Контрольні питання:

1. Загальна характеристика туберкульом, визначення клінічної форми.

2. Патогенез туберкульом, поділ по особливостям патогенезу (по М.М.Авербаху) – солітарні,

слоїсті, конгломератні, інфільтративно-пневмонічні, заповнені каверни. Морфологічні

особливості різних типів туберкульом.

3. Частота туберкульом серед інших форм туберкульозу.

4. Клінічна симптоматика туберкульом. Варіант безсимптомного перебігу.

5. Бактеріологічна діагностика при туберкульомах, її особливості.

6. Особливості рентгенологічної картини при туберкульомах легень: локалізація, наявність

туберкульозного фону.

7. Види перебігу туберкульом, особливості загострення (розпад, інфільтрація), стабільного

перебігу, регресії.

8. Диференційна діагностика туберкульом з округлими тінями іншої етіології (злоякісні та

доброякісні пухлини, пневмонії, абсцеси, гемартоми, кісти, паразитарні та грибкові

захворювання, тощо).

9. Інформативність цитологічного дослідження туберкульом при трансторакальній пункції,

бронхоскопії з бронхоаспірацією.

10. Визначення показань для хірургічної діагностики і лікування округлих утворень.

11. Особливості лікування туберкульом.

12. Диспансерний облік хворих на туберкульому легень. Особливості обліку і лікування при

туберкульомах, більше 4 см.

Література:

1. Черкасов В.А. Степанов С.А. Туберкулёмы лёгких // Проблемы туберкулёза. – 1996. - № 4. –

С.54-55.

2. Волошин Я.М. Туберкульоми легень// Український медичний часопис.– 2002.– № 6.–С.131-133.

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень

Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень характеризується наявністю фіброзної каверни, розвитком фіброзних змін в легеневій тканині, вогнищ бронхогенного відсіву різної давнини у тій же та/або протилежній легені, постійним або періодичним бактеріовиділенням, хронічним хвилеподібним, як правило, прогресуючим перебігом.

Патологоанатомічна картина фіброзно-кавернозного туберкульозу легень

Часто уражені бронхи, що дренують каверну, виникають й інші морфологічні зміни в легенях: пневмосклероз, емфізема, бронхоектази. Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень розвивається в результаті прогресування інфільтративного і дисемінованого туберкульоз легень, казеозної пневмонії, туберкульом, первинного туберкульозного комплексу. Поширеність змін в легенях може бути різною, процес буває однобічний і двобічний з наявністю однієї або багатьох каверн.

Каверна при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень представлена порожниною, стінка якої состоїть з 3 шарів. Внутрішній шар – піогенний, вміщує маси творожистого некрозу, гній, слиз, значну кількість мікобактерій туберкульозу. Середній шар складається зі специфічної грауляційної тканини. При несприятливому перебігу туберкульозного процесу грануляції перетворюються у піогенний шар. Грануляції можуть перетворюватись і у фіброзну тканину.

Зовнішній шар – фіброзний, що поступово переходить у здорову легеневу тканину. В період загострення туберкульозного процесу навкруги каверни з’являється зона перифокального запалення. Порожнина каверни має в більшості випадків шаровидну чи еліпсоїдну форму, на рентгенограмі вона представлена кільцеподібною тінню. Товщина стінки каверни обумовлена фіброзною капсулою і перифокальним запаленням. Каверна поєднується з бронхом, через який відходить харкотиння. При порушенні дренажної функції бронхів в каверні накопичується рідина., що на рентгенограмі проявляється горизонтальним рівнем.

Патологоанатомічна картина будови стінок фіброзно-кавернозного туберкульозу легень

Клінічні прояви фіброзно-кавернозного туберкульозу різноманітні. У хворих спостерігаються інтоксикаційні і легеневі скарги, інтенсивнісь яких залежить від перебігу процесу. Вони зумовлені не тільки туберкульозом, а також і змінами в легеневій тканині навколо каверни, ускладненнями, що розвинулися. Пальпаторно визначається посилення голосового дріжання, при перкусії над каверною в більшості випадків визначається скорочення чи притуплення легеневого звуку, над великими кавернами спостерігається тімпаніт. Аускультативно над каверною може вислуховуватись бронхіальне дихання, на обмеженій ділянці – вологі хрипи, над великими порожнинами може вистуховуватись амфорічне дихання.

Розрізняють 3 клінічних варіанти перебігу фіброзно-кавернозного туберкульозу легень: обмежений і відносно стабільний, коли завдяки хіміотерапії наступає певна стабілізація процесу і загострення може бути відсутнім протягом декількох років; прогресуючий фіброзно-кавернозний туберкульоз, що характеризується зміною загострень і ремісій, періоди між якими можуть бути короткими або довгими, в період загострення виникають нові ділянки запалення з появою додаткових каверн, іноді спостерігається повне руйнування легені; у деяких хворих, що неефективно лікуються, прогресуючий перебіг процесу завершується розвитком казеозної пневмонії; фіброзно-кавернозний туберкульоз з наявністю різних ускладнень – найчастіше цей варіант також характеризується прогресуючим перебігом. У цих хворих часто розвивається легенево-серцева недостатність, амілоїдоз, мають місце повторні кровохаркання і легеневі кровотечі, загострюється неспецифічна інфекція (бактеріальна і грибкова).

Рентгенологічна картина при фіброзно-кавернозному туберкульозі легенів різноманітна і відповідає патологоанатомічним змінам. Основні його ознаки:

1. Наявність товстостінної, іноді деформованої кільцеподібної тіні із чіткими внутрішніми контурами, оточеної фіброзними тяжами, а при загостренні процесу – зоною інфільтративного затемнення.

2. Коріння легенів деформовані.

3. Міжреберні проміжки звужені.

4. Стара каверна зазвичай розміщена у верхніх відділах легенів. Нижче в тій же або другій легені – вогнищеві або інфільтративні тіні (результат бронхогенної дисемінації), які можуть мати в центрі просвітлення неправильної форми за рахунок розпаду.

На оглядовій рентгенограмі кавернозний туберкульоз легенів характеризується наявністю сформованої порожнини розпаду, без вираженої перифокальной зони запалення і обмеженим вогнищевим засівом. Ця форма туберкульозу є проміжною між інфільтративним туберкульозом з розпадом і фіброзно-кавернозним туберкульозом. Залежно від ступеня виразності запальних змін у стінці каверни, її товщини і характеру контурів розрізняють каверни пневмонічні, еластичні, ригідні та фіброзні. Пневмонічна каверна утворюється з інфільтрату з розпадом і відрізняється досить чіткими внутрішніми і нечіткими зовнішніми контурами. Товщина стінки каверни залежить від величини інфільтрату і зони перифокального запалення.

Рентгенологічна картина фіброзно-кавернозного туберкульозу легень

Еластична каверна формується із пневмонічної при сприятливому плині процесу, коли відбувається подальше відторгнення казеозу і зменшення перифокальної інфільтрації. Товщина стінки каверни при цьому зменшується, а контури стають більше чіткими.

Подальша регресія процесу при хорошій дренажній функції бронха може йти в напрямку формування каверни, що гранулюється, з наступним утворенням зірчастого або лінійного рубця або невеликого вогнища. При порушенні дренажної функції бронха, закупорці його казеозними масами або внаслідок запального стенозу бронха виникає вентильний механізм і каверна роздувається, збільшуючись у розмірі. Товщина її стінки при цьому зменшується.

Якщо фіброзно-кавернозний процес став наслідком дисемінованного туберкульозу легенів, то процес зберігає певну симетричність: товстостінні кільцеподібні тіні старих каверн розміщені симетрично у фиброзно змінених верхніх відділах легенів. Нижче визначається вогнище різної інтенсивності, коріння підтягнуті нагору (“гілки плакучої верби”). Нижні відділи легенів підвищеної прозорості, емфізематозні.

За клінічними і рентгенологічними ознаками диференційну діагностику фіброзно-кавернозного туберкульозу легень необхідно проводити з:

• неспецифічними і специфічними запальними процесами – абсцесом легені, нагноївшимися кістами легенів, сифілітичною гумою;

• злоякісними процесами – порожнинною формою периферичного раку легенів, лімфогранулематозом;

• грибковими захворюваннями – аспергільомою, кандидомікозом;

• дегенеративними процесами – III стадією пильових пневмоконіозів.