Контрольні питання:

1. Основні принципи диференційної діагностики патології бронхо-легеневої системи.

2. Диференційно-діагностичні відмінності туберкульозу легень і неспецифічних запальних

процесів в легенях.

3. Диференційно-діагностичні відмінності туберкульозу легень і злоякісних новоутворень.

4. Диференційно-діагностичні відмінності туберкульозу легень і доброякісних новоутворень.

5. Диференційно-діагностичні відмінності туберкульозу легень і вад розвитку легенів.

6. Диференційно-діагностичні відмінності туберкульозу легень і паразитарних захворювань

легень.

7. Диференційно-діагностичні відмінності туберкульозу легень і мікозів легень.

8. Диференційно-діагностичні відмінності туберкульозу легень і колагенозів, саркоїдозу,

альвеолітів різного походження.

Література:

1. Пособие по дифференциальной диагностике туберкулёза и других заболеваний лёгких / Под

ред. А.К.Германа. – Запорожье, 2001.

Розділ 15. Ускладнення туберкульозу Кровохаркання і легенева кровотеча

Кровохаркання і легеневу кровотечу відносять до найбільш частих і грізних ускладнень внутрішньогрудного туберкульозу, у першу чергу хронічного, деструктивного і циротичного. По механізму виникнення вони можуть бути від розриву (per rhexin), від роз'їдання (per diabrosin), ерозивні кровотечі, від просочування (per diapedesin).

Діапедезні кровотечі зустрічаються при свіжому вогнищевому й інфільтративному туберкульозі легень. Розвиток геморагічного діапедезу в таких випадках обумовлений запальними і гіперергічними реакціями в зоні ураження, тому таку кровотечу (кровохаркання) розглядають як запально-алергічну і називають ранньою.

При деструктивних процесах легеневі кровотечі виникають у результаті ерозії легеневих артерій і вен.

Кровотечі у хворих на фіброзно-кавернозний та циротичний туберкульоз відбуваються в основному через розрив бронхіальних артерій.

У патогенезі геморагічних ускладнень при туберкульозі значна роль приділяється наявності гіпертензії в малому колі кровообігу, а також порушенням процесів гемокоагуляції, що обумовлені викидом активаторів фібринолізу з легеневої тканини, яка розпадається, фібринолітичною дією продуктів цитолізу мікобактерій туберкульозу, токсичним впливом деяких протитуберкульозних препаратів (рифампіцину, тіоацетазону, ПАСКу).

У залежності від обсягу й інтенсивності крововтрати прийнято розрізняти кровохаркання, кровотечу і профузну легеневу кровотечу. Під кровохарканням розуміють невеликі домішки крові у мокротинні, прожилки крові, плювки з кров'ю. Легеневі кровотечі характеризуються виділенням чистої, звичайно пінистої, червоної крові в кількості 5-10-50 мл і більше (близько 100 мл на добу). Профузні кровотечі – виділення одномоментно або за короткий проміжок часу від 100 до 500 мл крові і більше. Такі легеневі крововиливи можуть привести до закупорки дихальних шляхів згустками крові і миттєвої смерті від асфіксії.

Кровохаркання підрозділяють на істинні і помилкові (псевдокровохаркання). Джерелом помилкового кровохаркання є хворі ясна, носоглотка, мигдалини, стравохід, шлунок. Після таких геморагій кров відхаркується з носової частини глотки, швидко згортається, як правило, не супроводжується кашлем і часто виділяється під час блювоти.

При істинних легеневих кровотечах кров виділяється з кашлевими поштовхами червона, піниста, із дрібними пухирцями повітря, не згортається.

Хворі з кровохарканням, тим паче з кровотечею, повинні госпіталізуватися по швидкій допомозі. Лікування легеневих геморагій повинне бути диференційованим у залежності від етіології основного захворювання, обсягу та інтенсивності крововтрати.

Ефективність долікарської допомоги незначна. При відсутності медикаментів рекомендують хворому надати напівсидяче положення, накласти на три кінцівки венозні джгути, випити концентрований розчин харчової солі.

Спеціалізована допомога при кровохарканнях і легеневих кровотечах проводиться в стаціонарах і включає три групи лікувальних заходів: консервативні, напіврадикальні та радикальні (хірургічні).

Консервативні заходи – це режим і медикаментозне лікування, що спрямоване на:

- підвищення згортання крові і зниження її фібринолітичної активності (гемофобін – 3 % розчин по 1 ст. ложці 3-4 рази в день або 1,5 % розчин по 5-10 мл в/м, в/в; діцинон – 12,5 % розчин по 1-2 мл п/ш, в/в; тромбін – в інгаляціях по 250 ОД; фібриноген – по 2-4 г в/в крапельно; амінокапронова кислота – 5 % розчин по 100 мл в/в крапельно або перорально по 5,0 г 4-6 разів на добу; амбен – 1 % розчин по 5-10 мл в/в, в/м або по 0,25 г 3-4 рази в день; контрікал (тразілол) – по 2000 ОД в/в крапельно 2-3 рази на добу);

- зменшення проникності стінки судин (хлорид або глюконат кальцію – 10 % розчин 10,0 мл в/в; аскорбінова кислота – по 0,05-0,3 г 3 рази на добу, або 5 % розчин по 10,0 мл в/в; рутин – по 0,05-0,1 г 2-3 рази на добу; аскорутин – по 1 таб. тричі на день та ін.);

- зниження гіпертензії в малому колі кровообігу (гангліоблокатори: пентамін – по 0,5-1,0 мл 5 % розчину в/м, або пірелен – по 0,01 г всередину тричі в день, або бензогексоній – по 0,01 г всередину або в/м 5 % розчин по 0,5-1,0 мл двічі в день; еуфілін – 2,4 % розчин по 10.0 мл в/в; но-шпа – по 0,04-0,08 г всередину 2-3 рази на добу або 2 % розчин по 2-4 мл п/ш; атропін – 0,1 % розчин по 1,0 мл п/ш; сульфокамфокаїн – 10 % розчин по 10,0 мл в/м і ін.).

Вибір препарату, спосіб і тривалість його введення багато в чому визначається етіологічною причиною і механізмом геморагії, величиною крововтрати.

При кровохарканні хворі потребують напівпостільний режим, прийом на протязі 3-5 днів амінокапронової кислоти всередину по 5,0 г 3-4 рази на добу, призначають також 10 % розчин хлористого кальцію по 1 ст. ложці 3-4 рази на день, аскорбінову кислоту по 0,1 г 3-4 рази на добу, десенсибілізуючі препарати.

При малих і середніх легеневих кровотечах вводять внутрішньовенно інгібітори фібринолізу: 5 % розчин амінокапронової кислоти по 100,0 мл крапельно або контрікал (трасілол), гордокс по 10000-20000 ОД крапельно. Через 2 години амінокапронову кислоту призначають перорально по 5,0 г 4-6 разів на добу. При повторних кровотечах повторюють внутрішньовенне крапельне введення інгібіторів протеїназ. Доцільне також введення під контролем артеріального тиску гангліоблокаторів, препаратів, які зменшують проникність судинної стінки.

При профузних кровотечах на тлі проведеної гемостатичної терапії, з метою попередження асфіксії і термінового відновлення прохідності повітряних шляхів, необхідно відсмоктати вміст бронхів через катетер, краще – за допомогою бронхоскопії. Розвиток гіповолемії, геморагічної анемії є показанням до замісної терапії. Для відшкодування крововтрати краще вводити еритроцити в поліглюкіні. Для усунення гіпопротеїнемії показане переливання нативної плазми, сухої та свіжозамороженої плазми (125-250 мл), альбуміну (5-20 % розчин 50-250 мл). З метою відновлення обсягу циркулюючої крові вводять розчини декстранів – поліглюкін або реополіглюкін (від 500 до 2500 мл), желатиноль (450-2000 мл).

При неефективності консервативної терапії в спеціалізованих стаціонарах застосовуються напіврадикальні методи. У ряді випадків проводиться бронхоскопія для виявлення джерела кровотечі і проведення оклюзії бронха паралоновою губкою. Ефективна ендоваскулярна емболізація бронхіальної артерії, катетеризацію якої здійснюють через стегнову артерію – аорту з наступною оклюзією ерозивної вітки згустками крові, спонгостаном, гемостатичною губкою. При неможливості проведення напіврадикальних методів накладають штучний пневмоторакс або пневмоперітонеум.

Рецидивуючі кровотечі є показанням до хірургічного лікування, що спрямоване не тільки на зупинку кровотечі, але й на усунення його джерела: сегмент-, лоб- або пневмонектомія, перев'язка легеневої артерії, торакопластика та ін.

Особливу увагу слід приділяти діагностиці, лікуванню і профілактиці можливих ускладнень при легеневих кровотечах – розвиткові аспіраційної пневмонії, ателектазу, постгеморагічної анемії. Аспіраційна пневмонія може провокувати прогресування туберкульозного процесу, тому хворим на легеневий туберкульоз, які перенесли легеневу кровотечу, необхідно підсилити протитуберкульозну терапію, доповнивши її антибіотиками широкого спектра дії.