Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки

Признак	Степень "зрелости", балл
	0	1	2
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена	Мягкая
Длима шейки матки (см), сглаженность	Больше 2 см	1-2 см	Меньше 1 см или сглажена
Проходимость канала, зева	Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца	Канал шейки проходим для 1 пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева	Больше 1 пальца, при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное
Место расположения предлежащей части плода	Высоко над входом в малый газ	Слегка прижата ко входу в малый таз	Прижата (малым сегментом) ко входу малого таза

Таблица 4

Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки (е.Н. Bishop)

Признак	Степень "зрелости", балл
	0	1	2	3
Раскрытие шейки матки, см	0	1-2	3-4	5-6
Сглаженность шейки матки, %	0-30	40-60	60-70	80
Место нахождения предлежащей части плода*	-3	-2	-1,0	+1-2
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена	Мягкая	-
Положение шейки матки (по отношению к оси таза)	кзади	срединное	кпереди	-

* Место нахождения предлежащей части плода (головки):

-3 — головка над входом в малый таз;

-2 — головка прижата ко входу в малый таз

-1 — головка малым сегментом во входе в таз;

0 — головка большим сегментом во входе в таз;

+ 1— головка в широкой части полости малого таза;

+2 — головка в узкой части полости малого таза.

Прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз при нормальных размерах таза говорит о том, что нижний сегмент матки развернут и имеется готовность к родам.

За рубежом наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964) (табл. 4) и её модификация J.E. Burnett (1966) (табл. 5). Кроме указанных выше признаков "зрелости"

Таблица 5

Шкала оценки степени "зрелости" шейки матки (j.E. Burnett)

Признак	Степень "зрелости", балл
	0	1	2
Раскрытие шейки матки, см	менее 1,5	1,5-3	3
Место нахождения головки плода	-2 и выше	-1	0 или ниже
Положение шейки матки (по отношению к оси таза)	кзади	срединное	кпереди
Длина шейки матки, см	1,5 и более	1,5-0,5	0,5 и менее
Консистенция	плотная	размягчена	мягкая

шейки матки, автор учитывал и местонахождение предлежащей части плода. Е.Н. Bishop каждый признак оценивал от 0 до 2 (или 3) баллов. Суммарная оценка в баллах выражает степень "зрелости" шейки матки и может колебаться от 0 до 11 баллов. При оценке 0-5 баллов шейку матки считают "незрелой", 6-8 баллов — "недостаточно зрелой" и 9-13 баллов — "зрелой". J.E. Burnett, оценивая каждый признак от 0 до 2 баллов, различал четыре категории зрелости шейки матки - 0-3, 4-5, 6-8 и 9-10 баллов.

Окситоциновый тест (ОТ). В 1954 г. C.N. Smyth предложил определять степень возбудимости матки при беременности, оценивая появление сокращений матки в ответ на внутривенное введение пороговых доз окситоцина. Проба была названа окситоциновым тестом.

Перед проведением теста беременной в положении лежа на спине обеспечивается полный эмоциональный и физический покой в течение 15 мин, что позволяет предупредить возможность сокращений матки на воздействие различных факторов. Раствор окситоцина приготовляют из расчета 0,01 ЕД на 1 мл изотонического раствора натрия хлорида. Набирают в шприц 10 мл этого раствора. Затем производят венепункцию и, убедившись, что она не вызвала сокращения матки, приступают к внутривенному введению окситоцина "толчкообразно" по 1 мл с интервалом в 1 мин. Вводят не более 5 мл раствора. Введение раствора прекращают при появлении сокращений матки. Тест считается положительным, если сокращения матки, регистрируемые при гистерографии или пальпаторно, появляются в течение первых 3 мин от начала инъекции.

По данным C.N. Smyth, при внутривенном введении 0,01-0,03 ЕД окситоцина роды наступают в ближайшие 24-48 ч (ОТ положительный), 0,04 ЕД и более — через 3-8 дней (ОТ отрицательный).

Возбудимость матки по окситоциновому тесту зависит от степени "зрелости" шейки матки и мало зависит от возраста беременной и числа родов в прошлом.

Предложено множество оценок результатов проведения окситоцинового теста. З. Гаек и соавт. (1975) рекомендуют чувствительность матки к окситоцину оценивать двумя методами. Первый метод — оценка чувствительности матки в единицах Монтевидео (ЕМ — средняя величина амплитуды схватки, умноженная на количество схваток за 10 мин). При этом различают три группы результатов: 1) инертность матки к окситоцину; 2) малая чувствительность — маточная активность до 40 ЕМ; 3) хорошая чувствительность — маточная активность более 40 ЕМ.

Второй метод — чувствительность матки к окситоцину оценивали по коэффициенту ПС/ПМС (отношение продолжительности схватки к паузе между схватками). При коэффициенте 0,1-0,3 роды начинались через 1-5 дней, при 0,4-0,6 -более 5 дней, при 0,7-1,0 - позже. Оказалось, что метод оценки ОТ по коэффициенту более точный, чем в единицах Монтевидео.

A.M. Лидская и соавт. (1979) при оценке гистерограмм во время ОТ рекомендовали обращать внимание на их характер. При "зрелой" шейке матки, как правило, наблюдается физиологическая ответная реакция матки на окситоцин, при "незрелой" — чаще всего патологическая ответная реакция (типа контрактуры). При физиологической ответной реакции матки на окситоцин и "зрелой" шейке матки как при спонтанном начале, так и при родовозбуждении роды, как правило, протекают нормально; при патологической реакции матки на окситоцин они чаще всего осложняются нарушением сократительной деятельности матки.

Оценивать ОТ только с точки зрения возбудимости матки недостаточно. Необходимо одновременно регистрировать сердечную деятельность плода с помощью кардиотокографа и, оценив ее, судить о состоянии фетоплацентарной системы. Такой тест был предложен в 1960 г. O.W. Hess и Е.Н. Hon. В основу теста положено изучение реакции плода на уменьшение кровотока в межворсинчатом пространстве во время сокращений матки, вызванных окситоцином. Только при такой комплексной оценке результатов ОТ можно решить вопрос о ведении предстоящих родов с учетом сократительной деятельности матки и состояния плода.

К недостаткам окситоцинового теста относятся его инва-зивность, возможность развития гипертонуса матки, аллергических реакций, гипотензии у матери при длительном положении женщины на спине (синдром сдавления нижней полой вены).

Нестрессовый тест (НТ) способствует оценке состояния плода и его резервных возможностей, но его с успехом можно использовать и для оценки готовности женского организма к родам. Для его выполнения обычно применяют кардиотоко-граф, с помощью которого регистрируют спонтанную активность матки и тахограмму плода. Указанные параметры регистрируют в течение 40-60 мин. На основании полученных данных можно судить о сократительной активности матки и состоянии плода. При готовности организма к родам на гисте-рограмме четко регистрируются ритмические сокращения матки и видна реакция плода на схватки, что свидетельствует о его состоянии.

Маммарный тест (МТ). В 1963 г. Г.М. Лисовской был предложен немедикаментозный стрессовый метод оценки возбудимости матки путем механического раздражения соска и ареолярной области (маммарный тест). Затем появилось множество его модификаций. Суть метода сводится к тому, что раздражение поверхностных и глубоких рецепторов молочной железы (соска и ареолярной области) наряду с появлением рефлекса молокоотделения, из задней доли гипофиза выделяется окситоцин. Нервным и гуморальным путем импульсы с молочной железы достигают матки и вызывают ее сокращение. Маммарный тест дает возможность выявить маточную активность и оценить готовность организма к родам. Проведение его показано женщинам группы риска (задержка развития плода, плацентарная недостаточность, гестоз и др.).

Беременную укладывают на кушетку, и в течение 10-15 мин с помощью кардиотокографа регистрируют маточную активность и сердечную деятельность плода (фоновое состояние). Затем механическим раздражением соска и ареолярной области молочной железы (можно использовать вакуум, вибратор, теплый компресс) осуществляют раздражение одного соска до появления адекватных маточных сокращений (три сокращения за 10 мин). Некоторые авторы [Finley B.E. et al., 1986; Keegan K.A. et al., 1987] рекомендуют проводить прерывистую стимуляцию (по 2 мин с интервалом 5 мин) до получения адекватной реакции.

Маммарный тест считается положительным, если сокращения матки появляются в течение 3 мин после начала проведения теста и наблюдаются 3 сокращения примерно по 40 с в течение 10-минутного интервала. Отсутствие сокращений матки указывает на отрицательный тест. По отношению к плоду маммарный тест является негативным, если нет децелерации, неопределенным, если наблюдаются поздние или пролонгированные децелерации, сочетающиеся менее чем с 50% сокращений, позитивным, если повторяются поздние децелерации более чем с 50% сокращений. Гиперстимуляция матки характеризуется пролонгированными (более 90 с) или частыми (более 5 за 10 мин) схватками и часто сопровождается поздними децелерациями.

Положительный маммарный тест наблюдается в 52,6-72,6% случаев [Finley B.E. et al., 1986; Curtis P. et al.. 1986; Keegan K.A. et al., 1987]. Маммарный тест не уступает по информативности окситоциновому, легко выполним, нет опасности аллергии. Данный тест можно использовать для ускорения "созревания" шейки матки и для родовозбуждения {Elliot J.P., 1983; Flaherty Y.V., Salmon Y.M. et al., I986|.

Измерение величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току (резистоцервикометрия). В 1979 г. И.П. Ивановым, А.З. Хасиным и Е.Д. Бойчуком был предложен инструментальный способ определения готовности организма беременной к родам, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току частотой 2 кГц с помощью биполярного электрода-зажима, который располагают на задней губе шейки.

Авторами установлено, что величина сопротивления равная 100-240 Ом соответствует "зрелой" шейке, больше 270 Ом — "незрелой", в интервале 240-270 Ом — "недостаточно зрелой". По их данным, инструментальный способ оценки готовности беременной к родам более информативен, чем клиническая оценка "зрелости" шейки матки.

Кольпоцитологический тест. Метод цитологического исследования влагалищных мазков свидетельствует о гормональном балансе женщины во время беременности, особенно перед началом родов. Предложено множество классификаций влагалищных мазков при беременности. Большинство авторов склонны различать четыре цитотипа мазков в последние 2 нед. нормально протекающей беременности [Zidovsky J., 1964, и др.].

При I типе ("поздний срок беременности") в мазке преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3:1. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильных клеток менее 1%, пикнотический индекс 3%. При таком типе мазка роды обычно наступают через 10 дней и позже.

II тип ("незадолго до родов") характеризуется преобладанием клеток промежуточного слоя. Ладьевидные клетки встречаются редко, в соотношении с клетками промежуточного слоя 1:1. Определяются также поверхностные клетки. Лейкоциты и слизь отсутствуют. Эозинофильный индекс составляет около 2%, пикнотический — до 6%. При таком мазке роды наступают через 4-8 дней.

III типу ("срок родов") свойственно преобладание промежуточных клеток. Их соотношение с ладьевидными составляет 3:1. Поверхностных клеток содержится до 25-35%. Количество слизи и лейкоцитов в мазке значительно увеличивается, повышаются эозинофильный (до 8%) и пикнотический (до 15-20%) индексы. При данном типе мазка роды наступают чаще всего через 1-5 дней.

Для IV типа ("несомненный срок родов") типично преобладание поверхностных клеток (40-80%). Промежуточных клеток мало, ладьевидные отсутствуют. Эозинофильный индекс возрастает до 20%, а пикнотпческий достигает 40%. Обнаруживается большое количество слизи и лейкоцитов. При мазке этого типа роды наступают в ближайшие 2-3 дня.

Первые два типа мазков свидетельствуют о том, что беременная "биологически" еще не подготовлена к родам. Наличие III и IV типа мазков указывает на готовность организма к родам.

Перед возбуждением родовой деятельности особую ценность представляет изучение кольпоцитограмм в динамике с учетом влияния вводимых эстрогенов. Реакция влагалищного эпителия проявляется обычно через 48 ч после внутримышечного введения эстрогенов.

Точность определения срока беременности при кольпоцитологии, по данным ряда авторов, колеблется от 88,5 до 99%. Г.Г. Хечинашвили (1974) считает, что при III и IV цитотипе влагалищных мазков роды наступают в ожидаемые сроки (в течение ближайших 5 сут.) в 80% случаев.

Для оценки готовности женского организма к родам предлагается использование иммунологической реакции подавления прилипания лейкоцитов [Стрижова Н.В. и др., 1984], анаприлиновой пробы [Михайленко Е.Т., Чернего М.Я., 1983], кожно-вегетативной штриховой пробы [Жаркий А.Ф., Фофанов СИ., 1986] и др.

Из приведенных выше тестов оценки готовности женского организма к родам следует, что каждый из них имеет определенное значение. Наибольшее распространение на практике получили метод клинической оценки "зрелости" шейки матки, окситоциновый и кольпоцитологический тесты. Однако, с нашей точки зрения, большого внимания заслуживают немедикаментозные методы функциональной оценки готовности женского организма к родам, а именно МТ, НТ и тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки переменному электрическому току. Наиболее информативна комплексная оценка готовности женского организма к родам. Следует также оценивать состояние плода, учитывать его зрелость.