Література:

1. Чистович А.Н. Патологическая анатомия и патогенез туберкулёза. М.-Л., Медгиз, 1961.

2. Струков А.И., Соловьёва И.П. Морфология туберкулёза в современных условиях. – М., Медицина, 1976.

3. Ерохин В.В., Земскова З.С. Современные представления о туберкулёзном воспалении // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких.– 2003.- № 3. –С.11-21.

4. Казак Т.И. Морфологические различия очагов туберкулёзного воспаления, отражающие иммунную реактивность организма // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. – 2003. – № 3. – С.36-40

5. Саркисов Д.С. Некоторые особенности взаимотоношений макро- микроорганизмов с общепатологических позиций // Проблемы туберкулёза. – 2000. – № 5. – С. 3-6.

6. Мельник В.П. Этиология и патогенез туберкулёза // Доктор. – 2002. – № 4. – С.17-20.

7. Селина Т.Ю., Худзик Г.М. Иммунопатогенетические механизмы в течении туберкулёзной инфекции // Проблемы туберкулёза. – 2001. – № 8. – С. 32-34.

8. Еремеев В.В., Майоров К.Б. Взаимодействие макрофаг-микобактерия в процессе реакции макроорганизма на туберкулёзную инфекцию // Проблемы туберкулёза. – 2002. - № 3. – С.54-58.

Розділ 6. Імунологія і генетика туберкульозу

Туберкульозна інфекція – класичний приклад різних проявів алергії та імунітету.

Вивчення імунологічного статусу хворих на туберкульоз необхідне для вирішення ряду практичних задач: 1) діагностика і диференційна діагностика туберкульозу; 2) виявлення порушень імунітету, контроль за ефективністю хіміотерапії і прогнозуванням захворювання; 3) визначення показань до застосування імунокоректорів і контроль за їхньою ефективністю.

Імунологічні дослідження в клініці туберкульозу використовуються не тільки для виявлення порушень імунітету і прогнозу захворювань. Вони служать і для визначення ефективності лікування. Крім того, результати імунологічних досліджень можуть стати основою для призначення імунокоригуючої терапії.

Не менш важлива й інша практична проблема ― імунодіагностика туберкульозу. Це тим більш важливо, оскільки туберкульоз має подібну клініко-променеву картину з цілим рядом захворювань. Широко застосовувана раніше для діагностики туберкульозу туберкулінова проба, в даний час не має істотного значення. Запропоновано інші, більш сучасні й інформативні методики для рішення цієї складної проблеми. Диференційна діагностика туберкульозу й іншої легеневої патології проводиться сьогодні на підставі результатів вивчення показників специфічного імунітету і неспецифічної реактивності, для чого варто досліджувати стан Т- і В-клітинного імунітету, специфічного клітинного і гуморального імунітету та додаткових факторів імунітету (комплемент, фагоцити й інші фактори). На даний час у нашому розпорядженні є високочутливі мікротести визначення антитіл (РІА, ІФА).

Дослідження в області імунології туберкульозу дозволяють відповісти на ряд питань і сформулювати ряд загальних положень.

Встановлено, що клітинний протитуберкульозний імунітет, тестований як in vivo (туберкулінова проба), так і in vitro (наприклад, РБТЛ), найбільш виражений у тих ситуаціях, коли можна говорити про відносно високу резистентність до інфекції, що підтверджується спостереженнями у людей і в експериментах над тваринами. У людини найбільш високий клітинний протитуберкульозний імунітет визначається при сприятливому плині процесу, успішному його лікуванні та обмежених формах захворювання.

Такої чіткої закономірності знайти не вдається щодо рівня в крові антитіл. Можна лише констатувати, що концентрація антипротеїнових антитіл найбільш висока при порівняно несприятливому плині специфічного процесу, а антиполісахаридних- при сприятливому.

Встановлено, що немає абсолютного паралелізму між “загальним” і специфічним клітинним імунітетом, як і станом гуморального імунітету і рівнем у крові протитуберкульозних антитіл. Хоча в обох випадках і є подібна тенденція в зміні відповідних показників. Багато авторів відзначають тенденцію до збільшення рівня в крові Ig G і Ig A та протитуберкульозних антитіл при активному процесі. При важкому плині туберкульозу спостерігається супресія Т-клітинного імунітету як “загального”, так і специфічного протитуберкульозного. Виражена депресія Т-клітинного імунітету має місце лише при дуже важких розповсюджених формах захворювання. Гуморальний і клітинний протитуберкульозний імунітет нерідко перебувають ніби у конкурентних взаєминах. Висока концентрація в крові антитіл здатна інгібувати клітинний імунітет.

На даний час практично не викликає сумніву факт, що центральною ланкою резистентності мікобактерій є Т-лімфоцити, специфічно сенсибілізовані до антигенів мікроба. Однак Т-клітини не діють безпосередньо на збудника. Головною ланкою резистентності є макрофаги, в яких розмножуються і гинуть мікобактерії туберкульозу. Взаємодія макрофагів з мікроорганізмами носитьсл неспецифічний характер і вимагає імунологічного посилення. Роль підсилювача для цих клітин відіграють Т-лімфоцити, які за допомогою медіаторів (лімфокінів) стимулюють міграцію макрофагів у вогнища запалення, підвищують їхню фагоцитарну активність і інгібіцію мікобактерій усередині макрофагів. Протитуберкульозні ж антитіла не інгібують, як безпосередньо, так і при пасивному перенесенні, розмноження мікобактерій і не підвищують бактеріостатичну активність макрофагів. Більше того, синтез антипротеїнових антитіл, що конкурують із клітинним імунітетом, негативно позначається на плині специфічного процесу. Елімінація Т-лімфоцитів (при тімектомії, опроміненні, вираженій імунодепресії) негативно позначається на плині туберкульозної інфекції. Відзначено, що пригнічення Т-клітинного імунітету незалежно від того, страждає чи ні гуморальний імунітет, є вкрай несприятливим фактором для взаємодії мікобактерій туберкульозу і макроорганізму.

У тих випадках, коли є порушення Т-клітинного імунітету, введення імунокорегуючих засобів, що діють переважно на Т-лімфоцити, відновлює нормальне функціювання Т-системи і разом з тим позитивно діє на плин туберкульозної інфекції.

Роль Т-лімфоцитів в опірності до туберкульозної інфекції загальновідома. Однак необхідно зрозуміти, чому Т-клітинний імунітет, що розвивається, виявляється не завжди ефективним, незважаючи на те, що загальне число Т-лімфоцитів дуже рідко істотно зменшується при цій патології. В останні роки було встановлено, що Т-лімфоцитопенія – не прояв придбаного імунодефіциту, а результат імунодепресії, що розвивається при туберкульозі і є наслідком інтоксикації. Супресія імунної відповіді при туберкульозі є складним процесом, у якому беруть участь як Т-лімфоцити, так і макрофаги, і ймовірно інші структури імунної системи.

Істотну роль у розвитку туберкульозу відіграє стан місцевого протитуберкульозного імунітету. Зараження туберкульозом у природних умовах відбувається, як правило, аерогенним шляхом, а тому вивчення тих структур, що першими зустрічаються з інфекцією, дуже важливі. Однак варто враховувати, що всі захисні елементи, що визначаються у бронхоальвеолярному вмісті, попадають туди, головним чином, із судинного русла (Т- і В-лімфоцити, макрофаги, імуноглобуліни й інші).

На даний час зібрано достатньо фактів, що свідчать про роль спадковості при туберкульозі у людини. На це вказує частота захворюваності на туберкульоз у монозиготних близнюків, у порівнянні з дизиготними; велика частота захворювання на туберкульоз серед родичів хворого – пробанда, навіть у тих випадках, коли родичі не знаходяться в сімейному контакті; більше число випадків захворювання на туберкульоз у сім’ях з близькородинними зв'язками.

Зараз ми вже маємо дані про роль сприйнятливості до туберкульозу конкретних генетичних систем. При цьому в першу чергу звертається увага на головний комплекс гістосумісності людини – HLA-систему, у якому локалізуються гени імунної відповіді. Встановлено, що HLA-фенотип відрізняється у хворих з різними формами туберкульозу. З одного боку – обмежені туберкульозні процеси, що сприятливо протікають, з іншого боку – розповсюджені, хронічні. Це вказує на роль генів HLA як на фактор, що впливає на плин і форму туберкульозу в людини. Дослідження останніх років показали, що гени імунної відповіді впливають на чутливість до туберкульозу, регулюючи силу імунної відповіді на мікобактеріальні антигени. Нездатність до розвитку клітинного протитуберкульозного імунітету, зокрема виникнення туберкулінової анергії після ревакцинації БЦЖ, контролюється генами HLA.

В останні роки сформувався ряд нових підходів до вивчення протитуберкульозного імунітету. Отримані з їхньою допомогою речовини вже використовуються в практичній фтизіатрії. За допомогою гібридомної технології синтезовані моноклональні антитіла до різних антигенів мікобактерій, спрямовані на вивчення антигенної структури мікроба, виявлення мікобактерій і визначення їхньої видової ідентифікації, рішення інших питань. Т-клітинне клонування вирішує важливі задачі клітинного імунітету.

Ці нові підходи у вивченні туберкульозу продовжують інтенсивно вивчатися і розширюватися, що дозволить у найближчому майбутньому відповісти на ще невирішені питання.