9. Симптом “патології серединної тіні”

проявляється зміненням форми чи положення межистіння. Змінення положення при: - фіброзі, цирозі, після пульмоектомії, агенезії легені, ателектазі, при наявності повітря чиексудату в плевральній порожнині, при діафрагмальній грижі, іноді – при великих пухлинахлегені чи гігантській кисті легені, при внутрішньо бронхіальних пухлинах та інорідних тілах. Змінення форми межистіння (розширення) при: - кистах і пухлинах середостіння, запальних процесах (гострий, хронічний, осумкований медіастініт, абсцес середостіння).

9. Симптом “вільної рідини в плевральній порожнині”

характеризується наявністю одно- чи двосторонньої ділянки затемнення різних розмірів, з переважним розміщенням у нижніх відділах, з косою верхньою межою. В залежності від положення тіла ділянка затемнення може змінювати локалізацію. Плевральні випоти підрозділяються на ексудативні і транссудативні. Транссудат виникає в наслідок підвищення капілярного тиску або зниження онкотичного тиску плазми крові. Характер транссудату плевральна рідина носить при застійній серцевій недостатності, гідротораксі при цирозі печінки, при гломерулонефриті, мікседемі.

Найбільш частою причиною ексудативного плевриту є ураження плеври різної етіології, що супроводжуються підвищеною проникністю плевральної поверхні для білка і зниженням градієнту онкотичного тиску. Другою причиною ексудативного плевриту є зниження лімфатичного відтоку із плевральної порожнини. Третьою причиною може бути зниження тиску в плевральній порожнині. За характером випоту ексудативні плеврити розділяються на: а) серозні; б) серозно-фібринозні; в) гнійні; г) геморагічні; д) хильозні та ін.. Ессудативний плеврит може розвиватися при ракі легені, молочної залози, лімфомі, лімфогранульоматозі, злоякісній і доброякісній мезотеліомі плеври, при бактеріальних пневмоніях, туберкульозі, грибкових інфекціях (аспергильоз, кокцидіоідоз, кріптококоз, актиномікоз) и паразитарних захворюваннях (амебіаз, ехінококоз, парагонімоз), при вірусних, мікоплазмених інфекціях, емболії легеневої артерії, при панкреатиті, піддіафрагмальному і внутрішньо печінковому абсцесі, при колагенозах (ревматизм, системна червона волчанка, гранулематоз Вегенера), розриві грудного лімфатичного протоку.

Інші рентгенологічні методики

Прицільну рентгенографію проводять на обмеженій ділянці легень і в такому положенні хворого, щоб отримати найбільш оптимальне зображення патологічних змін, прихованих за кістковими утвореннями грудної клітки.

Продольная томографія легенів - метод пошарового дослідження - використовується в традиційній рентгенології у 10-15% пацієнтів для уточнення даних оглядової рентгенографії про макроструктуру зони патологічних змін легеневої тканини, коренів легень, середостіння, і на сьогоднішній день, з огляду на нестачу апаратів для РКТ у практичній охороні здоров'я, це основний метод "тонкої" оцінки при бронхолегеневої патології при відсутності РКТ-апарата.

Комп'ютерна томографія базується на математичному аналізі інтенсивності поглинання рентгенівських променів тканинами різної щільності і перетворенні їх в рисунок, який відображає зображення поперечних шарів людського тіла на різних рівнях. Завдяки великій роздільній здатності, РКТ значно потіснила подовжню томографію. Тонкі зрізи органів грудної клітки, комп'ютерна обробка інформації, виконання дослідження в стислі терміни (10-20 секунд) усувають артефакти, пов'язані з диханням, передавальної пульсацією і т.д., а можливість контрастного посилення дозволяє значно поліпшити якість РКТ-зображення на апаратах останніх поколінь. Комп’ютерна томографія дозволяє уточнити локалізацію і поширеність патологічного процесу легень і середостіння, виявити невеликі зміни в плеврі, у внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Об'ємна реконструкція дає уявлення про бронхолегеневої системи в режимі віртуальної реальності. Відносний брак РКТ - висока вартість дослідження в порівнянні зі звичайними рентгенівськими методами. Це обмежує широке застосування РКТ. Абсолютними показаннями для РКТ грудної клітини є:

• спонтанні пневмоторакси неясною етіології;

• пухлини плеври, плевральні нашарування;

• уточнення природи і поширеності вогнищевою патології легенів;

• вивчення стану лімфатичних вузлів у середостінні, коріння легенів;

• об'ємні освіти в середостінні;

• відсутність патологічних змін легень, середостіння при звичайній рентгенографії, при наявності клініко-лабораторних даних за таку;

• вивчення тонкої макроструктури легень при хронічних процесах.

Магнітно-резонансна томографія розглядаються як альтернатива РКТ при дослідженні бронхолегеневої системи. Слід відзначити значний прогрес методу в покращенні якості візуалізації легеневої, лімфоїдної тканини за рахунок удосконалення техніки та зменшення часу, необхідного для одержання зображення. До переваг МРТ відноситься чітка диференціація судинних і тканинних структур, рідини, можливість уточнення властивостей пухлин у процесі контрастного посилення, проростання їх в судини, суміжні органи, відсутність променевого навантаження на пацієнта. Обнадійливі дані про візуалізації патологічних змін в лімфоїдної тканини. Однак такі недоліки методу як відсутність візуалізації бронхо-альвеолярної тканини, тривалість дослідження (від 40 хв і більше), клаустрофобія у 30-50% пацієнтів, більш висока, ніж у РКТ, вартість стримують використання МРТ в пульмонологічної практиці. Абсолютні показання до МРТ - підозра на судинний генез патологічних змін в легенях, зміни до середостінні, рідина містять вогнищеві зміни (кісти різного генезу, пухлини плеври, плеврити неясного генезу).

Рентгеноскопія легенів застосовується для диференціальної діагностики рідини в плевральній порожнини і старих плевральних нашарувань, вивчення дихальної функції легень при підозрі на невелику пухлину бронха, при виконанні прицільних рентгенівських знімків для оцінки тонкої внутрішньої макроструктури вогнища, особливо при його пристінковий локалізації. Недолік методу - значна променеве навантаження на пацієнта, яка залежить від ряду факторів (типу апарату, досвіду лікаря-рентгенолога, тяжкості стану пацієнта) і може досягати 10-15 Р на шкіру. Для зниження променевих навантажень на пацієнта і персонал необхідне використання рентгенодіагностичних апаратів, обладнаних цифровими підсилювачами рентгенівського зображення. Підсилювачі рентгенівського зображення УРИ-612, вироблені НДПКІ "Електрон", використовуються для оснащення нових рентгенодіагностичних комплексів і для модернізації вже експлуатованих. Абсолютне показання для рентгеноскопії - вивчення вентиляції легенів при підозрі на малу пухлину бронха за даними оглядової рентгенографії. Рентгеноскопія для визначення рідини витісняється ультразвуковим скануванням, для вивчення тонкої структури - РКТ.

Ангіопульмонографія дозволяє отримати зображення судин легень і встановить швидкість кровотоку в них. Використовують не часто.

Не втратили свого значення контрастні методи обстеження стану бронхіального дерева шляхом направленого або позиційного введення в бронхи контрастних речовин (йодліпол) з допомогою катетера. Бронхографія дозволяє виявити циліндричні та мішкоподібні бронхоектази, диспозицію бронхів, перегиби, зміни контурів, ампутації та інші патологічні зміни в структурі бронхіальної системи та її функціонального стану.

Ультразвукове дослідження легенів і органів середостіння міцно ввійшло в повсякденну практику. Показання до використання методу визначають дані рентгенографії. Абсолютними є: наявність рідини в плевральній порожнини; розташовані пристінкового, над діафрагмою утворення в легенях, середостінні; необхідність уточнення стану лімфатичних вузлів по ходу великих судин середостіння, надключичних і пахвових.

Велику роль у діагностиці і диференційній діагностиці туберкульозу відіграють інструментальні методи дослідження (бронхоскопія, плевроскопія, ендотрансбронхіальні методи біопсії, діагностичний бронхоальвеолярний лаваж – БАЛ, хірургічні методи біопсії й інші). При цьому важливим елементом діагностики є цитологічне дослідження матеріалу.

Важливе місце в оцінці стану систем гуморальної регуляції організму, окремих ланок обмінних процесів, функціонального стану ендокринних і паренхіматозних органів займають біохімічні методи. З компонентів біохімічного дослідження хворого складається його індивідуальний стан неспецифічної реактивності, що допомагає як у діагностиці туберкульозу, так і в визначенні тактики лікування пацієнта. Біохімічні зміни при розвитку будь-якого запального процесу неспецифічні по своїй природі, а тому жоден з біохімічних тестів не може служити абсолютним діагностичним критерієм.

Допомогти в рішенні ряду задач у клініці туберкульозу можуть тести, що відображають стан основних систем імунітету, їхніх клітинних структур, а також ступінь розвитку специфічних імунологічних реакцій (визначення активності процесу, характеру плину захворювання, диференційна діагностика). Уточнення імунологічного статусу хворого важливе перед операцією, при визначенні показань до призначення імуномодуляторів, для діагностики непереносимості медикаментів. Імунний статус хворого визначається вивченням тестів, що відображають стан Т- і В-лімфоцитів і їх субпопуляцій як з кількісної, так і з функціональної сторони. Важливе значення має визначення факторів неспецифічної реактивності організму, наприклад, різні компоненти системи комплементу, функції фагоцитів, а також різних сироваткових білків, гормонів і інших показників.

Одним з напрямків функціонального обстеження хворих є дослідження функціонального стану легень при туберкульозі. Результати досліджень функції зовнішнього дихання використовуються при оцінці фізичної і професійної працездатності, відбору хворих для хірургічного лікування, визначення показань до проведення функціонально-відновної терапії.

Представлені вище методи обстеження хворих відіграють важливу роль у фтизіатрії. Вони дозволяють, як верифікувати процес, так і одержати більш детальну інформацію про стан пацієнта, на чому в подальшому може будуватися план його лікування, прогноз на медичну і соціальну реабілітацію.