Алгоритм виявлення та діагностики туберкульозу

ЛЕГЕНЬ (ТБ) в закладах загальної медичної мережі та протитуберкульозних установах

Пацієнт зі скаргами або особи з групи ризику Загальна лікувальна мережа

3. Триразове мікроскопічне дослідження мокротиння на кислотостійкі бактерії (ксб) Рентгенологічне обстеження органів грудної клітки

Перше відвідування пацієнта:

1. Провести збір скарг та анамнезу

2. Провести фізикальне обстеження

3 мазки(-)

рентгенологічні зміни в легенях:

дисемінація, округле утворення,

порожнина, збільшення,

внутрішньогрудних

лімфатичних вузлів, плеврит

1-3 мазки(+)

рентгенологічні зміни в легенях

3 мазки(-)

Рентгенологічні зміни в легенях -

інфільтративні або вогнищеві

Протитуберкульозна мережа

лікування

антибіотиками

широкого спектру дії – 2 тижні

(без застосування

препаратів, які

мають

протитуберкульозну активність)

4. Направити в протитуберкульозний заклад

а) повторне триразове мікроскопічне дослідження

мокротиння на КСБ

б) посів мокротиння на M.tuberculosis

в) тест на чутливість M.tuberculosis до

протитуберкульозних препаратів

г) рентгенологічне дослідження

є ефект

ТБ (-)

ефекту немає

від лікування

3 мазки (-)

клініко-

рентгенологічні

ознаки ТБ

1 мазок (+)

клініко-рентге

нологічні ознаки

туберкульозу

інструментальні дослідження:

морфологічні, мікробіологічні

та цитологічні

ТБ (+) Протитуберкульозна хіміотерапія ТБ (+)

Контрольні питання:

1. Умови збору харкотиння на МБТ.

2. Інтерпретація показників клінічного аналізу мокроти.

3. Бактеріовиділення – незначне, помірне, масоване.

4. Значення незначного бактеріовиділення при сумнівних рентгенологічних змінах в легеневій

тканині.

5. Тактичні дії загальної медичної мережі в залежності від результатів мікробіологічної та

променевої діагностики, отриманих при обстеженні хворого.

Література:

1. Стаханов В., Борисова М. Возбудитель туберкулёза: свойства, методы обнаружения // Врач.

– 2000.– № 4 .– С. 20-24 .

2. Біологічні особливості L-форм мікобактерій туберкульозу, що виделені у хворих на

туберкульоз легень / Чернушенко К.Ф. та інш. // Український пульмонологічний журнал. –

2000. - № 2. – С.48-50.

3. Мікробіологічні методи обстеження хворих на туберкульоз. Методичні рекомендації. – К.,2001.

4. Наказ МОЗ України № 384 від 09.06.06 р. “Про затвердження Протоколу надання медичної

допомоги хворим на туберкульоз”.

5. Лабораторна діагностика туберкульозу легень / Мельник В.М. та ін. // Журнал практичного

лікаря. – 2003. - № 2. – С.30-31.

Туберкулінодіагностика – метод раннього виявлення туберкульозу у дітей та підлітків

В зв’язку зі зростанням інфікованості туберкульозом населення збільшується роль туберкулінодіагностики в системі раннього виявлення туберкульозу. Інфікованість мікобактеріями туберкульозу у віці 7-8 років складає 8,5 %, у 14 років – 17-26 %, у 21 рік – 45-55 %. Найбільше значення туберкулінодіагностика має при ранньому виявленні туберкульозу серед дітей та підлітків. Основним методом раннього виявлення інфікування туберкульозом серед дітей та підлітків в усьому світі є туберкулінодіагностика, тобто туберкулінові проби. Це специфічний діагностичний тест, який застосовується при обстеженні як здорових так і хворих дітей та підлітків.

Туберкулінодіагностика - метод виявлення чутливості організму до туберкуліну, що дозволяє діагностувати стан імунологічної реактивності організму інфікованої (здорової) або хворої на туберкульоз людини. В основі туберкулінових реакцій лежить гіперчутливість уповільненого типу (ГЧУТ) - імунологічна реакція, яку формують Т-лімфоцити, за участю тканинних макрофагів і базофілів (тучних клітин).

Туберкулінодіагностика використовується в багатьох країнах світу. Методика її застосування залежить від епідситуації в країні та особливостей національної системи охорони здоров’я. В економічно розвинутих країнах із низькою захворюваністю на туберкульоз пробу Манту, насамперед, проводять у групах ризику (контактним із хворим на туберкульоз, обов’язково мігрантам, біженцям та ін).

Саме туберкулінодіагностика дозволяє виявляти початкові прояви туберкульозної інфекції у дітей та провести профілактичне лікування з метою запобігання розвитку туберкульозу.

Вперше туберкулін був отриманий Р.Кохом в 1906 р. Це був упарений фільтрат автоклавованої 6-8-тижневої бульйонної культури МБТ, згущений до 1/10 початкового об'єму. В його складі були фрагменти убитих МБТ, продукти їх життєдіяльності, згущене поживне середовище, на якому вони росли, гліцерин. На 99% туберкулін Коха складався із домішок, які могли обумовить розвиток неспецифічних реакцій. Р.Кох вважав, що він отримав протитуберкульозну вакцину. Її використання у хворим на туберкульоз викликало загострення процесу з тяжким перебігом і смерть. Через багато років використання туберкуліну з метою діагностики отримає назву "провокаційна туберкулінова проба Коха".

В 1937 р. Зейберг (Seiberg) виростив культуру МБТ на безбілковому поживному середовищі, провів автоклавування, профільтрував і отримав сучасний туберкулін, який був названий "похідне очищеного білка" (ргоtеіn puгіfidi derivat - РРD) - гаптен - неповний білок продуктів життєдіяльності МБТ, що несе інформацію про МБТ і забезпечує специфічну реакцію інфікованого організму.

Для проведення туберкулінодіагностики вчені в 1939 році у Ленінградській НІІ вакцин та сироваток під керівництвом Ліннікової виготовили сухий туберкулін ППД-Л. Вже в 1954 році почалося його масове виробництво. Саме цей препарат являє собою очищений (шляхом ультрафільтрації або ультрацентрифугування) осаджений з хлоруксусною кислотою, відлитий спиртом з ефіром і висушений у вакуумі фільтрат убитої нагріванням культури мікобактерій туберкульозу людського або бичачого типу.

Туберкулін вводять накожно, внутрикожно і підшкірно. Імунологічні реакції на виявлення антигенів МБТ за допомогою туберкульозного діагностикуму проводять in vitro.

В залежності від шляхів введення розрізняють наступні туберкулінові проби:

1. Підшкірна проба Коха (1890);

2. Скарифікаційна шкірна проба Пірке (Рігkеt, 1907) - сьогодні не використовують;

3. Внутрішньошкірна проба Манту (Маntoux,1910).

В деяких країнах використовують також ряд інших туберкулінових тестестів, які є різновидом шкірних проб (Неаf-tезt, Тіпе-tезt, Se1аvо-tезt, Іmо-tеst: і т.п.), трактування яких не стандартизоване. Найбільш розповсюджене використання, особливо в обстеженні дітей, набула внутр інньо пкірна туберкулінова проба Манту з 2 ТО РРД в 0,1 мл. В багатьох країнах і в Україні вона стала безальтернативною, її використання регламентоване державними нормативними документами (наказ МОЗ України).

В осіб, інфікованих МБТ або прищеплених вакциною БЦЖ, у відповідь на введення туберкуліну виникає алергічна реакція ГЧЗТ. У місці введення туберкулін взаємодіє з лімфоцитами, моноцитами, макрофагами, навантаженими антитілами до МБТ. В реакції антиген — антитіло руйнуються мононуклеари, з яких в тканині поступають біологічно активні речовини (кініни, шкірний фактор алергії та інш.), ферменти. Виникає різного ступеня запальна реакція в місці введення туберкуліну (місцева реакція). Вона може бути у вигляді гіперемії, інфільтрату або пустули. У інфікованих туберкульозом людей разом з цим може розвиватися системна реакція ГЧЗТ, що супроводиться лихоманкою, артралгією, моноцитопенією і зрушеннями інших показників гемограми, зміною вмісту білків і перш за все глобулінів в сироватці крові (загальна реакція). Ексудативно-продуктивна реакція може виникати і навкола вогнища специфічного запалення (вогнищева реакція). Виразність реакції на туберкулін залежить від масивності туберкульозної інфекції, чутливості до неї організму і його реактивності, дози туберкуліну. Більш виражені реакції виникають на підшкірне введення туберкуліну.

В усьому світі туберкулінодіагностика залишається основним методом раннього виявлення туберкульозної інфекції. Проводиться багато досліджень, спрямованих на пошук адекватних лабораторних методів діагностики (методи імуноферментного аналізу, полімеразної ланцюгової реакції, визначення гама-інтерферону та ін.), але їх діагностична цінність у якості методів ранньої діагностики туберкульозу у дітей не доведена, про що свідчать матеріали останніх рекомендацій ВООЗ (2006,2008).

Туберкулінодіагностика як специфічний тест для визначення специфічної сенсибілізації організму до мікобактерій туберкульозу застосовують при масових обстеженнях населення (масова туберкулінодіагностика) і для індивідуальних обстежень (індивідуальна туберкулінодіагностика).

Цілі масової туберкулінодіагностики:

• виявлення осіб вперше інфікованих МБТ («віраж» туберкулінових проб);

• виявлення осіб з гіперергічними і наростаючими реакціями на туберкулін;

• відбір контингену дітей, що підлягають ревакцинації проти туберкульозу, а також перед вакцинацією дітей віком 2 місяця і більше, що не були вакциновані в пологовому будинку;

• рання діагностика туберкульозу у дітей і підлітків;

• визначення епідеміологічних показників з туберкульозу (інфікованність населення МБТ, щорічний ризик інфікування МБТ).

Для планової туберкулінодіагностики в якості єдиної туберкулінової реакції застосовують пробу Манту з 2 ТО (туберкуліновими одиницями) стандартного очищеного туберкуліну ППД-Л, готового до вживання. Препарат випускають в ампулах у вигляді розчину, у 0,1 мл якого міститься 2 ТО, і має вигляд безколірної прозорої рідини. Застосування єдиної туберкулінової проби виключає помилки і неточності, що виникають при введенні туберкуліну, значно спрощує проведення туберкулінодіагностики і дозволяє зіставляти отримані результати.

Туберкулінові проби проводять щорічно незалежно від попереднього результату. Використання туберкулінодіагностики для раннього виявлення туберкульозу має передбачати можливість зіставлення чутливості до туберкуліну в динаміці, кількість і терміни щеплень БЦЖ, наявність і розмір поствакцинальних рубчиків, контакт з хворим на туберкульоз, появу клінічних ознак захворювання. Первинне інфікування на туберкульоз частіше відбувається у дітей та підлітків, що не мають, або мають маленькі (2-3мм) поствакцинальні рубчики, у яких менш виражений прищеплювальний імунітет.

При масовому обстеженні на туберкульоз проба Манту повинна проводитися практично здоровим дітям та підліткам. При виконанні календаря щеплень, затвердженого МОЗ Україн необхідно враховувати час проведення туберкулінових проб. Проба Манту виконується до проведення профілактичних щеплень проти різних інфекцій. У випадках, якщо з різних причин проба Манту проводиться не перед, а після профілактичних щеплень, то туберкулінодіагностика повинна здійснюватися не раніше, ніж через 4 тижні (1 місяць) після проведеного щеплення.

З метою раннього виявлення туберкульозу проба Манту з 2 ТО застосовується у всіх вакцинованих дітей з 12 - місячного віку та підлітків систематично щорічно один раз на рік незалежно від попереднього результату.

Дітям, не щепленим у період ново народження за медичними протипоказаннями , проба Манту проводиться двічі на рік, починаючи з 6- місячного віку до проведення дитині щеплення проти туберкульозу.

Цілі індивідуальної туберкулінодіагностики:

• диференційна діагностика поствакцинальної і інфекційної алергії до туберкуліну;

• діагностика і диференційна діагностика туберкульозу і інших захворювань легень неспецифічної етіології;

• визначення «порогу» індивідуальної чутливості до туберкуліну;

• визначення активності туберкульозного процесу;

• оцінка ефективності протитуберкульозного лікування.

Для індивідуальної туберкулінодіагностики застосовують, крім проби Манту з 2 ТО очищеного туберкуліну в стандартному розведенні, проби Манту з різними дозами туберкуліну (5 ТО, 10 ТО), накожна градуйована проба Пірке, скарифікаційні проби Грінчара-Кончаловськго в модифікації, проба Коха, визначення туберкулінового титру. Для проведення індивідуальної туберкулінодіагностики застосовують очищений туберкулін у стандартному розведенні і сухий очищений туберкулін.