1.1. Организация стационарной акушерской помощи

В системе здравоохранения России акушерско-гинеколо-гическая помощь занимает исключительно важное место. Организация акушерско-гинекологической помощи имеет ряд характерных особенностей, что определяет содержание и направленность деятельности всего медицинского персонала.

Одной из важнейших задач, стоящих перед персоналом родовспомогательных учреждений, является обеспечение благоприятного исхода беременности и родов для матери и плода — рождение здорового ребенка при сохранении здоровья матери.

К помощи медицинского персонала акушерско-гинеко-логических учреждений прибегает значительный контингент женщин, среди которых имеются здоровые, практически здоровые и больные женщины. В связи с этим, важное значение имеет своевременное проведение профилактических мероприятий при риске возникновения осложнений или начальных их проявлений, что может существенно изменить последующее течение беременности, родов, послеродового периода и обеспечить благоприятный их исход.

Акушер-гинеколог (акушерка), осуществляя наблюдение за беременной женщиной и роженицей и оказывая им необходимую медицинскую помощь, на каждом этапе работы призван учитывать интересы не только матери, но и плода. За развитие плода и здоровье новорожденного медицинский персонал акушерско-гинекологических учреждений несет такую же ответственность, как и за благоприятный исход беременности и родов для матери.

Акушерско-гинекологическая помощь в нашей стране является массовой и оказывается всем нуждающимся в ней женщинам, проживающим как в городах, так и в сельской местности различных регионов нашей страны. Все женщины во время беременности должны находиться под наблюдением акушеров-гинекологов и акушерок. По нашему законодательству всем беременным женщинам обеспечивается возможность проведения родов в условиях акушерского стационара бесплатно. Однако, пациентка или ее семья имеет право выбрать стационар и врача, как для наблюдения во время беременности, так и для проведения родов с дополнительной оплатой за услуги.

Следует подчеркнуть, что акушерско-гинекологическая помощь во многих случаях является неотложной, что диктует необходимость постоянной готовности родильных домов (акушерско-гинекологических отделений больниц) к проведению экстренных оперативных пособий и вмешательств. Массовость акушерско-гинекологической помощи и неотложный ее характер определяют необходимость максимального ее приближения к населению, что имеет особое значение в сельской местности и требует постоянного совершенствования.

В нашей стране городское население получает стационарную акушерскую помощь в лечебных учреждениях двух типов: родильных домах и акушерских (родильных) отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц или медико-санитарных частей.

Организация их работы строится по единому принципу в соответствии с действующим законодательством о положении родильного дома (отделения), приказами, распоряжениями, инструкциями, указаниями вышестоящих органов здравоохранения и методическими рекомендациями.

Акушерский стационар представляет собой сложное по структуре лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания квалифицированной акушерской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на основе достижений современной пауки и техники.

В состав родильного дома обычно входит 100—250 коек. В настоящее время имеется тенденция строительства перинатальных центров по типовым проектам.

Организация акушерских (родильных) отделений в составе многопрофильных больниц имеет ряд преимуществ перед организацией самостоятельных родильных домов. В этих случаях акушерские отделения постоянно обеспечиваются полным объемом клинических исследований, консультативной помощью врачей различных специальностей, в том числе анестезиологов и реаниматологов, службы крови, кроме того, имеется возможность наиболее рационально использовать современную диагностическую и лечебную аппаратуру.

Заслуживает внимание организация отделений патологии беременных с полу санаторным режимом, а также дневных стационаров (приказ Минздрава РФ № 345 от 26.11.97 г., Приложение 5) и специализированных стационаров для оказания помощи при некоторых видах акушерской и экстрагени-тальной патологии: заболеваниях сердечно-сосудистой системы, диабете, почечной патологии, иммуноконфликтной беременности, невынашивании беременности и др. До 30% акушерской помощи в стране оказывают специализированные отделения. Если беременная страдает экстрагенитальным заболеванием и ей показаны обследование и лечения в стационаре, необходимо в сроки до 26 недель госпитализировать ее в специализированное отделение по профилю патологии.

В стране создаются кабинеты перинатальной диагностики (в том числе для генетических исследований), оснащенные современной аппаратурой. Организация подобной помощи относится к числу наиболее значительных достижений отечественного здравоохранения и определяет его прогресс. Основными предпосылками развития специализированной помощи являются укрепление материально-технической базы этих учреждений и обеспечение высококвалифицированными кадрами.

Систематически улучшается оснащение родильных домов (отделений) медицинским оборудованием, аппаратурой и инструментарием. Во многих крупных родовспомогательных учреждениях имеются современные ультразвуковые аппараты, кардиотокографы, камеры для гипербарической оксигенации, мощные лаборатории и др., что улучшает диагностические и лечебные возможности.

С 1984 г. начат выпуск стерильных акушерских комплектов одноразового пользования.

Систематически повышается квалификация акушеров-гинекологов и средних медицинских работников. В каждом учреждении с этой целью должен быть разработан и утвержден план, обеспечивающий обучение в городских, областных (краевых), республиканских родовспомогательных учреждениях и на базах кафедр последипломного образования врачей рациональному ведению физиологических и патологических родов, выполнению операций, особенно кесарева сечения.

В ряде районов внедряются новые организационные формы работы родильных домов (отделений): индивидуальные предродовые и родовые, сокращение пребывания родильниц и новорожденных после родов в стационаре, раннее прикладывание новорожденного к груди, совместное пребывание матери и ребенка, что способствует снижению заболеваемости среди новорожденных и родильниц.

Независимо от того, является ли акушерский стационар родильным домом или родильным отделением больницы, основными его подразделениями являются приемно-смотровое помещение, родовой блок (отделение), физиологическое послеродовое отделение, обсервационное отделение, отделение патологии беременных и отделение для новорожденных детей. Кроме того, в родильном доме имеются административно-хозяйственная служба, лаборатории, аптека и ряд вспомогательных кабинетов. Структура родильного дома (отделения) должна соответствовать требованиям строительных норм и правилам лечебно-профилактических учреждений, оснащение — табелю оборудования родильного дома (отделения), санитарно-эпидемиологический режим — действующим нормативным документам.

В родильном доме (отделении) необходимо иметь подводку горячей и холодной воды, кислорода, централизованную канализацию, стационарные (переносные) бактерицидные облучатели. Все отделения должны быть оснащены соответствующей аппаратурой и приборами, медицинскими инструментами, предметами ухода, медицинской мебелью, оборудованием, посудой.

Основными задачами работы родильного дома являются оказание высококвалифицированной медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, обеспечение соответствующего наблюдения и ухода за здоровыми новорожденными и оказание квалифицированной медицинской помощи детям, родившимся в асфиксии или с другими заболеваниями, требующими соответствующего лечения, а также недоношенным, заболевшим и новорожденным до перевода их в соответствующую детскую больницу.

Для решения задач, стоящих перед родильным домом, должны постоянно внедряться новейшие методы диагностики и лечения осложнений беременности, родов, послеродового периода и заболеваний новорожденных, постоянно совершенствоваться методы рационального ведения родов, широко использоваться физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Необходимо совершенствовать специализированную помощь женщинам, страдающим осложнениями беременности и экстрагенитальными заболеваниями, обеспечивать реанимационно-анестезиологическую помощь беременным, роженицам и новорожденным, используя современные методы, широко привлекать для консультаций врачей других специальностей. В родильном доме должен строго соблюдаться санитарно-эпидемиологический и лечебно-охранительный режим. В родовспомогательном учреждении должна быть обеспечена высокая культура медицинского обслуживания женщин и новорожденных, необходимо использовать различные формы и средства санитарного просвещения, постоянно совершенствовать организационные формы работы. Для оказания квалифицированной помощи в акушерском стационаре следует осуществлять постоянную связь и преемственность в работе с другими лечебными учреждениями, в первую очередь, с женскими консультациями и детскими стационарами. Родильный дом обеспечивается штатом персонала в соответствии с действующими штатными нормативами (приказ Минздрава СССР "О штатных нормативах медицинского, фармацевтического персонала и работников кухонь родильных домов, акушерских отделений (палат), отделений (палат) для новорожденных и женских консультаций "№1495 от 29.12.83 г.). Должность акушеров-гинекологов определяют из расчета: для обеспечения круглосуточной работы в стационаре (включая дежурства в стационаре) — 1 должность на 15 коек. Должности акушерок устанавливают из расчета: в смотровой родильного дома на 60-80 коек - 2 должности, на 85-95 - 3 должности, на 100 и более коек - 1 круглосуточный пост, в родовом отделении (предродовая и родовая) - из расчета 1 круглосуточный пост — на 60 акушерских физиологических и обсервационных коек, но не менее 1 (круглосуточного) поста. В родильных домах на 120 и более коек может быть выделена 1 должность для индивидуального ухода за тяжелобольной в акушерских отделениях.

Количество должностей младшего медицинского персонала определяют следующим образом: для обслуживания смотровой — 1 круглосуточный пост, для обслуживания родового отделения (послеродовой и родовой) — 1 круглосуточный пост на каждый круглосуточный пост акушерок.

В родильном доме, кроме акушеров-гинекологов, акушерок и младшего медицинского персонала, имеются должности врачей других специальностей, медицинских сестер для обслуживания новорожденных, операционных медицинских и перевязочных сестер, сестер молочных кабинетов, медицинской сестры по физиотерапии, фельдшеров-лаборантов, рент-генолаборантов, медицинских статистиков и др.

В крупных родовспомогательных учреждениях (областные, краевые, республиканские) для срочных и плановых выездов с целью оказания практической помощи при заболеваниях родильниц и новорожденных должны быть созданы бригады специалистов (акушер-гинеколог, анестезиолог, педиатр, инфекционист, представитель санэпидслужбы и др.).

Во главе родильного дома стоит главный врач. Родильный дом имеет круглую печать и штамп с указанием своего полного наименования.

Родильный дом или акушерское отделение больницы представляет отчеты о лечебно-профилактической, санитар-но-просветительной деятельности органам здравоохранения (по подчиненности) по соответствующей форме и в сроки, установленные ЦСУ РФ и Министерством здравоохранения РФ.

Крупные родильные дома и акушерские отделения больницы могут быть клинической базой медицинских институтов, университетов, институтов последипломного образования, научно-исследовательских институтов, базой производственной практики студентов медицинских вузов и учащихся медицинских училищ.

Большое значение имеет организация акушерско-гинекологической помощи женщинам в сельской местности. Используют этапную систему ее оказания, заключающуюся в различном объеме и уровне медицинского обследования и лечения в зависимости от мощности и оснащения акушерско-гинекологических учреждений, квалификации врачей, наличия реанимационно-анестезиологической службы.

Особого внимания заслуживает опыт создания перинатальных центров, которые организуются на территориях с населением 500 тыс. и более человек для оказания консультативно-диагностической медицинской помощи беременным, имеющим патологические отклонения в течении беременности, лечения выявленной патологии в амбулаторных и стационарных условиях, родоразрешения беременных из групп "высокого риска" и организации медицинской помощи новорожденным с полным реабилитационным комплексом. Такая помощь особенно приемлема в случаях преждевременных родов и рождения недоношенного ребенка, которого не показано транспортировать для оказания квалифицированной неонатологической помощи.

Перинатальный центр состоит из 3 взаимосвязанных блоков с единым административным подчинением: консультативно-диагностического, акушерского и педиатрического.

Стационар родильного дома (акушерский стационар) имеет следующие основные подразделения:

— приемно-пропускной блок;

— физиологическое акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

— отделение (палаты) патологии беременности (25-30% от общего числа акушерских коек);

— отделение (палаты) для новорожденных в составе I и II акушерского отделения ;

— обсервационное (II) акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);

— гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного дома).

Структура помещений родильного дома должна обеспечить изоляцию здоровых беременных, рожениц, родильниц от больных, соблюдение строжайших правил асептики и антисептики, а также своевременную изоляцию заболевших.

Важную роль в оказании квалифицированной стационарной акушерской помощи играет анестезиолого-реанимационная служба. Анестезиолог проводит обезболивание родов, акушерских пособий и операций, лечение утомления в процессе родов, лечение гестоза, занимается реанимацией новорожденных и др.

Показатели акушерско-гинекологической помощи во многом зависят от правильного выполнения противоэпидемических мероприятий и санитарно-гигиенического режима в родильном доме (отделении).

В настоящее время существуют несколько типов акушерских стационаров, в которых оказывают лечебно-профилактическую помощь беременным, роженицам, родильницам: а) без врачебной помощи — колхозные родильные дома и фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) с акушерскими койками; б) с общей врачебной помощью — участковые больницы с акушерскими койками; в) с квалифицированной врачебной помощью — акушерские отделения районных больниц (РБ) и центральных районных больниц (ЦРБ), городские родильные дома; с многопрофильной квалифицированной и специализированной помощью — родовспомогательные отделения многопрофильных больниц, акушерские отделения областных больниц, межрайонные акушерские отделения на базе крупных ЦРБ, специализированные акушерские отделения на базе многопрофильных больниц, родовспомогательные стационары, объединенные с кафедрами акушерства и гинекологии медицинских институтов (академий, университетов), отделения профильных НИИ. Разнообразие типов акушерских стационаров предусматривает более рациональное их использование для оказания квалифицированной помощи беременным.

По данным В.Н. Серова и соавт. (1989), распределение акушерских стационаров на 3 уровня для госпитализации женщин в зависимости от степени риска перинатальной патологии представлено далее (на стр. 13).

Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-противоэпидемических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями возлагается на главного врача родильного дома (отделения).

В родильном доме (отделении) приказом по учреждению создается комиссия по профилактике внутрибольничной инфекции во главе с главным врачом или его заместителем по лечебной работе. В состав комиссии входят заведующие структурными подразделениями, главная акушерка, бактериолог патологоанатом, фармацевт. Заседание комиссии проводят не реже одного раза в квартал.

Контингент беременных

Уровень акушерского стационара

Повторнобеременные (до 3 родов включительно) и первобеременные без акушерских осложнений и экстрагени-тальной патологии Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, акушерскими осложнениями во время данной или предыдущей беременности. Повышенный перинатальный риск Беременные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями в сочетании с гестозом, предлежанием и отслойкой плаценты, осложнениями во время родов, способствующими нарушению гемостаза и акушерским кровотечениям

I уровень Родильное отделение участковой больницы, сельской ЦРБ, ФАП.КРД II уровень Родильное отделение городской ЦРБ, городской родильный дом, акушерско-гинекологическая больница III уровень Акушерское отделение областной или многопрофильной больницы, специализированный акушерский стационар, отделение профильного НИИ, акушерское учреждение, объединенное с кафедрой акушерства и гинекологии, перинатальный центр, региональные (областные) центры планирования семьи

Медицинские работники, поступающие на работу в родильные дома (отделения), подвергаются медицинскому осмотру (в дальнейшем четыре раза в год) терапевтом, дерматовенерологом, стоматологом, отолярингологом. Кроме того, они проходят следующие обследования:

— ретгенологическое исследование на туберкулез (в дальнейшем 1 раз в год);

— исследование крови на сифилис (в дальнейшем два раза в год);

— исследование крови на гепатит В;

— исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем два раза в год);

— исследование мазков на гонорею ( в дальнейшем два раза в год).

Для персонала предусматривается отдельный вход, гардероб для верхней одежды. Персонал обеспечивается индивидуальным 2-х секционным шкафчиком для личной и санитарной одежды, которая меняется ежедневно.

В родильном зале и операционных медицинский персонал работает в масках. В отделении новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Предпочтительно использовать стерильные маски разового применения. Обязательно использование масок во всех отделениях в период эпидемиологического неблагополучия.

Медицинский персонал акушерских стационаров с лихорадкой, воспалительными или гнойными процессами к работе не допускается.

Разрешается посещение родственниками беременных и родильниц согласно порядку, установленному администрацией родильного дома (отделения). Не разрешается посещение во время эпидемий гриппа, а также, если у посещающих имеется лихорадка или другие проявления инфекции.

Правила содержания структурных подразделений акушерских стационаров и организация противоэпидемического режима регламентированы Министерством здравоохранения РФ в приказе № 345 от 26 ноября 1997 г. "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах".

Стандарты акушерско-гинекологической помощи регламентированы Министерством здравоохранения РФ в приказе № 323 от 5 ноября 1998 г. "Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи", которые вводятся в действие с 01.01. 1999 г.

Медицинские стандарты объемов обследования и лечения беременных, рожениц и родильниц (приложение 1), при гинекологических заболеваниях (приложение 2), предусмотрены для аккредитации и лицензирования медицинских учреждений акушерско-гинекологического профиля. При их составлении использовалась Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-Х).

Медицинские стандарты включают диагностику и лечение. В свою очередь эти стандарты разделены на два уровня: минимальный и максимальный. В минимальный уровень включены такие диагностические процедуры, чтобы с их помощью возможно было осуществлять контроль за основными параметрами, без которых лечение данного заболевания невозможно. Максимальный уровень обеспечивает проведение углубленного обследования с целью выяснения причин, степени тяжести заболевания, стадии процесса

Стандарты лечения содержат перечень минимальных лечебных процедур, которые должны применяться у всех больных с данной патологией.

Должен быть разработан и утвержден график закрытия родильных домов (отделения) для капитального и косметического ремонта и последующей дезинфекции. Следует осуществлять строгий контроль за стиркой белья для родильных домов (отделений) с соблюдением технологического процесса (прием белья, стирка, выдача, транспортировка, хранение и др.).

Необходимо своевременно составлять заявки на медицинское оборудование, аппаратуру и инструментарий, применяемые в акушерско-гинекологической практике.

Особое внимание следует обратить на приготовление и использование стерильных питьевых растворов для новорожденных и инфузионных растворов для беременных, рожениц и родильниц.

Родильный дом (отделение) не менее одного раза в год должен закрываться для проведения плановой дезинфекции, в том числе при необходимости для косметического ремонта.