Status presens communis (общий соматический статус)

Данные наружного осмотра больного:

Положение больного ___________________, _____контактен, _____ адекватен, выражение лица___________________________________________________________________________

Состояние больного удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное _____________________________________

Телосложение _______________________________, рост ______, вес _______, ИМТ ________

Кожные покровы: цвет _________________, влажность ______________, тургор___________, отёки __________________________________________________________________________,

рубцы__________________________________________________________________________, пигментные пятна _______________________________________________________________,

опухоли_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне пупка ____________________________________

Распределение подкожной клетчатки _____________________________________________________

Костно-мышечная система:

Видимые деформации ____________________________________________________________

укорочение конечностей __________________________________________________________,

конфигурация суставов __________________________________________________________,

объём активных движений ________________________________________________________

объём пассивных пассивных движений в суставах _____________________________________

болезненность в суставах при движении______________________________________________

_______________________________________________________________________________

Степень развития мышц __________________________________________________________,

наличие мышечных гипотрофии и атрофии __________________________________________,

болезненность и уплотнения в мышцах при пальпации ________________________________,

сила мышц на симметричных сегментах конечностей _________________________________.

Данные осмотра и пальпации черепа ________________________________________________

________________________________________________________________________________,

наличие болезненности и деформаций черепа _________________________________________

Осмотр области позвоночника: выраженность шейного и поясничного лордоза ____________

______________________________, грудного кифоза __________________________________

Подвижность позвоночного столба в шейном отделе ____________________, в поясничном отделе __________________________________________________________________________

Крестцово-подвздошные сочленения ________________________________________________

симптомы: треножника ___________, Кушелевского 1,_________, Кушелевского 2_________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Органы дыхания:

Носовое дыхание _____________________________, затруднено при вдохе, выдохе отсутствует _____________________________________________________________________

Осмотр грудной клетки: форма _________________, тип конституции ____________________

тип дыхания _______________________, ширина межрёберных промежутков _____________,

участие грудной клетки в акте дыхания ______________________, имеется отставание _____

___________________________________________________, парадоксальное дыхание, симптом «флотации» _____________________________________________________________

Частота дыхательных движений ____________, ритм дыхания __________________________

Пробы: Штанге ___________, Генча _______________.

Пальпация грудной клетки: болезненность ________________________________________

_______________________________________________________________________________,

уплотнения _____________________________________________________________________,

деформации ______________________________рёбер, ___________________межреберий нет.

голосовое дрожание ______________________________________________________________,

эластичность грудной клетки ______________________________________________________.

Топографическая перкуссия грудной клетки:

Границы по линиям	правое лёгкое	левое лёгкое
средне-ключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
лопаточная линия
экскурсия лёгких.

Сравнительная перкуссия лёгких: перкуторный звук на симметричных участках: лёгочный, коробочный, зоны притупления ___________________________________________

________________________________________________________________________________

Аускультация лёгких: дыхание везукулярное (пуэрильное), бронхиальное _______________

________________________________________________________________________________,

ослабление дыхания ______________________________________________________________,

патологические хрипы (сухие, влажные) _____________________________________________

бронхофония ____________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

Область сердца при осмотре______________________________________________________

определяется сердечный горб, видимые пульсации ___________________________________,

деформация грудной клетки ______________________________________________________,

рубцы в области сердца __________________________________________________________.

Пальпация: сердечный толчок __________________ верхушечный толчок локализован ___

_________________________________________________, размер________________________

сила____________________________________________________________________________

Артериальное давление на верхних конечностях справа______________, слева_____________

Топографическая перкуссия сердца:

Граница	Относительной тупости сердца	Абсолютной тупости сердца
Верхняя
Правая
Левая

Ширина сосудистого пучка ________________________________________________________

Аускультация сердца: тоны сердца _______________________________________________, на верхушке преобладает __________________________________________________________

на основании сердца преобладает __________________________________________________,

патологические шумы над областью сердца __________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

патологические шумы над областью магистральных сосудов (сонные артерии, подключичные, аорта, бедренные артерии) __________________________________________, частота сердечных сокращений ____________________________________________________.

Исследование артерий: пульс на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, передней и задней большеберцовых артериях_________________ на симметричных участках ________________.

Пульс ослаблен, отсутствует на ____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Видимая, пальпаторная пульсация аорты ____________________________________________

Пульс на лучевой артерии: частота ______________, сила_______________, высота_____________, наполнение_______________, напряжение___________________, ритмичность _________________, pulsus differens____________, pulsus deficiens ___________

________________________________________________________________________________.

Исследование вен: вены шеи в вертикальном положении _____________________________,

в горизонтальном положении _________________________ венный пульс ________________.

Вены нижних конечностей ____________________, выраженность рисунка _______________,

варикозное расширение вен _______________________________________________________,

липодерматосклероз _____________________________________________________________,

гиперпигментация_______________________________________________________________,

отёки___________________________________________________________________________,

болезненность и уплотнение по ходу вен ____________________________________________.

Симптом Хоманса________________________________________________________________.

Пищеварительная система:

Осмотр ротовой полости: цвет слизистой полости рта ________________________________, признаки кариеса _____________________________, гингивита ________________________. Размеры языка_______________________, сосочки ___________________________________, язык влажный, сухой, налёт не определяется , имеется _________________________________

Глотание не нарушено, нарушено __________________________________________________

________________________________________________________________________________,

Исследование живота. Размеры и форма живота _________________________________________,

в акте дыхания __________________________________________________________________.

Наличие рубцов _________________________________________________________________,

грыжи__________________________________________________________________________,

опухолевидные образования на передней и боковых стенках живота _____________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

При перкуссии живота ____________________________________________________________

зоны притупления ________________________________________________________________

симптомы наличия свободной жидкости _____________________________________________.

Тонус мышц передней брюшной стенки ____________________________________________, мышечное напряжение _______________________, гипотонус мышц ____________________.

Пальпация белой линии живота, пупочного, наружного пахового и бедренного колец _______

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Пальпаторно зоны локальной болезненности _________________________________________

________________________________________________________________________________,

пальпируемые дополнительные образования в брюшной полости _______________________

________________________________________________________________________________

Нижняя граница желудка _________________________________________________________,

При глубокой пальпации желудка __________________________________________________

________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

При глубокой скользящей пальпации толстого кишечника по Стражеско – Василенко:

Слепая кишка ____________________________________________________________________

Подвздошная кишка ______________________________________________________________

Восходящая ободочная кишка ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Нисходящая ободочная кишка ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Поперечная ободочная кишка ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

Симптомы раздражения брюшины ________, положительный симптом Щёткина – Блюмберга, Раздольского _________________________________________________________.

Билиарная система:

Размеры печени по Курлову _______________________________________________________,

При пальпации печени ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

Симптомы: Мюси – Георгиевского _________________________________________________,

Керра __________________________, Мерфи________________________________________,

Грекова - Ортнера______________________, Курвуазье________________________________.

Стул_____________________________, частота _____________________________________,

консистенция_________________________, патологические примеси___________________

______________________________________________________________________________.

Мочевыделительная система:

Область почек ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________,

Рубцы ________________________________, выбухание _____________________________,

деформации ___________________________________________________________________

Пальпация почек стоя ___________________________________________________________

лёжа __________________________________________________________________________

Верхние и нижние мочеточниковые точки __________________________________________

Симптом поколачивания ________________________________________________________.

Мочеиспускание _______________________, частота ________________________________,

суточный диурез _____________________, патологические примеси в моче ______________

_______________________________________________________________________________

Кроветворная система: перкуторные размеры селезёнки ______________________________.

Пальпация селезёнки _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Лимфатические узлы _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________.

Эндокринная система:

Кожные покровы влажность ______________________, цвет __________________________,

гиперпигментация ______________________________________________________________,

тип распределения подкожно-жировой клетчатки и волос ____________________________,

признаки алопеции _____________________________________________________________.

Голос, строение гортани __________________________________________________________.

Развитие грудных желёз __________________________________________________________.

Щитовидная железа не видна, видна, пальпаторно ____________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Глазные симптомы: Грефе ____________________, Мёбиуса___________________, Штельвага ________________, Мари ______________________________________________.

Неврологический статус:

Сознание __________________, контактность ________________, ориентированность в себе и в окружающей обстановке ____________________, настроение _________________________,

Речь ___________________________________________________________________________.

Уровень интеллекта ___________________________уровню образования.

Зрение_________________________________________________________________________,

Слух ___________________________________________________________________________

Обоняние _______________________________________________________________________

Осязание_______________________________________________________________________

Зрачковые рефлексы _____________________________________________________________.

Локальный статус:

Кожные покровы _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Костная система__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Абсолютная длина конечностей ______________________________________________________

Относительная длина конечностей ___________________________________________________

Суставы конечности ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Объём активных движений __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Объём пассивных движений _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Болезненность при движениях _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Мышцы _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При пальпации мышц_____________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Рана: локализована ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Размер раны ____________________________________________________________________,

характер раневой поверхности _____________________________________________________,

глубина раны ____________________________________________________________________

характер повреждения тканей _____________________________________________________,

ход раневого канала ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

При ревизии карманы ____________________________________________________________,

затёки__________________________________________________________________________

Наличие некрозов ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Раневое отделяемое: геморрагическое, серозно-геморрагическое, серозно-гнойное, гнойное, гнойно-геморрагическое, гнилостное, _______________________________________________

Симптомы перифокального воспаления ______________________________________________

Отёк___________________________________________________________________________,

Боль ___________________________________________________________________________,

Гиперемия ______________________________________________________________________,

Инфильтрация тканей ____________________________________________________________,

Гипертермия ____________________________________________________________________

Исследование артерий ___________________________________________________________

Пульсация пальпаторно ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

При аускультации артерий _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Симптом прижатия пальца _________________________________________________________

Исследование венозной системы:

поверхностные вены _____________________________________________________________

отёки __________________________________________________________________________,

липодерматосклероз______________________________________________________________,

гиперпигментация________________________________________________________________,

варикозное расширение вен _______________________________________________________,

признаки несостоятельности перфорантных вен ______________________________________

________________________________________________________________________________

ретикулярные вены_______________________________________________________________,

язвы ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Иннервация: _____________________________________________________________________

активные движения в конечностях __________________________________________________

тактильная чувствительность________________________________________________________,

болевая чувствительность __________________________________________________________,

проприоцептивная чувствительность _________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Предварительный диагноз

Обоснование диагноза__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Предварительный диагноз ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

План обследования

Кинические лабораторные исследования: ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Биохимические исследования:___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Исследования на специфические хронические инфекции ______________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Функциональные исследования____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лучевые исследования ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Инструментальные исследования _________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________