Контрольні питання:
1. Визначення поняття “туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів” як клінічної форми
туберкульозу, його частота серед інших форм туберкульозу у дітей та підлітків.
2. Патогенез туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
3. Клінічні прояви туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, залежно від варіанту:
а) інфільтративний; б) пухлиноподібний /туморозний/; в) “малий”.
4. Рентгенологічна діагностика туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
5. Клініко-рентгенологічний перебіг неускладненого туберкульозу внутрішньогрудних
лімфатичних вузлів.
6. Ускладнений перебіг туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, клініко-
рентгенологічні прояви.
7. Диференційна діагностика туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів.
8. Методика хіміотерапії дітей і підлітків, хворих на туберкульоз внутрішньогрудних
лімфатичних вузлів.
9. Наслідки туберкульозу внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
10. Організація диспансерного нагляду дітей і підлітків з туберкульозом внутрішньогрудних
лімфатичних вузлів.
Література:
1. Грицова Н.А., Усанова В.А. Диагностическое значение и эффективность пробы Манту с 2 ТЕ
ППД-Л для раннего выявления туберкулёза у детей // Украинский пульмонологический журнал.
– 2000. - № 1. – С. 33-36.
2. Організація протитуберкульозних заходів серед дітей в умовах епідемії туберкульозу:
Методичні рекомендації. – К.,2002.
3. Патоморфоз первинних форм туберкульозу у дітей в сучасних умовах / Костроміна В.П. та ін.//
Украинский пульмонологический журнал.– 2002.- № 2.– С.36-39.
4. Туберкулёз у детей / Костромина В.и др.// Доктор.– 2002. - № 4. – С. 41-43.
5. Патогенез и диагностика туберкулёза внутригрудных лимфатических узлов у детей / Довгалюк
И.Ф. и др. // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. – 2004. - № 1. – С.33-36.
Туберкульозний плеврит
Туберкульозний плеврит (в тому числі емпієма) найчастіше супроводжує легеневий і позалегеневий туберкульоз.
Плеврит – запалення плеври з утворенням на її поверхні фібрина чи накопичення у плевральній порожнині рідини. В залежності від характеру запальних змін у плеврі розрізняють сухі (фібринозні) і ексудативні (випотні) плеврити. Патоморфологічно сухі плеврити відрізняються від ексудативних більш обмеженою кількістю рідини в плевральній порожнині.
По характеру рідини ексудативні плеврити поділяються на: а) серозні; б) серозно-фібринозні; в) гнійні; г)геморрагічні; д) хільозні. За локалізацією плеврити бувають: а) реберної частини плеврі; б) діафрагмальної; в) реберно-діафрагмальної; г) парамедіастинальні; д) міждольові. По поширеності – одно- і двобічні.
Виділяють три фази перебігу ексудативного плевриту: 1) зростанння клінічних проявів захворювання і накопичення ексудата в плевральній порожнині; 2) стабілізації; 3) розсмоктування рідини і зникнення клінічних проявів захворювання.
Основними клінічними проявами плевриту є біль у боці, задишка, обмеження дихальної рухливості відповідної половини грудної клітини, шум тертя плеври і симптоми накопичення рідини в плевральній порожнині. По мірі накопичення в плевральній порожнині рідини і розєднання листків плеври біль у боці слабне, а потім припиняється. Одночасно с цим з’являється відчуття повноти і тяжкості у боці, неможливість глибокого вдоху. Плевральні болі іноді супроводжуються сухим нестерпним кашлем, який може спостерігатися доволі рано, до значної плевральної ексудації. Задишка часто буває основним симптомом, вона є постійною даже у спокої, значне посилення її спостерігається при розмові, незначних фізичних навантаженнях. Серед загальних симптомів плевритів відзначаються підвищення температури тіла, поява чи посилення симптомів інтоксикації – головного болю, слабкості, зниження апетиту, прогресуючого схуднення, тощо.
При огляді відзначається відставання або і не участь в акті дихання ураженої половини грудної клітини, яка часто збільшена в обсягу, особливо у нижньо-бокових відділах. Міжреберні проміжки її розширені і дещо зглажені. При пальпації відзначаються послаблене чи відсутнє голосове дріжання з боку ексудату, перкуторно – притуплення перкуторного звуку або тупість над ексудатом. Інтенсивність тупості зростає ззаду і збоку донизу та йде у вигляді косої лінії Елліс-Дамуазо-Соколова. При великих ексудатах, що доходять до другого ребра, верхня межа притуплення розташована більш горизонтально. При тотальних випотах над всією відповідною стороною грудної клітини визначається сплошна тупість. При аускультації у місці найбільшої тупості спостерігається значно послаблене дихання, а іноді – повна відсутність дихальних шумів. Вище тупості звичайно прослуховується послаблене везикулярне або жорстке дихання, а ближче до хребта – м’яке бронхіальне дихання і ателектатичні хрипи.
|
Рентгенологічно випот виглядає як інтенсивне гомогенне затемнення нижніх відділов легенів з косою верхньою межою, що йде ззовні та зверху, досередини і книзу. Над ексудатом визначається менш інтенсивна смуга затемнення, пов’язана зі здавленням легені. При значної кількості рідини в плевральній порожнині тінь її може приховувати майже всю легеню і зробити невидимими зміни у ньому. Якщо ексудат осумкован, внаслідок плевральних зростань, рентгенкартина плеврального випоту втрачує свій характерний вигляд, стає різнооманітною в залежності від положення ексудату в плевральній порожнині та характеру зростань. |
Рентгенологічна картина туберкульозного плевриту |
Туберкульозний плеврит – клінічна форма туберкульозу, яка характеризується запальним процесом плеври з висипами лімфогенного чи гематогенного генезу туберкульозних горбиків і накопиченням рідини. Ураження плеври при туберкульозної інфекції може проявлятися як первине захворювання (при відсутності туберкульозу легень), проте частіше виявляється як вторинне захворювання (в поєднанні з іншими формами туберкульозу).
Розрізняють три варианта розвитку туберкульозного ексудативного плевриту.
Алергічний плеврит виникає у хворих на первинний туберкульоз чи при загостренні хронічної первинної інфекції. Ці плеврити дуже часто не мають локальних проявів основного захворювання. Клінічно алергічний тубплеврит характеризується гострим розвитком зі значною температурною реакцією і швидким накопиченням рідини в плевральній порожнині.
Перифокальний плеврит є результатом залучення в запальний процес плевральних листків при наявності субкортикально розташованого активного туберкульозного процесу чи ураженні бронхопульмональних лімфатичних вузлів. Характер ексудату часто фібринозний або серозно-фібринозний, що нерідко обумовлює клінічну картину локального сухого плевриту. При променевому дослідженні в легенях виявляють різні, характерні для туберкульозу, зміни.
Туберкульоз плеври розвивається у результаті бацилемії, як в період первинної туберкульозної інфекції і може бути єдиним проявом захворювання, так і вторинного генезу зі сполученням з іншими клінічними формами легеневого туберкульозу. Інфікування плеври можливе і при прориві в плевральну порожнину периферично розташованої каверни або розриві плевральних зрощень. Морфологічно на поверхні плеври визначаються: 1) множинна дисемінація дрібних вогнищ; 2) поодинокі великі вогнища; 3) обширна казеозна некротизація плеври. При туберкульозном ураженні плеври нерідко в плевральній рідині знаходять МБТ.
З метою етіологічної діагностики захворювання всім хворим з плевральним випотом проводиться пункція плевральної порожнини з аспірацією рідини і подальшим її дослідженням.
Методика проведення плевральної пункції.
Вона проводиться з діагностичною і терапевтичною цілями. Діагностична або пробна пункція плевральної порожнини проводиться для підтвердження діагнозу ексудативного плевриту, а також для визначення характеру випота. Повторні пункції плевральної порожнини при випотних плевритах з діагностичною метою повинні бути обов'язковими і зайняти певне місце серед інших способів обстеження хворих плевритами. Протипоказань до проведення діагностичних плевральних пункцій немає.
Пункцію здійснюють в 6-7 межребер’ї по задньопідмишечній лінії (частіше на місці найбільшої тупості). При невеликій кількості ексудата крапку пункції намічають при променевому або ультразвуковому дослідженні. Хворий при проведенні процедури сидить на стільці особою до його спинки. Після обробки шкіри 5% спиртовим розчином йоду і спиртом тонкою голкою роблять анестезію шкіри до утворення «лимонної скоринки». Анестезію підшкірної клітковини, м'язів грудної клітини, міжреберних м'язів і парієтальної плеври проводять 1% розчином новокаїну в кількості 5-10 мл. Далі шприцом з товстою голкою і довжиною не менш 10 см пунктують порожнину плеври. Голку вводять по верхньому краю нижче розташованого ребра. При влученні голки в плевральну порожнину виходить своєрідне відчуття зіскользування голки в порожнину. Вільне надходження рідини із просвіту голки свідчить про правильне розташування голки. До голки приєднується гумова перехідна трубка, що пережимається затиском. До перехідної трубки приєднується шланг вакуум-насоса, знімається затиск і включається вакуум-насос. Весь обсяг отриманої рідини направляється для бактеріологічного, цитологічного й біохімічного дослідження.
Рідина при туберкульозному плевриті має характер ексудату з відносною плотністю більш 1,018, підвищеним вмістом білку – більш 30 г/л (часто перевищує 50 г/л). Ексудат переважно серозний, рідше – гнійний чи геморагічний. Опалестуючий серозний випот вважається типовим для туберкульозних плевритів, складається з плазми і вміщує невелику кількість формених елементів крові. В період накопичення ексудату при туберкульозі в серозній рідині можуть переважати нейтрофіли (50-60 %), до 20 % лімфоцитів, небагато еозинофілів, еритроцитів, мезотеліальних клітин. В подальшому цитограма характеризується різким зростанням лімфоцитів (до 90-95 %). Різке зростання нейтрофілів і вмісту белка є показником почавшогося нагноїння і розвитком емпієми. На гнійний характер ексудату вказує наявність 90-100 клітин в полі зору, серед яких 85 % і більше – нейтрофіли.
При необхідності, для уточнення етіології плевриту проводиться торакоскопія і біопсія плеври.
Мікробіологічне дослідження є обов’язковою умовою етіологічної діагностики плевральних випотів. Результати бактеріологічного анализу осаду ексудата доповнюються дослідженням харкотиння, промивних вод бронхів, посівом з осаду ексудата і матеріалів біопсії. Частота виявлення мікобактерій туберкульозу в серозному ексудаті туберкульозної етіології складає 6-15 %, а при посіві матеріалу біопсії – 56-82 %.
Туберкулинові проби можуть бути від негативних до гіперергічних і для диференційної діагностики плевритів мають відносне значення.
Диференційну діагностику туберкульозних плевритів проводять з:
парапневмонічними плевритами;
метастатичними пухлинними плевритами;
злоякісною мезотеліомою;
плевральними випотами при колагенозах (ревматизм, ревматоїдний артрит, системна червона вовчанка, склеродермія);
травматичними плевритами;
панкреатогенними випотами;
аутоімуними випотами;
плевральними випотами при серцевій недостатності (кардіогенні випоти);
діспротеїнемічними плевральними выпотами;
плевральними випотами, обумовленими тромбоемболією легеневої артерії.