9.4. Медицинское страхование

Медицинское страхование является формой социальной за­щиты населения в случае потери здоровья от любой причины. Оно предусматривает выплаты в размере стоимости лечения при обращении застрахованного за медицинской помощью в соответствии с договором страхования, а также компенсацию иных расходов, связанных с поддержанием здоровья. Этим обусловлена особенность объектов страхования, в качестве которых выступают расходы по лечению застра­хованного, связанные с посещением врачей-специалистов и принятием необходи­мых процедур и другого лечения в амбулаторных условиях, приобретением медикаментов; с пребыванием в стационарном медицинском учреждении, получением стоматологической помощи и зубным протези­рованием; с проведением профилактических мероприятий.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам получение медицинской помощи за счет предварительно собранных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в обязательной и добровольной формах.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) было введено в 1993 году для обеспечения возможности всем гражданам получать медицинскую и лекарственную помощь из фондов в объеме и на условиях государственных базовых программ. Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения РФ и утверждается Правительством РФ. Этой программой гарантируется бесплатная первичная медикосанитарная помощь, включая скорую, диагностику и лечение в амбулаторных условиях, а также стационарная помощь. Страховой полис ОМС имеет силу не только в месте его выдачи, но и на всей территории РФ.

Для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования образованы Федеральный и Территориальные фонды ОМС. Эти фонды находятся в государственной собственности и изъятию не подлежат, они имеют строго целевое назначение. Фонды формируются, в основном, за счет взносов работодателей, при недостаточности средств фонда он дотируется из бюджетов.

Страховым случаем в ОМС является обращения застрахованного в медицинском учреждении.

Тарифы по ОМС определяются соглашением между страховыми организациями, органами государственной власти и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Добровольное медицинское страхование – дополнение к системам государственного здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Основной целью добровольного медицинского страхования является компенсация застрахованным гражданам финансовых расходов и потерь, связанных с болезнью или травмой, которые не покрываются государственной или обязательной страховой медициной.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется по специальным программам, разрабатываемым страховщиками. Программы содержат описание предоставляемого страхового покрытия: перечень оплачиваемых медицинских услуг, возможные размеры страховых сумм или лимитов ответственности страховщика в целом по программе и по отдельным видам лечения, дополнительные гарантии по выбору страхователя, списки медицинских учреждений, в которых застрахованному окажут помощь.

ДМС может быть коллективным и индивидуальным. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане или предприятия, представляющие интересы граждан.

Добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного, является видом не социального, а коммерческого страхования. ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

По общемировым стандартам добровольное медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

• потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показателям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным в пределах суммы страхового покрытия, указанного в договоре. Страховое покрытие по ДМС определяется твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается объем конкретных медицинских расходов застрахованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полное лечение, либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Полис добровольного медицинского страхования не обеспечивает лечения от онкологических заболеваний, заболеваний, связанных с врожденной и наследственной патологией, аномалией развития, системных заболеваний: туберкулеза, эпилепсии, церебрального паралича, острой и хронической лучевой болезни и их осложнений, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции, особо опасных инфекций (в том числе чумы, холеры, желтой лихорадки), психических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании, операции по пересадке и протезированию органов и тканей. Перечисленные заболевания носят государственно-значимый характер и оплачиваются из средств ОМС из бюджетов разных уровней.