Шкала оценки ктг (Krebs h., 1979)

Признак	Степень выраженности признака,балл
	0	1	2
Базальный ритм, уд/мин	100 80	100-120 160-180	120-160 -
Амплитуда осцилляции, уд/мин	3	3-5 25	6-25
Число осцилляции	3	3-6	Более 6
Число осцилляции за 30 мин	0	1—4 спорадические или периодические	5 и более спорадических
Децелерации	Поздние или вариабельные (тяжелые, атипичные)	Ранние (тяжелые) или вариабельные (легкие, умеренные)	Нет или ранние (легкие, умеренные)

сии менее достоверен (30-50% случаев). По отношению к страданию (гипоксии) плода КТГ чувствительна, но не специфична.

Ухудшение состояния плода по данным КТГ является показанием к забору крови из предлежащей части плода с целью определения КОС (проба Залинга). В последние годы инвазивной методике Залинга во многих странах предпочитают сочетание КТГ с транскутанным определением РО2, РСО2 или постоянному измерению рН. Вместе с тем, тщательно проведенными исследованиями неоднократно подтверждено, что квалифицированная оценка КТГ позволяет диагностировать гипоксию плода с такой же точностью, как и методики с определением рН и газов крови. Если рН выше 7,25, то это указывает, что плод находится в хорошем состоянии (норма колебаний в родах 7,32 - 7,35); рН от 7,20 до 7,25 рассматривается как "предацидоз"; ниже 7,20 - как "ацидоз"; рН 7,10 и ниже классифицируют как "тяжелый ацидоз". При выраженных изменениях рН при регистрации ЧСП отмечается тахикардия с вариабельным уровнем и фиксированным базальным уровнем.

Для облегчения оценки КТГ в динамике родовой деятельности в ряде стран (США, Япония, Германия, Англия) разработаны и внедрены в практику ЭВМ, позволяющие не только диагностировать состояние плода и уровень маточной активности, но и давать рекомендации по ведению родов.

2.8. Компьютерная оценка кардиотокограмм в родах

Ведение родов под кардиомониторным контролем требует постоянной оценки разнообразных параметров сердечной деятельности плода, получаемых в процессе непрерывной ее регистрации. Применение шкал для балльной оценки КТГ во многом способствует получению многофакторной характеристики сердечной деятельности плода, обеспечивая объективность диагностического процесса. Вместе с тем изменяющиеся в процессе родов условия отражаются на сердечной деятельности плода. Ввиду обилия визуальной информации и практической невозможности постоянного подсчета балльной оценки КТГ зачастую при оценке состояния плода основываются на отдельно взятых параметрах (чаще всего на различных типах децелераций) без достаточного учета других показателей. В связи с этим может повышаться частота ложнопо-ложительных результатов выявления гипоксического состояния плода.

Для преодоления указанных трудностей в настоящее время в некоторых странах (Япония, США, Англия, Германия) уже разработаны программы компьютерной оценки инт-ранатальной КТГ. Чтобы выявить значение каждого показателя сердечной деятельности плода, определяя его состояние при рождении, применяют как экспертную оценку, так и математический анализ корреляционных связей этих параметров с состоянием плода и новорожденного. Более того, некоторые программы включают анализ маточной активности, что имеет немаловажное значение для врача, ведущего роды, особенно при необходимости введения утеротонических средств.

I Международный симпозиум по применению компьютеров в перинатальной медицине, состоявшийся в 1987 г. в Вене (Австрия), позволил проанализировать итоги инженерных разработок и клинических испытаний различных компьютерных систем, в том числе и для автоматического интранаталь-ного мониторинга. В Научном Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН имеется опыт компьютерной оценки КТГ в родах на основе применения специально разработанной системы ЭВМ "Натали" (фирма "Robotron", Германия). Для получения достоверной информации о сократительной деятельности матки запись токограмм осуществля-

Рис. 11. Принципиальная схема ЭВМ "Натали".

ли введением внутриматочного катетера, соединенного с тен-зометрическим датчиком. Сердечную деятельность плода регистрировали с помощью спирального электрода, прикрепляемого к головке плода после излитая околоплодных вод или амниотомии. На рис. 11 представлена принципиальная схема системы слежения за процессом родов ЭВМ "Натали'. Процесс ввода сигналов КТГ в компьютер осуществляется в диалоговом режиме. Если данные, касающиеся частоты сердцебиения плода и маточной активности, поступают в ЭВМ постоянно во внутрипрограммном режиме, то анамнестические и физикальные сведения, а также данные о раскрытии маточного зева, высоте стояния головки плода, положении стреловидного шва, методах обезболивания, примененных препаратах. КОС матери и плода вводятся дополнительно во внепрограммном режиме.

Многофакторный анализ КТГ предполагает включение в

Рис. 12. Компьютерный анализ параметров КТГ:

БР - базальный ритм; ПД- площадь децелераций; ОД – остаточная децелерацня; ВЗ - время запаздывания; АС - амплитуда сокращения; ПС - площадь схватки; БТ - базальный тонус; Т - интервал между схватками

ИБ=ПД/ПС ЕМ=АС/Т*10

СП=а1БР+а2ПД+азВ3+а4ИБ+а5ОД1 где ИБ - индекс брадикардии, ЕМ - единицы Монтевидео, СП - состояние плода (усл. ед.)

дискриминантное уравнение основных параметров сердечной деятельности плода и маточной активности (рис. 12). Кроме общепринятых показателей, таких как базальный ритм ЧСП, амплитуда и частота осцилляции, тип и выраженность децелераций, вычисляют площадь децелераций, индекс брадикардии, остаточную децелерацию, время запаздывания. На основании совокупности данных о ЧСП ЭВМ с интервалами в 2-3 мин выдает заключения о состоянии плода: от 0 до 60 усл. ед. - состояние плода нормальное, от 60 до 100 усл. ед. — пограничное, выше 100 усл. ед. — выраженное страдание плода. При пограничном состоянии плода на дисплее появляется надпись "Определите КОС плода". После введения матери соответствующих лекарственных препаратов надпись исчезает.

Однако при прогрессирующем ухудшении состояния плода появляется директива "Примите во внимание возможность прекращения родов". Важно отметить, что ЭВМ лишь констатирует значительное ухудшение состояния плода, требующее принятия экстренных мер, однако объем и направленность мероприятий всецело определяет врач, ведущий роды.

Маточная активность подсчитывается компьютером в единицах Монтевидео (ЕМ). При уровне ниже 150 ЕМ в течение 45 мин появляется заключение о пониженной маточной активности, еще через 10 мин — указание на необходимость назначения утеротонических средств. При уровне маточной активности выше 300 ЕМ через 20 мин появляется надпись "Повышенная маточная активность", а еще через 10 мин (т.е. через 30 мин после превышения нормативов маточной активности) — "Токолиз".

Рис. 13. Оценка состояния плода при помощи ЭВМ и по шкале Фишера.

КТГ Сопоставление данных компьютерной обработки параметров ЧСП со значением РН крови из артерии родившихся плодов указывает на то, что за 60 мин до рождения прогностическая ценность данных ЭВМ для выявления ацидоза плода составляет 50%, за 30 мин - более 80%.

Работы по совершенствованию программ для автоматического анализа КТГ ведутся как в нашей стране, так и за рубежом, что можно расценивать как необходимую предпосылку технологического совершенствования процесса мониторного наблюдения в родах.