Заходи у вогнищі туберкульозної інфекції

Вогнище туберкульозу – це місце перебування джерела мікобактерій туберкульозу разом з оточуючими його людьми та середовищем в тих межах простору і часу, в яких можливе виникнення нових випадків інфікувань.

Основним джерелом інфікування є хвора людина, а при несприятливій епізоотичній ситуації - хворі тварини та птахи, які виділяють в оточуюче середовище збудників туберкульозу людського – антропонозний туберкульоз, або бичачого типу – зоонозний туберкульоз. Біологічні особливості мікобактерій туберкульозу дозволяють їм зберігати свої вірулентні властивості у зовнішньому середовищі більше року. Інфікування відбувається аерогенним, аліментарним та контактним шляхом.

Осіб, що контактують з бактеріовиділювачами та оточуючими його предметами а також дітей, батьки яких контактують з хворими на туберкульоз тваринами, називають “контактними особами”.

В просторові межі вогнища входять житло хворого, місце його праці, навчання, виховання, лікування, установи закритого типу, а також колективи та групи людей, які спілкуються тимчасово чи постійно. Вогнищем може бути місце проживання, роботи, навчання, тривалого перебування, тощо.

Часові межі існуючого вогнища включають два терміни: весь період спілкування з джерелом мікобактерій та тривалістю інкубації у контактних. Вірогідність підвищеної захворюваності контактів в вогнищах зберігається ще рік після зняття хворого з бактеріологічного обліку.

Дорослі контактні – це особи, що контактують з хворим – бактеріовиділювачем. Вони підлягають нагляду в протитуберкульозних диспансерах по 5.2 категорії. В разі виникнення захворювання без бактеріовиділення, дорослі контактні підлягають одноразовому обстеженню, і в подальшому (при умовах, якщо вони здорові) нагляду і проведенню курсу хіміопрофілактики не підлягають. Діти і підлітки, що контактують з хворим, незалежно від наявності у нього бактеріовиділення, підлягають нагляду в протитуберкульозних установах також по 5.2 категорії і призначенню хіміопрофілактичних заходів. Терміни спостереження за контактними – дорослими визначаються термінами переводу хворого на заразну форму туберкульозу в 5.1 категорію (при умовах завершеного ефективного курсу лікування, тривалого припинення бактеріовиділення, закриття деструктивних змін у легенях, відсутності несприятливих факторів, достатньому терміну спостереженню за хворим). Діти і підлітки, що контактували з хворим – бактеріовиділювачем, після переводу хворого в 5.1 категорію, підлягають нагляду як контактні ще один рік після зняття хворого з обліку по І-ІІІ категоріям. У випадку смерті хворого від туберкульозу, дорослі –контактні особи затримуються на обліку як контактні на 1 рік, діти і підлітки – на 2-3 роки.

Контакти підрозділяються на сімейні (члени родини хворого), квартирні (особи, що проживають у комунальній квартирі або кімнаті гуртожитку) і виробничі (особи, що безпосередньо працюють із хворим). Найбільшій небезпеці зараження мікобактеріями туберкульозу схильні особи, що є в сімейному контакті або проживають із хворим в одній кімнаті (гуртожитку). Захворюваність контактних у родинах бактеріовиділювачів у 5-6 разів вища, ніж у здорових родинах. З огляду на підвищену сприйнятливість до туберкульозної інфекції, діти і підлітки повинні бути на диспансерному обліку при наявності контакту навіть із хворим на активний туберкульоз, навіть якщо він не виділяє мікобактерії туберкульозу.

Ступінь епідеміологічної небезпеки хворих на різні форми туберкульозу неоднакова. Вирішальне значення має:

- локалізація процесу у хворого, який супроводжується інтенсивним бактеріовиділенням;

- масивність виділення хворим мікобактерій туберкульозу, їх стійкість в оточуючому середовищі, медикаментозна резистентність, вірулентність, біологічна мінливість збудника;

- якість дотримання бактеріовиділювачами та контактними особами протиепідемічного режиму;

- наявність у вогнищі дітей, підлітків, вагітних жінок і інших осіб з підвищеною сприйнятливістю до туберкульозної інфекції;

- житлові умови (гуртожиток, комунальна або окрема квартира, приватний будинок або установа закритого типу, які визначають можливість ізоляції хворого, тісне спілкування з контактними, їх кількість, а також рівень санітарно-комунального благоустрою житла);

- соціальний статус хворого та дотримання ним протиепідемічного режиму у вогнищі туберкульозної інфекції.

До бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких знайдені мікобактерії туберкульозу (МБТ) будь-яким методом дослідження. Розрізняють бактеріовиділювачів з масивним, помірним, незначним виділенням МБТ, а також формальних (умовних) бактеріовиділювачей.

Оцінка ступеня бактеріовиділення:

1. масивне бактеріовиділення – бактеріоскопічно: 10 і більше МБТ в кожному полі зору;

при посіві: 100-200 колоній (2+),

200-500 колоній (3+),

більше 500 колоній (4+), (суцільний ріст);

2. помірне бактеріовиділення – бактеріоскопічно: поодинокі МБТ в кожному полі зору або поодинокі – у препараті, але не менше п`яти;

при посіві: 20-100 колоній (1+);

3. незначне бактеріовиділення – бактеріоскопічно: МБТ не знаходять;

при посіві: 1-19 колоній (вказується число колоній).

Формальним бактеріовиділювачем вважають хворого з вперше діагностованим туберкульозом легень і рецидивом, у якого припинення бактеріовиділення досягнуте в результаті лікування, підтверджене дворазовими з проміжком 1-2 місяця негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями на протязі 6 місяців від моменту першого негативного дослідження. При хронічному деструктивному туберкульозі легень формальним бактеріовиділювачем вважають хворого, в якого досягнуте у результаті лікування припинення бактеріовиділення підтверджене багаторазовими бактеріосконічними і культуральними дослідженнями з проміжками 2-3 місяця протягом 1,5 років від моменту першого негативного дослідження.

Для встановлення характеру бактеріовиділення кожний хворий із вперше діагностованим туберкульозом, загостренням чи рецидивом захворювання має проходити перед початком лікування комплексне обстеження. Спочатку проводиться дослідження біологічного матеріалу (мокротиння, сеча, промивні води бронхів, шлунку) не менше 5 разів методом прямої бактеріоскопії. При негативних результатах цей матеріал досліджується методом флотації і далі, незалежно від результату цих досліджень, проводиться 3-5 кратний посів на живильні середовища. У процесі лікування матеріали досліджень на наявність МБТ повинні повторюватися щомісяця аж до:

а) зникнення МБТ, підтверджені не менш, ніж 2-3-х кратними негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями протягом 2-3 міс;

б) загоєння порожнини розпаду в легені, підтверджене томографічно або після успішного хірургічного лікування. Надалі зазначені дослідження повинні проводитися не рідше одного разу на 3 місяці до закінчення основного курсу лікування.

Важливим соціальним фактором, що визначає небезпеку вогнища, є віковий і кількісний склад родини. Особливої уваги вимагають вогнища туберкульозної інфекції, у яких є діти до 14 років і вагітні, оскільки вони найбільше схильні до зараження і захворювання на туберкульоз.

При оцінці житлово-побутових умов у вогнищі туберкульозної інфекції слід враховувати тривалість, частоту і близькість контакту здорових осіб з бактеріовиділювачем. Найбільшу епідеміологічну небезпеку представляють вогнища, коли бактеріовиділювач проживає в комунальній квартирі. У цих випадках лікарем-фтизіатром і патронажною медичною сестрою та епідеміологом СЕС проводиться епідеміологічне обстеження вогнища туберкульозної інфекції і складається план оздоровлення вогнища, що вноситься в "Карту дільничної медсестри" Ф.085/о.

Ситуація в туберкульозному вогнищі багато в чому визначається загальною санітарною грамотністю хворого і його оточуючих. Варто враховувати наявність у хворого шкідливих звичок, таких як зловживання алкоголем, наркотиками, тютюнопалінням.

В залежності від ступеня ризику щодо виникнення нових захворювань, вогнища поділяються на 5 категорій (додаток 1).

І категорія – вогнища з найбільшою епідемічною небезпекою. Це вогнища із хворими на туберкульоз органів дихання, з різним ступенем бактеріовиділення із збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів, або з резистентністю до виділених штамів.

У цій категорії вогнищ наявні всі або значна більшість несприятливих чинників: проживають діти і підлітки в складних побутових умовах, порушується хворими протиепідемічний режим. Такі умови найчастіше зустрічаються в гуртожитках, комунальних квартирах, установах закритого типу, в тому числі, пенітенціарних, в яких неможливо виділити для хворого окрему кімнату. Умовно їх називають соціально-обтяжені вогнища.

Вогнища І категорії відвідуються лікарем-фтизіатром 1 раз в квартал, медичною сестрою фтизіатричної служби 1 раз в місяць, лікарем-епідеміологом і помічником епідеміолога по 1 разу в 6 місяців.

ІІ категорія – вогнища зі значною епідемічною небезпекою. Це вогнища, в яких проживають хворі на туберкульоз органів дихання, з незначним виділенням мікобактерій туберкульозу із збереженою чутливістю до антимікобактеріальних препаратів, в окремих квартирах без дітей і підлітків і де хворий дотримується санітарно-гігієнічного режиму. Це соціально-благополучні вогнища.

Вогнища ІІ категорії відвідуються лікарем-фтизіатром 1 раз 6 місяців, медичною сестрою фтизіатричної служби 1 раз в 2 місяці, лікарем-епідеміологом і помічником епідеміолога по 1 разу на рік.

ІІІ категорія – вогнища з мінімальною епідемічною небезпекою. Це вогнища, де проживають хворі на активний туберкульоз легень без встановленого при взятті на облік виділення мікобактерій туберкульозу разом з дітьми та підлітками. В цю групу входять також хворі з позалегеневими локалізаціями туберкульозу з виділеннями або без виділень мікобактерій туберкульозу, з наявністю виразок або нориць.

Вогнища ІІІ категорії лікар-фтизіатр відвідує 1 раз на рік, медична сестра фтизіатричної служби – 1 раз в півроку, лікар-епідеміолог і помічник епідеміолога по 1 разу на рік.

ІV категорія – вогнища з потенційно-епідемічною небезпекою, де перебувають хворі на активний туберкульоз легень (вперше діагностований туберкульоз), в результаті лікування яких припинилося виділення МБТ. А також хворі, які проживають без дітей і підлітків і не мають обтяжуючих чинників. До цієї ж категорії відносяться також вогнища, де хворий, який виділяв МБТ, вибув або помер.

Вогнища ІV категорії лікар-фтизіатр відвідує при необхідності, медична сестра фтизіатричної служби – 1 раз на рік, лікар-епідеміолог і помічник епідеміолога по 1 разу на рік.

V категорія - вогнища зоонозного походження, де джерелом інфекції є хворі тварини, що виділяють мікобактерії з молоком, фекаліями та іншими виділеннями.

Вогнища V категорії лікар-фтизіатр, лікар-епідеміолог і помічник епідеміолога відвідують при виявленні вогнища, медична сестра фтизіатричної служби – 1 раз в 6 місяців.

Категорія вогнищ визначається дільничним фтизіатром разом з лікарем-епідеміологом. Цей порядок зберігається при переведенні вогнища з однієї епідемічної категорії в іншу в тому випадку, коли змінюються в вогнищі умови і, таким чином, підвищується або знижується ризик зараження контактних осіб або їх захворювання.

На вперше діагностований випадок захворювання туберкульозом органів дихання, в тому числі деструктивний, заповнюється “Екстрене повідомлення” (ф. № 058/о) і надсилається лікувально-профілактичною установою (тубдиспансером, тубстаціонаром, тубкабінетом) в районну, міську, відомчі санепідстанції за місцем фактичного проживання хворого-бактеріовиділювача не пізніше 12 годин з моменту його виявлення з одночасним повідомленням по телефону. У випадку повідомлення про зміну діагнозу, у пункті 1 екстреного повідомлення вказується змінений діагноз, дата його встановлення та первинний діагноз.