Распределение беременных для родоразрешения в зависимости от степени риска родов

Контингент беременных Тип акушерского стационара

дение лечебно-профилактических мероприятий, мониторный контроль в родах и др. позволяет снизить степень риска в родах у рожениц с высокими факторами риска во время беременности. Исследования показывают, что факторы риска в родах оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности по сравнению с таковыми во время беременности. Сочетание факторов высокого риска во время беременности и родов сопровождается высокими показателями перинатальной смертности.

Предложены критерии комплексной оценки здоровья беременных, включающие помимо принадлежности их к группам риска перинатальной патологии, оценку физического развития и функционального состояния основных систем матери и плода. В соответствии с предложенными критериями целесообразно различать в популяции беременных три диспансерные группы: здоровых, практически здоровых, группы больных с факторами риска (Николаева Е.И., 1990).

В настоящее время в нашей стране и за рубежом организуются акушерские и неонатальные центры интенсивного наблюдения и лечения, куда госпитализируют беременных групп высокого риска для оказания им, плоду и новорожденному квалифицированной помощи. В родах таким роженицам показано проведение постоянного мониторного наблюдения за состоянием сердечной деятельности плода и сократительной деятельностью матки.

Разделение беременных на группы риска, дифференцированное их ведение во время беременности и родов позволяет снизить уровень перинатальной смертности на 30% по сравнению с этим показателем в аналогичной группе беременных, находившихся под обычным наблюдением.

2.2. Оценка готовности организма женщины к родам

По мере приближения беременности к сроку родов нарастает готовность к ним женского организма, в определенный момент наступает регулярная родовая деятельность и осуществляется родовой акт.

Многие отечественные ученые на основании данных экспериментальных и клинико-физиологических исследований, проведенных в 50-70-е годы, полагают, что физиологическое течение родов возможно лишь при наличии сформированной родовой доминанты. Судить о сформировании родовой доминанты можно на основании изменений биоэлектрической активности головного мозга у беременных и рожениц.

При нормально протекающей беременности ЭЭГ характеризуется наличием высокоамплитудного (75-80 МкВ) регулярного, веретенообразного альфа-ритма с нормальным распределением его и доминированием в задних отделах мозга. На функциональные нагрузки (ритмический свет, звук) наблюдается реакция активации в форме генерализованной депрессии основного ритма ЭЭГ [Б.С. Малгаждарова, 1991; Ю.В. Раскуратов, 1995].

В.В. Четвертаков и соавт. (1986) установили перед родами у 65% женщин преобладание суммарной биоэлектрической активности альфа-волн правого полушария над левым.

Изучение функционального состояния ЦНС у беременных, у которых роды в последующем осложнились аномалиями родовой деятельности, позволило установить, что к прогностически неблагоприятным показателям биологической активности мозга относится снижение амплитуды альфа-ритма и величины альфа-индекса, выраженная реакция усиления альфа-ритма в диапазоне низких частот, более длительные реакции на экстрарецептивные раздражители, отсутствие доминирующего альфа-ритма (Ломовских В.А.,1979; Малгаждарова Б.С.,1991).

Во время физиологических родов на ЭЭГ отмечается гиперсинхронный альфа-ритм (Лебедева Л И., 1967; Новиков Ю.И.,1996).

Понятие "родовая доминанта" объединяет в динамическую систему как высшие нервные центры, так и исполнительные органы, прежде всего, половые. Так, матка из плодовместилища превращается в изгоняющий орган.

По мере увеличения срока беременности сокращения матки усиливаются и становятся более частыми и продолжительными (сокращения Брекстона-Гикса).

Большое значение для возникновения родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки организма женщины к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ.

Рассматривая роды как сложный многозвеньевой процесс, целесообразно учитывать блокирующие и активирующие механизмы. Блокирующие предупреждают развитие активной родовой деятельности до наступления родового акта, активирующие механизмы в соответствующее время стимулируют и поддерживают сокращения миометрия.

Роды являются результатом усиления действия активирующих систем или ослабления блокирующих механизмов. При этом матка становится эстрогендоминантной с преобладанием активности а-адрено, м-холино-, серотонино- и гистаминорецепторов и снижением активности р-адренорецепторов. Эстрогены, подавляя активность окситоциназы, способствуют сохранению эндогенного окситоцина. Повышение активности окситоциназы в крови сопровождается снижением активности холинэстеразы и увеличением содержания свободного ацетилхолина, оказывающего мощное действие на сокращения матки и их регуляцию.

Важную роль в развитии родового процесса играют простагландины Е PI F, а также катехоламины (адреналин, норадреналин) и др.

Несомненную роль в развитии родовой деятельности играет плод, его гипофизарно-надпочечниковая система. Окситоцин плода обладает свойством, аналогичным таковому окситоцина матери. В гипофизе плода он обнаруживается уже с 16-ой недели беременности [Turnbull А.С, 1974; Chard Т., 1973].

Готовность организма женщины к родам определяется рядом признаков, появление которых свидетельствует о возможности спонтанного начала родов в ближайшее время либо позволяет рассчитывать на положительный эффект от применения родовозбуждающих средств.

Состояние готовности к родам наиболее отчетливо проявляется изменениями, обнаруживаемыми в половой системе женщины, особенно в матке. Для диагностики изменений, наступающих при формировании готовности организма женщины к родам, наибольшее распространение получили следующие тесты: определение "зрелости" шейки матки, окситоцино-вый тест, нестрессовый тест, маммарный тест, тест, основанный на измерении величины сопротивления шейки матки электрическому току, цитологическое исследование влагалищных мазков и др.

Определение "зрелости" шейки матки. Из многочисленных тестов определения готовности организма женщины к родам наиболее достоверным и легко выполнимым является способ пальпаторного определения "зрелости" шейки матки. При этом обращают внимание на консистенцию (степень размягчения) шейки матки, длину влагалищной ее части, проходимость канала шейки матки и расположение шейки по отношению к проводной оси таза. Все указанные признаки положены в основу классификации для определения "зрелости" шейки матки.

Многочисленными исследованиями показано, что во время беременности в шейке матки мышечная ткань постепенно частично замещается соединительной. Кроме того, в период беременности образуются "молодые" коллагеновые волокна, обладающие большой гидрофильностью и гибкостью. Полагают, что созревание шейки матки сочетается с двумя принципиальными факторами: 1) снижением коллагена или перегруппировкой коллагеновых волокон и 2) перестройкой относительных количеств гликозаминогликанов. Гиалуроно-вая кислота является субстанцией, которая обладает способностью удерживать воду. В созревании шейки матки основную роль играют простагландины (ПГР2а и ПГЕ2), соотношение эстрогенов и прогестерона, релаксин.

Частичное рассасывание коллагеновых волокон, изменение концентрации гликопротеина, гликозаминогликана начинается во влагалищной части шейки матки, распространяясь постепенно от наружного зева к внутреннему. С этими структурно-биохимическими сдвигами можно связать появление клинических признаков "зрелости" шейки матки в виде разрыхления, укорочения и постепенно возрастающей проходимости канала.

При определении степени "зрелости" шейки матки учитывают также расположение её в малом тазу относительно проводной оси таза. При "незрелой" шейке она отклонена в сторону от проводной оси таза. При наличии "зрелости" шейка опускается и располагается наружным зевом на уровне седалищных остей и по проводной оси таза. Е.Н. Bishop (1964) и др. считают целесообразным при оценке зрелости шейки матки обращать внимание на место расположения предлежащей части плода.

Из всех перечисленных признаков "зрелости" шейки матки наиболее информативными являются консистенция, длина влагалищной части, проходимость канала шейки матки и место нахождения предлежащей части плода. В настоящее время значение "зрелости" шейки матки в тактике ведения родов, особенно при возбуждении родовой деятельности, неоспоримо. Определение этого состояния широко вошло в практику.

По данным Г.Г. Хечинашвили (1974), окончательное формирование "зрелости" шейки матки наступает в течение 10 дней до спонтанного начала родов у 90% женщин с нормально протекающей беременностью. Подобные результаты приводят и другие авторы.

Данные литературы свидетельствуют об отсутствии единого понимания определения основных разновидностей шейки матки в зависимости от степени выраженности ее "зрелости". Ряд авторов рассматривают только две разновидности — "незрелую" и "зрелую" шейку матки. Мы считаем, что должна быть выделена промежуточная стадия "зрелости" шейки матки, т.е. "недостаточно зрелая". Необосновано с практической точки зрения предложение Г.Г. Хечинашвили в промежуточной стадии различать "созревающую" и неполностью "созревшую" шейку матки (фактически это "недостаточно зрелая" шейка матки).

В нашей стране методики оценки "зрелости" шейки матки были разработаны М.В. Федоровой (1969), А. П. Голубевым (1972), Г.Г. Хечинашвили (1974) и др.

Мы отдаем предпочтение схеме, предложенное! M.S. Burnhill (1962) и видоизмененной нами. Согласно этой методике, при влагалищном исследовании определяют консистен цию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза, место расположения предлежащей части плода. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень "зрелости" шейки матки. Так, при оценке 0-3 балла шейку матки следует считать "незрелой", 4-6 баллов — "недостаточно зрелой", 7-10 баллов — "зрелой" (табл. 3).

Таблица 3