Техніка проведення проби Манту
|
Для проведення проби Манту застосовують тільки однограмові шприци одноразового використання. Ампулу з препаратом обтирають марлею, змоченою 70°С етиловим спиртом, відкривають ампулу. Набирають 0,2 мл (тобто дві дози або 4 ТО), випускають розчин до відмітки 0,1 мл. Ампулу після розкриття зберігають в асептичних умовах не більше 2-х годин. На внутрішній поверхні середньої третини передпліччя ділянку шкіри попередньо обробляють70°С етиловим спиртом і просушують ватою. Тонка голка зрізом догори вводиться у верхні шари шкіри паралельно її поверхні – внутрішньошкірно. При правильній техніці в шкірі утворюється папула у вигляді “лимонної шкірочки ” розміром 7-8 мм у діаметрі білуватого кольору. |
Рекомендується оберігати місце введення туберкуліну від травмування, чесання, намокання і т.п.
Пробу Манту проводять за призначенням лікаря спеціально призначена медсестра, яка має документ – допуск до проведення туберкулінодіагностики.
Результати туберкулінової проби можуть бути оцінені лікарем або навченою медсестрою, яка проводила цю пробу. Облік і клінічну оцінку результатів проби проводять через 72 години шляхом вимірювання інфільтрату в міліметрах. Враховують відсутність реакції, наявність папули, везикули, лімфангіту і лімфаденіту.
Прозорою лінійкою вимірюють діаметр папули (або гіперемії, коли папула відсутня) в міліметрах, лінійку розміщують перпендикулярно по відношенню до осі передпліччя. Для правильного трактування результатів обов’язкова не тільки візуальна оцінка реакції (а), але й пальпація місця введення туберкуліну (б), так як при слабко інтенсивній папулі за відсутністю гіперемії візуально реакція може бути розцінена як негативна. Якщо плоска папула гіперемірована, то візуальна оцінка може дать результат як сумнівний або позитивний. Пальпація місця введення туберкуліну дозволяє достатньо точно визначити наявність або відсутність інфільтрату (папули), і лише після пальпаторного дослідження проводять вимірювання за допомогою лінійки. Для цього спочатку пальпаторно визначають товщину складки шкіри передпліччя над здоровою ділянкою, а потім - на місці введення туберкуліну. При інфільтраті шкірна складка над ним потовщена у порівнянні із здоровою ділянкою, при гіперемії – однакова. При гіперемії, що виходить за межі папули, легке надавлювання великим пальцем на область реакції дозволяє короткочасно убрати гіперемію і виміряти тільки папулу (д).
а)
б)
в)
д)
а) – огляд місця введення туберкуліну;
б) - пальпація;
в) – визначення розмірів інфільтрату;
д) – вимірювання папули.
Протипоказання до проведення туберкулінодіагностики:
Пробу Манту проводять через 2 міс. після зникнення клінічних симптомів, збереженню стійкої ремісії або після зняття карантину. З метою виявлення протипоказань лікар (медична сестра, фельдшер) перед постановкою проби вивчає медичну документацію, опитує і оглядає осіб, що підлягають проведенню проби. В цілому, абсолютних протипоказань для постановки проби Манту практично немає. Категорично забороняється проведення туберкулінових проб вдома. |
Початковий період інфікування туберкульозом визначається як "віраж" туберкулінових реакцій і кваліфікується як вперше позитивна туберкулінова реакція в практично здорової дитини (без симптомів інтоксикації і локальних змін). Вперше позитивна туберкулінова реакція (“віраж”) свідчить про появу специфічної алергії, патоморфологічним субстратом якої є специфічні і параспецифічні морфологічні зміни, так звані вогнища первинної туберкульозної інфекції. Становлення специфічної алергії відбувається поступово, тому при аналізі результатів туберкулінових проб при щорічній туберкулінодіагностиці в деяких дітей і підлітків з'являються спочатку сумнівні туберкулінові реакції, яким не надають належного значення, а потім вже позитивні. Встановленно, що “віраж” туберкулінових реакцій виявляється двояко: при безпосередньому переході негативної реакції в позитивну (70%) і з появою після негативних туберкулінових реакцій спочатку сумнівних, а потім позитивних (30%).
Як “віраж” туберкулінових проб також визначаються:
при вперше позитивній реакції на туберкулін після негативної або сумнівної;
збільшення у порівнянні з попереднім дослідженням сумнівної чи позитивної реакції на туберкулін на 6 мм і більше, але не пов’язане з піствакцинальною алергією;
посилення позитивної реакції менше ніж чим на 6 мм, але з розвитком інфільтрату розміром 12 мм і більше;
стійке збереження реакції з інфільтратом 12 мм і більше, непов’язане з піствакцинальною алергією.
Приклади «віража» туберкулінової реакції за результатами проби Манту з 2 ТО.
1-й варіант: 1-й рік життя – негативна реакцяя, 2-й рік - негативна, 3-й рік – 6 мм папула;
2-й варіант: 1-й рік життя – 10 мм папула, 2-й рік – 5 мм папула, 3-й рік – 11 мм папула;
3-й варіант: 1-й рік життя – 12 мм папула, 2-й рік – 8 мм папула, 3-й рік – 12 мм папула.
4-й варіант: 1-й рік життя – 12 мм папула, 2-й рік – 12 мм папула, 3-й рік – 12 мм папула. Можливо наступний варіант: 1-й рік життя – 10 мм папула, 2-й рік – 10 мм папула, 3-й рік – 12 мм папула.
Діти і підлітки з “віражом” туберкулінових реакцій підлягають обов’язковому обстеженню і спостереженню в протитуберкульозному диспансері, тому що поява чутливісті до туберкуліну, достовірний ріст її та гіперергічна реакція на туберкулін можуть бути першими проявами розвитку туберкульозу.
Дітей з “віражем” туберкулінової проби або для вирішення питання етіології алергії (післявакцинальна чи інфекційна) направляють до лікаря-фтизіатра з необхідною документацією і результатами проведеного обстеження.
Показання для направлення до фтизіатру:
діти і підлітки в ранньому періоді первинного туберкульозного інфікування («віраж» туберкулінової проби) незалежно від рівня реакції Манту з 2 ТО і від наявності факторів ризику щодо захворювання на туберкульоз;
діти і підлітки з гіперергічними реакціями Манту з 2 ТО незалежно від наявності факторів ризику;
діти і підлітки із збільшенням чутливості до туберкуліну впродовж року на 6 мм і більше (за даними реакції Манту з 2 ТО);
діти і підлітки з поступовим збільшенням чутливості до туберкуліну на протязі декілька років з утворенням середньої інтенсивності і високо інтенсивних реакцій Манту від наявності факторів ризику щодо захворювання на туберкульоз;
діти і підлітки з монотонною чутливостю до туберкуліну при утворенні середньо- і високо інтенсивних реакцій і при наявності двох і більш факторів ризику щодо захворювання туберкульозом.
Необхідні дані при направленні дітей і підлітків до фтизіатру:
проведення вакцинації БЦЖ і ревакцинації – терміни, місце проведення вакцинації, результат, динаміка розвитку прищеплювального знаку;
щорічні туберкулінові проби з народження до моменту направлення до фтизіатра;
наявність, тривалість контакту з хворим на туберкульоз;
результати флюорографічного обстеження оточення дитини (не тільки батьків, але й всіх дорослих, що мешкають в приміщенні з дитиною);
перенесені гострі, хронічні, алергічні захворювання;
попередні обстеження у фтизіатра, якщо такі мали місце;
результати клініко-лабораторного обстеження (загальний аналіз крові, сечі);
висновки відповідних спеціалістів при наявності супутньої патології;
соціальний анамнез дитини або підлітка (умови проживання, матеріальне забезпечення, алкоголізм, наркоманія дорослих, дитини).
Питання про діагностику інфікування МБТ і показання для додаткового до обстеження в протитуберкульозному диспансері визначає лікар-педіатр загальної лікувальної мережі, верифікацію діагноза і встановлення етіології туберкулінової чутливості здійснює фтизіопедіатр.
У тих випадках, коли немає чітких медичних відомостей про динаміку туберкулінової чутливості, дати ревакцинації БЦЖ і лікар має у своєму розпорядженні дані лише про одну позитивну пробу Манту, при проведенні диференційної діагностики між інфікуванням або поствакцинальною алергією необхідно вивчити можливість контакту з хворим на активний туберкульоз легень у даний час або в минулому, оцінити поствакцинальний рубець (якщо він є) і, по можливості, встановити за непрямими даними час ревакцинації БЦЖ.
Наявність контакту із бактеріовиділювачем, клінічної симптоматики, підозрілої на туберкульозне зараження, вираженого або гіперергічного характеру туберкулінової реакції, зміни гемограми, що збігаються із строками постановки туберкулінових проб, а також їхній характер – сукупність всіх ознак або декількох з них вказує на недавнє інфікування. При оцінці гемограми особливу увагу варто звернути на появу палочкоядерного зсуву, зниження відсотка лімфоцитів, збільшення моноцитів і ШОЕ. Виявлення чітких слідів перенесеного туберкульозного процесу, особливо якщо вони документовані і на попередніх флюорограмах, дає змогу оцінювати позитивні реакції на туберкулін як наявність інфікування обстеженого в минулі роки.
Туберкулінові проби у дорослих застосовують для виявлення неінфікованих осіб і проведення їм протитуберкульозного щеплення; для діагностики пізнього первинного інфікування; для виявлення гіперергічних реакцій на туберкулін у раніше інфікованих туберкульозом осіб; для оцінки інфікованості туберкульозом як епідемічного показника. Туберкулінодіагностику в дорослих доцільно використовувати в поєднанні із рентгенофлюорографічним обстеженням.