

• • определение характера перкуторного звука (кишечный тимпанит, укорочение, асимметрия и др.);

• • определение признаков асцита методами перкуссии и флюктации (выявлены, отсутствуют).

Пальпация живота

Поверхностная ориентировочная пальпация:

• напряжение мышц передней брюшной стенки - не выявлено, определяется (указать - общее или локальное);

• болезненность (локальная или общая) передней брюшной стенки (не выявлена, если определяется - уточнить локализацию и связать с областями проекции органов брюшной полости;

• наличие зон кожной гиперестезии на передней брюшной стенке и за ее пределами и болевых точек (не выявлены, если определяются - уточнить локализацию);

• расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочного кольца, пахово-мошоночные;

• наличие поверхностно расположенных опухолей и увеличенных органов (печени, селезенки и др.).

Определение перитонеальных симптомов (с-м Щеткина-Блюмберга) и др.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско

• Пальпация отделов толстой кишки: сигмовидной, слепой, восходящей, нисходящей и поперечно-ободочной. Если пальпируются, то описывается их характеристика: название отдела, форма, диаметр, консистенция, подвижность, болезненность, наличие урчания, характер поверхности.

Перед пальпацией поперечно-ободочной кишки предварительно определяют нижнюю границу желудка с помощью методов перкуссии, аускультоперкуссии или аускультоаффрикции или метода выявления шума плеска (перкуторная пальпация).

• Пальпация эпигастральной области (болезненна, безболезненна).

• Пальпация пилородуоденальной области (болезненная, безболезненная; указать - пальпируется ли привратник, луковица двенадцатиперстной кишки).

Аускультация живота:

• описание шума перистальтики кишечника (шум перистальтики не изменен, усилен, ослаблен, не выслушивается).

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр области правого подреберья (изменений не выявлено, наличие ограни­ченного выпячивания).

Перкуссия границ абсолютной тупости печени по В.П. Образцову

Топографические линии	Границы печени
	верхние			нижние
Правая парастернальная
Правая срединно-ключичная
Правая передняя подмышечная
Передняя срединная -
По левой реберной дуге -

Перкуссия границ абсолютной тупости и определение размеров печени по М.Г. Курлову (определяются у детей старше 5 лет)

Топографические линии	Границы печени		Размеры печени, см печени, см	N по возрасту
	верхние	нижние
Правая срединно-ключичная			I
Передняя срединная			II
По левой реберной дуге			III

Пальпация живота в области проекции печени:

• наличие болезненности в правом подреберье, эпигастральной области, точке желчного пузыря и зоне Шоффара;

• желчный пузырь (не пальпируется, пальпируется);

• наличие симптомов поражения печени и желчного пузыря (симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси, Боаса и др.).

Глубокая пальпация печени по методу Н.Д. Стражеско (скользящая) и по методу В.П. Образцова. Описывается положение нижних границ печени по правой срединно-ключичной, передней подмышечной, парастернальной и срединной линиям (дается рас­стояние в см от края реберной дуги и мечевидного отростка).

Характеристика нижнего края: форма (острый, тупой, закругленный); консистен­ция (мягкий, умеренной плотности, очень плотный); контуры (гладкие, ровные, бугри­стость и др.); болезненность, наличие вырезок и др.

Оценка полученных данных по пальпации и перкуссии печени — границы печени соответствуют (не соответствуют) возрасту.

Поджелудочная железа

Наличие болезненности в болевых точках и зонах болевой чувствительности: головка - правое подреберье и зона Шоффара; тело - эпигастральная область; хвост - левое подреберье и точка Мейо-Робсона.

Стул: регулярность, число испражнений за сутки, консистенция, форма, наличие патологических примесей, непереваренных остатков пищи, глистов и др.

Осмотр ануса: патологических изменений не выявлено, если выявлены – описать какие.

ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ

Осмотр. В описания следует обратить внимание на:

• цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, желтушность, серый оттенок и др.);

• состояние полости рта и зева;

• наличие геморрагической сыпи, ее характер;

• увеличение периферических лимфоузлов;

• увеличение и асимметрию живота, особенно области правого и левого подреберья;

• нарушение функций опорно-двигательного аппарата, изменения суставов.

Пальпация периферических лимфоузлов, печени и селезёнки

Пальпация периферических лимфоузлов: описать, какие группы лимфоузлов пальпируются, количество их в группе (до 3 - единичные, больше 3 - множественные) и другие характеристики.

Группы лимфоузлов	Кол-во в группе	Размер	Конси­стенция	Подвиж­ность	Болезнен­ность
Затылочные
Околоушные
Задние шейные
Передние шейные
Подчелюстные
Подбородочные
Надключичные
Подключичные
Подмышечные
Торакальные
Кубитальные
Паховые

Оценка полученных данных по пальпации лимфоузлов.

Исследование печени - описано в разделе «Органы пищеварения».

Пальпация селезенки: селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется (пальпируется). Если пальпируется, то описывается характеристика ее нижнего края: форма (острый, закругленный); консистенция (мягкий, умеренной плот­ности, плотный и др.); контуры (гладкие, ровные, бугристые и др.); болезненность.

Перкуссия селезёнки и внутригрудных лимфоузлов

Перкуссия селезенки по B.П Образцову

Параметры	Топографические границы	Размер, см
Поперечник (по среднеподмышечной линии)
Длинник (по X или IX ребру)

Оценка пальпаторных и перкуторных размеров селезенки.

Перкуссия внутригрудных лимфоузлов

• наличие увеличения лимфоузлов переднего средостения (положительные симптомы чаши Философова и симптом Филатова);

• наличие увеличения лимфоузлов заднего средостения; положительные симптомы Кораньи (бифуркационные л/узлы), Аркавина (бронхопульмональные л/узлы), паравертебральное укорочение перкуторного звука (паратрахеальные л/узлы).

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Осмотр общий и локальный. В описании следует обратить внимание на;

• цвет кожных покровов (бледность, серый оттенок и др.);

• наличие отеков (одутловатость лица, пастозность и отечность век, общий отечный синдром-анасарка);

• поясничную область (наличие гиперемии, припухлости);

• увеличение объема живота;

• надлобковую область половых органов (сформированы правильно, неправильно, вы­явление воспалительных изменений).

Пальпация:

• наличие отеков в области лица, поясницы, крестца, нижних конечностей, их характе­ристика; I

• почки в положении лежа и стоя не пальпируются (пальпируются); если пальпируются, то описывается их форма, величина, консистенция, подвижность, болезненность, характер поверхности;

• мочевой пузырь не пальпируется (пальпируется), область проекции безболезненна (болезненна); если пальпируется, то определяют, на сколько см выступает над уровнем симфиза,

• наличие болезненности в болевых точках (верхней и средней мочеточниковых, рёберно-позвоночной и реберно-поясничной).

Перкуссия:

• перкуссия поясничной области - симптом Пастернацкого отрицательный (если положительный, то указать с какой стороны или с 2-х сторон).

• перкуссия мочевого пузыря (проводится после его опорожнения) - перкуторный звук тимпанический (притуплённый, тупой); при увеличении мочевого пузыря определяется уровень расположения его дна.

• перкуторные признаки асцита (отсутствуют, имеются).

Мочевыделение и характеристика мочи

Диурез (количество мочи за сутки), его оценка (соответствует возрасту, снижен, увеличен). Увеличение ночного мочевыделения (никтурия).

Характеристика мочеиспусканий (свободные, затрудненные; нормальной часто­ты, учащенные, редкие; безболезненные, болезненные; недержание и неудержание мо­чи, энурез и др.).

Моча - описывается цвет, прозрачность, наличие примесей, осадка, запах.

Заключение по результатам объективного исследования

Следует указать, со стороны каких органов и систем выявлены отклонения от воз­растной нормы и, по возможности, выделить основные клинические синдромы пора­жения.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приводятся результаты лабораторных методов исследования (анализов крови, мочи, биохимического анализа крови, анализ кала и др.) при поступлении ребенка в стационар и в ди­намике (указать дату исследования). Для сравнения рядом приводятся возрастные нор­мативы. Следует дать оценку каждому показателю, затем сделать заключение по каж­дому анализу с выделением лабораторных симптомов и синдромов поражения, а также предположить возможные причины отклонений.

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приводятся протоколы (описание) результатов инструментальных методов иссле­дования с заключением специалиста (R-граммы, УЗИ, ЭГДС, ЭКГ, ФКХ, ФВД и др.). Указать дату исследования. Сделать заключение по результатам исследований, указать имеется ли связь выявленных изменений с выделенными ведущими клиническими син­дромами.

ОБЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заключение составляется на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, кли­нического, лабораторного и инструментального обследования пациента с подробным обоснованием своих выводов. Прежде всего следует указать, со стороны каких органов и систем выявлены отклонения от возрастной нормы.

Далее следует сделать вывод об основной системе поражения и сопутствующих поражениях других систем. Затем выделяют основные клинические, лабораторные и инструментальные синдромы поражения. Для органов дыхания, пищеварения, мочевыделительной системы по возможности следует подчеркнуть уровень поражения.

На основании анамнеза жизни необходимо выделить факторы, способствовавшие развитию настоящего заболевания или отягощающие его течение, отягощенность се­мейного (наследственный характер или семейная предрасположенность) и социально-бытового анамнеза.

Даётся оценка группы здоровья.

Литература

Основная

1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней: учебник. – СПб.: Фолиант, 2001.

Дополнительная

1. Питание здорового ребёнка: учебно-методическое пособие/ БГМУ; Сост.: Н.А.Ивлева, А.Е.Казан, Р.М. Файзуллина. – Уфа: БГМУ, 2001.

2. Оценка физического развития детей и подростков, санитарно-гигиенических условий и учебно-воспитательной работы в детских организованных коллективах: методические указания к практическим занятиям по разделу «Гигиена детей и подростков» для студентов педиатрических факультетов. Ч. 1/3. З.Ф.Сабирова, Т.А.Байбурина, Т.Р.Зулькарнаев и др. – Уфа: БГМУ, 2002.

3. Изучение и оценка физического развития у детей: учебно-методическое пособие для студентов педиатрического факультета. Сост.: Р.А.Ахметова, Т.Б.Хайретдинова и др. – Уфа: Изд-во БГМУ, 2005.

4. Методика исследования здорового и больного ребёнка: учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103-Педиатрия / Башк. гос. мед. ун-т; Т.Б.Хайретдинова и др. – Уфа: изд-во БГМУ, 2007.

5. Ежова Н.В. Вскармливание детей раннего возраста: учебное пособие. – Минск: Книжный дом, 2003.

6. Чичко М.В. и др. Практические навыки педиатра: производственное практическое издание. – Минск: Книжный дом, 2005.

7. Капитан Т.В.. Пропедевтика детских болезней с уходом за детьми: учебник. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.

Приложение 1

СХЕМА СОСТАВЛЕНИЯ РОДОСЛОВНОЙ

(ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОЕ ДЕРЕВО)

Для наглядности родословную изображают графически.

Символы, используемые при составлении родословных:

- лицо мужского пола - лицо женского пола

- пробанд – это больной или носитель изучаемого

признака

пробанд

Дети одной родительской пары называются сибсами (братья-сёстры).

- здоровые лица - больные лица

- умершие

Брак

Родители и их дети (сибсы)

Выкидыши аборт мёртворождение

Поколения обозначают римскими цифрами сверху вниз. Цифры ставят слева от родословной. Арабскими цифрами нумеруют потомство одного поколения (весь ряд) слева направо последовательно. Братья и сёстры располагаются в порядке рождения.

Таким образом, каждый член родословной имеет свой шифр, например, II-2. I–3.

Все родственники должны располагаться строго по поколениям в один ряд. Расположение символов между рядами недопустимо. При употреблении заштрихованных символов (больные лица) к родословной обязательно прилагается описание обозначений, например, II-2 – гипертоническая болезнь, I-3 - гастродуоденит и т.д.

I

1 2 3 4

II

1 2

III

1 2

Пример родословной

I 1 - рак желудка

I 4 - хронический гастродуоденит

II 1 – язвенная болезнь 12-пёрстной кишки

III 2 – пробанд – хронический гастродуоденит

Приложение 2

Зоны кожной гиперестезии Захарьина - Геда

Верхний левый квадрант

Зона Шоффара

(головки поджелу-

дочной железы)

Холедоходуоденальная

Верхний ,

правый

квадрант

зона

эпигастральн. зона

Болевая зона тела и

хвоста поджелудочной

железы

Панкреатическая зона

Сигмальная зона

(левый нижний

квадрант)

Сигмальная зона

(левый нижний

квадрант)

Сигмальная

зона (левый

нижний квадр.)

Аппендику-

лярная зона

(правый

нижний

квадрант)

Приложение 3

Области живота

1. Надчревная область

2. Подреберье

3. Пупочная область

4. Фланки Эпигастральная область

5 . Надлобковая область

6 . Подвздошная область

Мезогастральная область

Гипогастральная область

Приложение 4

СХЕМА РАСЧЁТА ПИТАНИЯ

Продукт питания	Количество (мл, г) в день	Белки	Жиры	Углеводы	Калорийность (ккал)
Итого:
Получает на 1 кг массы:
Физиологическая норма на 1 кг массы
Дефицит на 1 кг массы:
Общий дефицит:
Заключение

КОРРЕКЦИЯ ПИТАНИЯ:

Приложение 5

СХЕМА РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКО­ЛЬНОГО

ВОЗРАСТА ПО ГРУППАМ ЗДОРОВЬЯ

Группа			Признаки здоровья		Показания для отнесения к группе согласно признакам здоровья
1			2		3
Здоровые дети	Группа I Без от- клонения		Хроническая патология Функциональное состояние основных систем и органов Резистентность и реактивность организма Физическое и нервно-психическое развитие		Отсутствует Без отклонений Заболеваемость за период, предшествующий наблюдению - редкие и легко протекающие острые заболевания или их отсутствие. Нормальное, соответствует возрасту.
	Группа II С функ- циональ- ными от- клонениями («группа риска»)		Хроническая патология Функциональное состояние основных систем и органов Резистентность и реактивность организма Физическое и нервно-психическое раз- витие		Отсутствует Наличие функциональных отклонений для детей первого года жизни - отягощенный, акушерский (токсикоз, др. патология беременности, осложнённое течение родов) и семейный анамнез, многоплодная беременность, недоношенность без резких признаков незрелости, неблагополучное течение раннего неонатального периода, кариес зубов- субкомпенсированная форма, аномалии прикуса. Заболеваемость - продолжительные острые заболевания с последующим затяжным реконвалесцентным периодом - вялость, повышенная возбудимость, нарушения сна и аппетита, субфебрилитет и т.д. Нормальное физическое развитие, дефицит или избыток массы тела I степени. Нормальное или нерезко выраженное отставание нервно-психического развития.
Дети больные с хрони­ческими заболе­ваниями и врож­дённы­ми по­роками развития	Группа III Состояние компен­сации	Хроническая патология Функциональное состояние основных систем и органов Резистентность и реактивность организма Физическое и нервно-психическое раз- витие		Наличие хронической патологии, врожденных дефектов развития органов и систем. Наличие функциональных отклонений патоло­гически изменённой системы, органа без клини­ческих проявлений функциональных отклонений других систем и органов. Кариес зубов - декомпенсированная форма. Заболеваемость - редкие, не тяжёлые по харак­теру течения обострения основного хроническо­го заболевания без выраженного нарушения об­щего состояния и самочувствия. Редкие интеркуррентные заболевания. Нормальное физическое развитие, дефицит или избыток массы тела I или II степени, низкий рост. Нервно-психическое развитие нормальное или отстаёт.
	Группа IV Состояние субкомпен­сации	Хроническая патология Функциональное состояние основных систем и органов Резистентность и реактивность организма Физическое и нервно-психическое раз- витие		Наличие хронической патологии, врождённых дефектов развития органов и систем. Наличие функциональных отклонений патоло­гически изменённой системы, органа и других органов и систем. Заболеваемость - частые обострения основного хронического заболевания, редкие или частые острые заболевания с нарушением общего со­стояния и самочувствия после обострения или с затяжным реконвалесцентным периодом после интеркуррентного заболевания. Нормальное физическое развитие, дефицит или избыток массы тела I или II степени, низкий рост. Нервно-психическое развитие нормальное или отстаёт.
Дети больные с хрониче­скими за­болева­ниями и врождён­ными по­роками развития	Группа V Состояние декомпенсации	Хроническая патология Функциональное состояние основных систем и органов Резистентность и реактивность организма Физическое и нервно-психическое раз- витие		Наличие тяжёлой хронической патологии или тяжёлого врождённого порока, предрешающего инвалидность ребёнка. Выраженные функциональные отклонения па­тологически изменённой системы, органа и дру­гих органов и систем. Заболеваемость - частые и тяжёлые обострения основного хронического заболевания, частые острые заболевания. Нормальное физическое развитие, дефицит или избыток массы тела I или II степени, низкий рост. Нервно-психическое развитие нормальное или отстаёт.

Приложение 6

Примерная схема сроков введения блюд прикорма при естественном вскармливании детей

Наименование продуктов, блюд	Возраст (мес)							Примечание
	4	5	6	7	8	9	9-12
Фруктовые соки, мл	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100		с 3 мес.
Фруктовое пюре, мл	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100		с 3,5 мес.
Творог, г			10-30	40	40	40	50		с 5 мес.
Желток, шт				0,25	0,50	0,50	0,50		с 6 мес.
Овощное пюре, г		10-100	150	150	170	180	200		с 4,5-5,5 мес.
Молочная каша, г			50-100	150	150	180	200		с 5,5-6,5 мес.
Мясное пюре, г					5-30	50	60-70		с 7 мес.
Кефир и другие кисломолочные продукты или цельное молоко, мл					200	200	400-600		с 7,5-8 мес.
Хлеб (пшеничный, высшего сорта), г					5	5	10		с 7 мес.
Сухари, печенье, г				3-5	5	5	10-15		с 6 мес.
Растительное масло (подс., кукурузное), мл		1-3	3	3	5	5	6		с 4,5-5 мес.
Сливочное масло			1-4	4	4	5	6		с 5 мес.

Приложение 7

Примерная схема искусственного вскармливания детей

первого года жизни

(Н.Я.Конь и соавторы, 1997)

Наименование продуктов	Возраст, месяцы
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10-12
Адаптированная молочная смесь, мл	700-800	800-900	800-900	800-900	700	400	400	300-350	200	200
Фруктовые соки, мл	По показаниям			5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Фруктовое пюре, г	По показаниям			5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Творог, г						40	40	40	40	50
Каша, г					10-150	150	150	170	180	200
Мясное пюре, г							5-30	50	50	60-70
Кефир и др. кисломолочные продукты, мл							200	200	400	400
Хлеб пшеничный в/с, г							5	5	5	10
Сухари, печенье, г						3-5	5	5	10	15
Растительное масло, г					3	3	3	5	5	6
Сливочное масло, г						4	4	5	5	6

Приложение 8

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Методы, применяемые в работе врача, для установления диагноза:

1) клинические и клинико-лабораторные (ОАК, б/х, Jg);

2) клинико-генетические (кровь на ДНК);

3) ультразвуковые (УЗИ) - исследование разнообразных органов;

4) электрофизиологические - ЭКГ, фонокардиография, электроэнцефалография;

5) рентгенологические - при любых патологических состояниях; при необходимости – ангиография, лимфография; контрастные методы применяются в нефрологии, гастроэнтерологии, кардиологии; радиоизотопные методы (сканирование) дополняют рентгенологические;

6) эндоскопические – чаще при патологии ЖКТ, в бронхологии, получение (взятие) биопсийного материала.

Использование современной лабораторной и аппаратной техники помогают в изучении сущности патологических явлений.

Указанные методы исследования дают максимальную информацию о симптомах, синдромах болезни, позволяют оценить те или иные сдвиги (гематологические, иммунологические, ферментологические и т.п.), которые характеризуют суть процесса.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы используются методы исследования:

- электрокардиография;

- фонокардиография – выявление дополнительных шумов и оценка тонов сердца;

- рентгенография – определение размеров и формы сердца;

- вектокардиография – регистрация электрического поля сердца на экране электронно-лучевой трубки;

- эхокардиография – ультразвуковое исследование сердца (размер полостей сердца, толщина стенок и перегородок, размер аорты лёгочной артерии, форма клапанов, движение створок клапанов, провисание их и т.д.);

- сфигмография, реокардиография;

- функциональные пробы сердечно-сосудистой системы (проба Шалковой, ортостатическая проба и др.).

При заболеваниях дыхательной системы используются методы исследования:

1) инструментальные и функциональные методы:

а) риноскопия (осмотр носа);

б) ларингоскопия (осмотр глотки, гортани);

в) бронхоскопия или трахеобронхоскопия (возможна биопсия при необходимости) для удаления инородного тела, санации бронхов, ведения лекарственного вещества (лаваж), выявления аномалий развития, склеротических изменений слизистых и т.д.;

2) исследование внешнего дыхания:

а) спирография – исследование внешнего дыхания, графическая регистрация лёгочных объёмов и лёгочной вентиляции;

б) пневмотахометрия – выявление данных о состоянии бронхиальной проходимости;

3) рентгенологические методы исследования:

а) R- графия лёгких – определение прозрачности, наличия жидкости, состояния корней, определение очаговых теней;

б) бронхография – определение патологических изменений в виде расширения бронхов (бронхоэктазы), опухолей, каверн;

в) томография – послойная рентгенография;

г) флюорография – рентгенологическое исследование с фотографированием на плёнке;

4) пульмоангиография – выявление аномалии развития сосудов лёгких.

I. При подозрении на ВПС

План обследования

1. Клинический анализ крови - может выявить полиглобулию.

2. Клинический анализ мочи.

3. Копрологическое исследование.

4. Биохимические исследования крови - общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, С-реактивный белок - для. исключения воспали- тельного процесса в сердечной мышце.

5. Инструментально-графические методы исследования: ЭКГ (может выявить гипертрофию желудочков, отклонение электрической оси сердца, частичную или полную блокаду пучка Гиса, удлинение атриовентрикулярной проводимости); ФКГ - может выявить систолический и диастолический шумы, раздвоение I и II тона; по специальным показаниям - баллисто-кардиография; сфигмография; тахоосциллография, реография, поликардиография.

6. Рентгенологическое обследование: рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки с контрастированием пищевода - может выявить расширение тени сердца в поперечнике за счет правых и левых отделов и легочной артерии; увеличение предсердий; смещение кверху правого кардиовазального угла; увеличение амплитуды пульсации легочной артерии; признаки повышенного кровенаполнения легких.

По специальным показаниям - ангиокардиография; аортография. рентгенокимография, катетеризация сердца, эндомиокардиальная биопсия.

7. Консультация специалистов - стоматолога, кардиолога.

II. При кардитах различной этиологии

План обследования

1. Клинический анализ крови - может выявить сдвиги, отражающие активность воспалительного процесса при кардитах (ускорение СОЭ, нейтрофи- лёз, нередко выраженная эозинофилия).

2. Клинический анализ мочи.

3. Копрологическое исследование.

4. Биохимическое исследование крови - общий белок, белковые фракции, ДАП, серомукоид, фибриноген, С-реактивный белок (отражает активность воспалительного процесса).

5. Инструментально-графические методы исследования: ЭКГ - может вы- явить синусовую аритмию, снижение зyбцов Т и Р, удлинение интервала PQ; увеличение систолического показателя, гипоксические и метаболические изменения миокарда; ФКГ - может выявить снижение амплитуды I тона на верхушке сердца, увеличение длительности, раздробленность, расщепление и раздвоение этого тона; постоянно регистрируется систолический шум, который может быть высокоамплитудным, но обычно не сливается с тоном.

6. Рентгенологическое обследование: рентгенография и рентгеноскопия грудной клетки.

7. Определение титра антистрептолизина-0: антистрептогиалуронидазы возможно нарастание титров при ревматизме.

По специальным показаниям определяется феномен спонтанной бласттрансформации лимфоцитов, титр антикардиальных антител.

8. По показаниям – дуоденальное зондирование (может выявить очаг инфекции).

9. Консультации специалистов: отоларинголога (выявление хронического тонзиллита); стоматолога, окулиста, невропатолога, хирурга-кардиолога.

3. Параклинические методы и последовательность их

проведения при заболеваниях органов дыхания у детей

При подозрении на пневмонию

План обследования

1. Клинический анализ крови – может выявить анемию, ускоренную СОЭ, лейкоцитоз или лейкопению, изменения лейкоцитарной формулы (нейтрофильный сдвиг влево и другие изменения).

2. Общий анализ мочи.

3. Исследование кала на копрологию, дисбактериоз (при неоднократном лечении антибиотиками).

4. Биохимические исследования крови. Анализ крови на содержание общего белка и протеинограммы – может выявить гипо- и диспротеинемию, гаммаглобулинемию; другие исследования по показаниям.

5. Рентгенологические исследования: рентгеноскопия грудной клетки (детям старше 3 лет); рентгенография грудной клетки (детям младше 3 лет). Бронхография, томография по показаниям.

6. Инструментально-графические методы: спирография, реопульмография. Электро- и фонокардиография по показаниям.

7. Другие методы исследования: бронхоскопия; исследование промывных вод желудка или секрета бронхиального дерева (полученного при бронхоскопии на флору и чувствительность к антибиотикам; исследование пота и слюны, ногтевых пластинок на содержание натрия и хлорида (для исключения формы муковисцидоза).

8. Консультация специалистов: отоларинголога, стоматолога, хирурга-пульмонолога (по показаниям).

3. При подозрении на респираторный аллергоз

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца глистов, копрологию.

4. Биохимические анализы крови ни белковые фракции, фибриноген. В случае гормонозависимости - исследование мочи на 17-окси-кортикостероиды.

5. Рентгенография (детям до 3-х лет жизни) или рентгеноскопия (старше 3-х лет) грудной клетки.

6. Спирография с бронхолитической пробой (детям с 5-летнего возраста), реография легких.

7. Аллергологические пробы на выявление виновного аллергена (пыльца рас­тений, домашняя пыль, инфекционные аллергены).

8. Консультации специалистов - отоларинголога, стоматолога.

3. Параклинические методы исследования при заболеваниях

желудка и сопряжённых органов

При подозрении на гастрит.

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Исследования кала на простейшие, яйца глистов, бактерии дизентерийной, колипатогенной группы, сальмонеллы, дисбактериоз. Расширенный анализ кала для выяснения копрологических синдромов.

4. Биохимическое исследование крови - определение общего белка, его фракций, уровня холестерина, холинэстеразы, билирубина, трансаминазы, диастазы, щелочной фосфатазы, уровня гликемии.

5. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, по показаниям с обоснованием их.

6. Исследование желчи.

7. Исследование мочи на диастазу.

8. Функциональные методы исследования желудка. Фракционное исследование желудочного сока с применением энтерального раздражителя (капустный отвар или парентерального - субмаксимальная доза гистамина (0,008 мг/кг веса тела).

Исследование секреторной функции желудка с определением:

1) секреции натощак - собирать содержимое желудка в течение 5 минут;

2) банальной секреции - в течение часа собирается 4 порции через 15 минут при непрерывном откачивании секрета. Канальная секреция, как ответная реакция на раздражение зондом, отряжает степень возбудимости нервно-железистого аппарата желудка;

3) вводится раздражитель в количестве (50-250) мл в эависимости от возраста, заме­чается время; спустя 25 минут откачивают все содержимое желудка - по количеству его судят об эвакуаторной функции желудка;

4) далее исследуется стимулирующая секреция или часовое напряжение: в течение часа собираются 4 порции через 15 минут; у здоровых детей отмечается значительное расхождение показателей стимулируемой и базальной секреции, у больных - чаще сближение.

Исследование кислотообразующей функции желудка

При исследовании определяется количество свободной соляной кислоты, связанной и общая кислотность в титрационных единицах.

Для количественной характеристики секреторной и кислотообразующей функции желудка вводится понятие дебит-часа. Дебит-час – это характеристика абсолютного количества соляной кислоты, выделившейся за 1 час, выраженное в мг/эквивалентах или мг.

Количество мг/экв. соляной кислоты для каждой порции сока вычисляется по формуле:

А х В

-------- , где А – количество желудочного сока в мл;

000 В – кислотность общая (свободная) в титрационных единицах.

Количество соляной кислоты в мг (С) для каждой порции вычисляется по формуле С = 0,0365 х А х В. (1 мг/экв соляной кислоты равен 36,5 мг); определение дебит-часа соляной кислоты можно проводить по номограммам.

Исследование пепсинообразующей функции желудка

Протеолитическая активность желудочного сока имеет большое значение для функциональной характеристики желудка, так как является показателем работы главных желёз желудка. Активность пепсина определяется по методу Туголукова В.Н., в качестве субстрата используется сухая плазма.

VI. При заболеваниях кишечника

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Исследования кала на простейшие, яйца глистов, бактерии дизентерийной, колипатогенной группы, сальмонеллы, дисбактериоз. Расширенный анализ кала для выяснения копрологических синдромов.

4. Биохимическое исследование крови - определение общего белка, его фракций, уровня холестерина, холинэстеразы, билирубина, трансаминазы, диастазы, щелочной фосфатазы, уровня гликемии. Определение кальция, фосфора, калия, натрия, хлора.

5. Рентгенологическое исследование кишечника, ирригоскопия.

6. Ректорамоноскопия (по показаниям).

7. Методы функционального исследования кишечника:

а) оценка копрологических синдромов по копрограмме;

б) определение pH кала для выявления преобладания бродильных процессов (кислая реакция) или гнилостных процессов (щелочная реакция), свидетельствующих о функциональных или воспалительных процессах в тонкой, толстой кишках; в норме колебания рН кала от 6,8 до 7,5;

в) определение ферментов кала – энтерокиназы (Н – 20 ед/г), щелочной фосфатазы (Р – 45 – 420 ед/г); концентрация этих ферментов при патологии кишечника увеличивается;

г) определение процессов всасывания в тонкой кишке производится проведением йодкалиевой пробы: 3% р-р йодистого алия в количестве 10 мл вводится через дуоденальный зонд, через 3-7 минут у здорового человека в слюне появляется йод, йод определяется с помощью 10% р-ра крахмала, слюну следует собирать каждые 1-2 минуты в течение 12 минут и далее с пятиминутными интервалами в течение 1 часа;

д) тест Д-ксилозой: абсорбция Д-ксилозы зависит от функционального состояния слизистой оболочки тонкой кишки, у здоровых людей выделение ксилозы с мочой составляет 32,5 + 5,5% за 5 часов;

е) исследование эвакуаторной функции кишечника (проба с кармином или карболеном).

Карминная проба: приём внутрь (0,3 – 0,5) г кармина в крахмальной облатке. У здоровых детей через (24 – 48) часов кал окрашивается в карминный цвет. Аналогично проводится проба с карболеном (приём 1 г).

7. При заболеваниях печени и желчных путей

План обследования

1. Общий анализ крови – может выявить умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево и эозинофилией, ускорение СОЭ, гипохромную анемию, тромбоцитопению. У больных циррозом печени могут быть проявления гиперспленизма – снижение лейкоцитов до 2000 – 3000 в 1 мм ³ крови, тромбоцитов, эритроцитов.

2. Биохимические исследования крови: определение общего белка и его фракций (для обострения патологического процесса характерно повышение содержания глобулинов), дифениламинового показателя, сиаловых кислот; проведение тимоловой пробы, определение ферментного спектра крови (альдолазы, щелочной фосфатазы, аланиновой, аспарагиновой трансаминазы, холинэстеразы, изоферментов лактатдегидрогеназы); определение содержания билирубина и его фракций; определение содержания холестерина и его фракций (свободный, связанный – эфиры холестерина), фосфолипидов и липопротеидов (характерна гиперхолестеринемия в основном за счёт свободной его фракции, повышение фосфолипидов); проведение бромсульфалеинового теста выявляет нарушение экскреторной функции печени при токсической дистрофии, циррозе печени, преджелтушной стадии и безжелтушной форме гепатита.

3. Общий анализ мочи, определение уробилиногена и стеркобилиногена, определение диастазы вмоче; проведение пробы Зимницкого.

4. Исследование кала на простейшие, яйца гельминтов, определение стеркобилина в кале.

5. Определение коагулограммы или отдельных показателей свёртывающей системы крови (протромбинового индекса, концентрации фибриногена, свободного гепарина).

6. Дуоденальное зондирование с последующим изучением содержимого двенадцатипёрстной кишки.

7. Рентгенологические методы: холецистография (после обязательной проверки переносимости контрастных веществ) может выявить нарушение холереза (желчеотделения), моторной и эвакуаторной функции желчного пузыря, аномалии развития.

Спленопортография – может выявить причины портальной гипертензии, степень развития коллатерального кровообращения.

8. Реогепатография, сканирование печени.

9. Пункционная биопсия печени – проводится для распознавания неясных гепатомегалий, семейных гипербилирубинемий, при подозрении на гемохроматоз, гликогенов (болезнь Гирке) и др., для идентификации морфологического типа цирроза печени. Лапароскопия.

10. Консультация специалистов: ЛОР-врача, невропатолога, хирурга, стоматолога.

7. Параклинические методы и последовательность их

проведения при обследовании детей с эндокринными

заболеваниями

При ожирении

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Общий анализ кала.

4. Биохимические исследования крови - определение уровня сахара крови, гликемического профиля, определение холестерина в крови (характерна гиперхолестеринемия), холинэстеразы, свободных жирных кислот, липопротеидов, липидов, кетоновых тел, мочевины).

5. Исследование желчи по показаниям.

6. Рентгенологическое исследование грудной клетки (по показаниям). Краниография (с прицелом на турецкое седло). Рентгенография кистей рук с лучезапястными суставами (определение костного возраста).

7. Электрокардиография, по показаниям – фонокардиография.

8. Определение основного обмена (склонность к снижению).

При гипогенитализме – определение экскреции 17-кетостероидов в суточной моче.

Определение полового хроматина из клеток базального слоя слизистой щеки.

Определение веса и роста.

9. Консультации специалистов: невропатолога, стоматолога (санация зубов), отоларинголога (выявление очагов хронической инфекции), окулиста, эндокринолога.

9. При подозрении на гипотиреоз

План обследования

1. Общий анализ крови – может выявить железодефицитную анемию, ускорение СОЭ.

2. Общий анализ мочи – может выявить преходящую альбуминурию.

3. Копрологическое исследование.

4. Биохимическое исследование крови на холестерин (характерна гиперхолестеринемия с повышением уровня фосфолипидов и липопротеинов), на глюкозу (склонность к гипогликемии с уплощением гликемических кривых), определение ионограммы сыворотки крови.

5. Рентгенологическое исследование кистей рук (задержка роста скелета, запаздывание появления и нарушение последовательности появления точек окостенения; эпифизарный дисгенез).

6. Электрокардиография (характерна синусовая брадикардия, низкий вольтаж всех зубцов, снижение высоты зубцов Р и Т, снижение интервала –Т ниже изолинии, нарушение процессов матаболизма). Рефлексометрия.

7. Определение основного обмена (характерно снижение). Определение трийодтиронина, триоксина в крови радиоиммунным методом.

8. Консультация специалистов: психоневролога, стоматолога, гинеколога.

Х. При подозрении на сахарный диабет

План обследования

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи – может выявить высокий удельный вес, наличие сахара, ацетона.

3. Общий анализ кала.

4. Биохимическое исследование крови: определение уровня глюкозы крови (ха­рактерна гипергликемия), дневных колебаний глюкозы крови и мочи (гликемический и глюкоаурический профиль), кетоновых тел, мочевины, остаточного азота, рН или щелочного резерва крови, электролитов сыворотки крови.

5. Исследование желчи по показаниям.

6. Рентгенологическое исследование грудной клетки (по показаниям).

7. Электро- и фонокардиография.

8. Консультация специалистов: стоматолога (санация зубов), ЛОР-врача, окулиста (осмотр глазного дна может выявить наличие ретинопатии), невропатолога (при подозрении на полиневриты), динамическое наблюдение эндокринолога.

XI. При заболеваниях щитовидной железы

с повышением её функции

План обследования

1. Общий анализ крови (может выявить лимфоцитоз, реже лейкопению, умеренно ускоренное СОЭ), коагулограмма по показаниям.

2. Общий анализ мочи.

3. Копрологическое исследование.

4. Исследование сыворотки крови на содержание общего белка и его фракций (может выявить диспротеинемию), холестерина (характерна гипохолестеринемия), мочевины и остаточного азота, сахара {может выявить нарушение углеводного обмена от транзиторной гипергликемии до диабетической кривой при пробе на толерантность к глюкозе).

5. Исследование функций печени и дуоденальное зондирование по показаниям. 6. Рентгенография костей скелета - может выявить некоторое ускорение роста и процессов окостенения. Краниография - может выявить патологическое изме­нение на краниограмме при поражении гипофиза. При подозрении на загрудинное расположение щитовидной железы определить степень смещения тра­хеи и пищевода путем рентгенологического исследования с барием.

7. Электрокардиография (характерен частый ритм, увеличение зубцов Р, метабо­лические и дистрофические изменения в миокарде), исследование основного обмена (характерно его повышение).

8. Определение экскреции 17-кетостероидов а суточной моче (может быть неко­торое снижение их). Определение содержания Т₃, Т₄ в сыворотке крови радионуклидным методом.

9. Консультация специалистов: эндокринолога, невропатолога для определения степени поражения нервной системы и назначения соответствующей седатив­ной терапии; окулиста для определения полей зрения, офтальмопатии и осмот­ра глазного дна; гинеколога.

XII. При подозрении на пиелонефрит

1. При анализе данных истории заболевания следует обратить внимание на связь заболевания с недавно перенесёнными гнойным процессом, ангиной, гриппом, острой респираторной вирусной инфекцией, переохлаждением. Уточняются указания на предшествующие атаки пиелонефрита, если процесс протекает хронически. Важно выяснить, в каком возрасте впервые выявлены признаки поражения мочевыделительной системы и каковы были начальные и последующие признаки заболевания: отмечались ли боли в животе или поясничной области, тошнота, рвота, ознобы, длительный субфибрилитет, дизурические расстройства, дневное недержание мочи, анемия, головная боль, утомляемость, плохой аппетит.

2. При изучении истории жизни ребенка обратить внимание на перенесённые заболевания, как фактор, вызывающий ослабление иммунобиологической реактивности организма; частые острые респираторные вирусные инфекции, пневмонии, детские инфекции, аномалии конституции, полигиповитаминозы, дистрофии, расстройства кровообращения, болезни мочевыделительной системы; выясняется также наличие хронических очагов инфекции: хронический тонзиллит, хронический холецистит, кариес, хронический аппендицит, хронический колит, синусит.

План обследования

1. Клинический анализ крови: следует ожидать ускорение СОЭ. умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, анемию.

2. Клинический анализ мочи. Следует ожидать лейкоцитурию, умеренную протеинурию, часто щелочную реакцию мочи. При нормализации общего анализа проводятся количественные пробы по Нечипоренко; проба Зимницкого (при хроническом течении - гипоизостенурия, никтурия); измерение суточного диуреза.

3. Кал на яйца глистов и простейшие.

4. Определение в крови общего белка, белковых фракций, фибриногена, ДФП, холестерина, остаточного азота, мочевины, калия, натрия, кальция, хлоридов; степень информативности лабораторных тестов прилагается; определение щелочного резерва крови (возможно наличие ацидоза); определение в сыворотке крови антител к кишечной палочке (в динамике заболевания отмечает­ся нарастание титра антител).

5. Обширная урография (позволяет исключить в 90 % конкременты мочевыделительной системы).

Экскреторная урография, показаниями к которой являются:

а) часто повторяющиеся боли в животе, даже при отсутствии изменений в осадке мочи;

б) все случаи, когда после клинического обследования заподозрен микробно-воспалительный процесс а мочевой системе;

в) наличие симптомов интоксикации при неблагоприятном семейном анамнезе, минимальных изменений в анализах мочи у детей грудного и раннего возрастов.

6. Рентгенологическими признаками хронического пиелонефрита являются:

а) наличие асимметрии обеих почек;

б) уменьшение толщины паренхимы почки в сравнении с контрлатеральной, а также большие колебания толщины ее в одной и той же почке на разных участках;

в) деформация чашечно-лоханочной системы почек и неравномерное выделение контрастного вещества вплоть до адинамии чашечно-лоханочной системы почек.

По показаниям проводятся: цистография, радиоизотопная ренография.

Цистография показана при длительной, не поддающейся лечению лейкоцитурии, при наличии в анамнезе жалоб на боли в животе, указаний на рас­стройства ритма мочеотделения при гидронефротической трансформации полости почек с одной стороны, при расширении мочеточников и выпол­нении их контрастом на урограмме на всем протяжении, при явлении гипотонии чашечно-лоханочной системы, при всех видах удвоения почек. Показаниями к ангиографии являются нефрогенная гипертония, гипоплазия или сморщивание почки, «немая» почка.

Радиоизотопная ренография показана при необходимости оценки функцио­нального состояния почки и для наблюдения за динамикой развития патоло­гического процесса.

7. Измерение артериального давления.

8. Исследование мочи на степень бактериурии. Для диагностики имеет значение бактериурия 10 x 10⁸ и более микробных тел в I мл мочи: посев мочи на сте­рильность и чувствительность выделенной флоры к антибиотикам. Исследо­вание мочи на ВК.

Содержание

1. Анамнез 6

2. Настоящее состояние 12

3. Оценка нервно-психического развития (ПНР) 14

4. Анкета для выявления особенностей 16

НПР и развития детей от 4 до 6 лет

5. Исследование органов и систем 17

- кожа, видимые слизистые оболочки, 17

придатки кожи и подкожно-жировой слой

- опорно-двигательный аппарат 18

- костная система 18

- мышечная система 20

- органы дыхания 21

- сердечно-сосудистая система 23

- органы пищеварения 26

- печень и желчевыделительная система 28

- органы кроветворения 29

- мочевыделительная система 31

6. Данные лабораторных методов исследования 32

7. Данные инструментальных методов исследования 32

8. Литература 33

9. Приложения 34