Общий соматический статус (status presens communis)

Данные наружного осмотра больного.

Описывают положение больного, контактность, адекватность, выражение лица. Определяют тяжесть состояния (удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, терминальное), телосложение, рост, вес тела. Оцениваю кожные покровы (цвет, влажность, тургор, отёки, рубцы, пигментные пятна, опухоли). Выраженность подкожно-жировой клетчатки, наличие пальпируемых периферических лимфоузлов.

Костно-мышечная система: видимые деформации и укорочение конечностей, конфигурация и объём активных и пассивных движений в суставах. Определяют степень развития мышц, наличие мышечных гипотрофии и атрофии, болезненности и уплотнения в мышцах при пальпации, производят сравнительную оценку силы мышц на симметричных сегментах конечностей. Производят осмотр и пальпацию черепа, отмечают наличие болезненности и деформаций. Производят осмотр области позвоночника, выраженность шейного и поясничного лордоза и грудного кифоза. Исследуют подвижность позвоночного столба в шейном и поясничном отделах. Оценивают состояние крестцово-подвздошных сочленений (симптомы: треножника, Кушелевского 1,2).

Система дыхания

Оценка носового дыхания, наличие затруднений при вдохе или выдохе. Осмотр грудной клетки: форма, тип конституции и дыхания, ширина межрёберных промежутков, участие грудной клетки в акте дыхания, наличие отставания, парадоксальное дыхание, симптом «флотации». Частота дыхательных движений, ритм дыхания. Пробы: Штанге, Генча.

Пальпация грудной клетки: болезненность, уплотнения, деформации рёбер, межреберий, голосовое дрожание. Эластичность грудной клетки.

Топографическая перкуссия грудной клетки с определением границ лёгких по средне-ключичной, передней, средней, задней подмышечной и лопаточной линиям, определение экскурсии лёгких.

Сравнительная перкуссия лёгких (лёгочный, коробочный перкуторный звук или зоны притупления) на симметричных участках.

Аускультация лёгких: наличие везукулярного (пуэрильного), бронхиального дыхания, ослабление дыхания, патологические хрипы (сухие, влажные), оценка бронхофонии.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца с определением сердечного горба, видимых пульсаций, деформация грудной клетки, рубцы в области сердца.

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок, его размеры, сила.

Измерение артериального давления на обеих верхних конечностях, оценка его высоты и разницы.

Топографическая перкуссия: определение границ относительной и абсолютной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка.

Аускультация: выслушивание тонов сердца, определение преобладающих тонов на верхушке и на основании сердца, наличие патологических шумов над областью сердца и магистральных сосудов (сонные артерии, подключичные, аорта, бедренные артерии), частота сердечных сокращений.

Исследование артерий: определение пульсации на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, передней и задней большеберцовых артериях и её сравнительная хараткристика на симметричных участках. Наличие видимой и пальпаторной пульсации аорты. Оценка пульса на лучевой артерии: частота, сила, высота, наполнение, напряжение, ритмичность, наличие pulsus differens и pulsus deficiens.

Исследование вен: выраженность вен шеи в вертикальном и горизонтальном положении, наличие венного пульса. Оценка вен нижних конечностей: выраженность рисунка, наличие варикозного расширения вен, уплотнение кожи (липодерматосклероз), гиперпигментация, отёки, болезненность и уплотнение по ходу вен. Симптом Хоманса.

Пищеварительная система

Осмотр ротовой полости: цвет слизистой полости рта, наличие кариеса, гингивита. Размеры языка, выраженность сосочков, влажность, наличие налёта и его характер. Оценка глотания, нарушение глотания твёрдой и жидкой пищи.

Исследование живота. Размеры и форма живота, участие в акте дыхания. Наличие рубцов, грыж, опухолевидных образований на передней и боковых стенках живота. Оценка тонуса мышц передней брюшной стенки, наличие мышечного напряжения или гипотонуса мышц. Определение зон локальной болезненности, дополнительных образований в брюшной полости. Определение нижней границы желудка, глубокая пальпация желудка и толстого кишечника по Стражеско – Василенко. Пальпация белой линии живота, пупочного, наружного пахового и бедренного колец. Перкуссия живота с определением зон притупления и наличия свободной жидкости. Определение симптомов раздражения брюшины (симптом Щёткина – Блюмберга, Раздольского и т.д.).

Билиарная система. Определение перкуторных границ печени по Курлову, пальпация печени. Определение симптомов патологии желчного пузыря (симптомы: Мюси – Георгиевского, Кера, Мерфи, Грекова - Ортнера. Курвуазье).

Оценка стула, его частота, консистенция, патологические примеси.

Мочевыделительная система. Осмотр области расположения почек, наличие рубцов, выбухания, деформаций. Пальпация почек стоя и лёжа, определение болезненности в области верхних и нижних мочеточниковых точек. Исследование симптома поколачивания. Особенности акта мочеиспускания, частота, суточный диурез, наличие патологических примесей в моче.

Кроветворная система: определение перкуторных размеров селезёнки. Пальпация селезёнки и лимфатических узлов в доступных областях.

Эндокринная система: особенности влажности и цвета кожных покровов, гиперпигментация, тип распределения подкожно-жировой клетчатки и волос, признаки алопеции. Особенности голоса, наличие кадыка. Степень развития грудных желёз. Визуальное и пальпаторное увеличение щитовидной железы, определение симптомов: Грефе, Мёбиуса, Штельвага и Мари.

Неврологический статус: оценка состояния сознания, степень контакта, ориентированность в себе и в окружающей обстановке, настроение, речь. Соответствие уровня интеллекта уровню образования. Оценка состояния зрения, слуха, обоняния, осязания. Наличие зрачковых рефлексов.

Локальный статус

В данном разделе истории болезни производят подробное описание системы органов, имеющей патологические изменения (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеваритеьная, мочевыделительная и т.д.).

При патологии в области конечностей осмотр включает визуальную оценку изменений кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей и суставов. Указывают на наличие отёков, болезненности, размягчения или уплотнения тканей при пальпации.

При наличии раны описывают её локализацию, размеры, характер раневой поверхности, глубину и степень повреждения тканей, ход раневого канала, наличие карманов, затёков и некрозов с указанием их характера. Наличие раневого отделяемого (кровь, серозно-геморрагическое, серозно-гнойное, гнойное, гнойно-геморрагическое, гнилостное). Определяют симптомы перифокального воспаления (отёк, боль, гиперемия, инфильтрация тканей, гипертермия).

При локализации патологического процесса в области конечности в обязательном порядке оценивают особенности и патологические изменения костей и суставов. Оценивают объём и наличие болезненности при активных и пассивных движениях. Измеряют абсолютную и относительную длину конечностей. Оценивают состояние мышц, наличие инфильтратов, уплотнений при их пальпации.

Исследуют артериальное кровоснабжение с определение пульса на артериях конечностей и оценкой микроциркуляции (симптом прижатия пальца) тканей. При наличии патлоогии производят аускультацию магистральных артерий.

Оценивают венозную систему с описанием поверхностных вен и наличием симптомов поражения глубоких вен конечностей (отёки, липодерматосклероз, гиперпигментация, варикозное расширение вен, ретикулярные вены, язвы и т.д.).

Завершает описание локального статуса оценка иннервации: наличие активных движений мышц, сохранение тактильной, болевой и проприоцептивной чувствительности.

Предварительный диагноз и его обоснование

Этот диагноз устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза заболевания и объективных симптомов, полученных при осмотре, пальпации и аускультации.

План обследования

План дополнительных к клиническому осмотру функциональных (ЭКГ, ФВД), лабораторных (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические, иммунологические, бактериологические, гормональные исследования крови, мочи, кала и патологических выделений, гистологическое и цитологическое исследование биоптатов и пунктатов), инструментальных (ФГС, ФБС, ФКС, цистоскопия, лапароскопия, торакоскопия и т.д.) и лучевых (рентген, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, УЗИ, УЗДГ, радионуклидная диагностика) методов исследования, необходимых для подтверждения диагноза.

Результаты дополнительных методов исследования:

Лабораторные показатели:

- клинические анализы крови, мочи, кала, желудочного сока, мокроты,

- биохимические показатели крови: общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, глюкоза крови, электролиты, АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, ЩФ, ГГТП, СРБ, ПСМ, рН крови,

- коагулограмма,

- исследование группы крови и резус – принадлежности,

- иммунограмма,

- определение Hbs Ag и антител к Hbs Ag, HCV, ВИЧ, бледной трепонеме, RW.

Инструментальные исследования:

- ФГС, ФБС, ФКС, цистоскопия, лапароскопия, торакоскопия, артроскопия.

Лучевые исследования

- рентгенография, линейная томография,

- КТ, МРТ,

- УЗИ, УЗДГ,

- радионуклидная диагностика, ПЭТ.

Функциональные исследования:

- ЭКГ,

- ФВД,

- термометрия

- динамика артериального давления и пульса,

- суточный диурез.

Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, клинического осмотра, оценки локального статуса и интерпретации дополнительных методов исследования. Он включает две части: основной диагноз и сопутствующую патологию.

Формулировка основного диагноза должна включать все разделы классификации соответствующей патологии с указанием степени выраженности стадии развития процесса и имеющихся осложнений.

Формулировка сопутствующей патологии должна характеризовать характер заболевания, стадию течения, тяжесть и степень компенсации нарушенных функций организма.

Лечение

Эта часть истории болезни должна максимально полно отражать тактику лечения больного и включает три направления терапии: хирургическое, местное и консервативное лечение.

Хирургическое лечение включает обоснование и вид всех необходимых оперативных вмешательств, с указание срочности операций, сроков их выполнения и объёма.

Местное лечение включает описание местных методов воздействия на патологический очаг до операции и в послеоперационном периоде. К этим методам относят перевязки, методы активного ведения раневого процесса (вакуум-терапия, озонотерапия, УЗК, вакуумирование ран, гидропрессивно-вакуумная обработка ран, применение обработки пульсирующей струёй, открытое ведение ран в условиях абактериальной среды и т.д.), также в этом разделе указывают рекомендуемые методы физиотерапии, массаж, ЛФК и другие виды реабилитации.

Консервативное лечение включает лекарственную терапию, необходимую при имеющейся патологии. При описании раздела необходимо указать группы лекарственных средств и обоснование для их применения. Также следует перечислить конкретные препараты каждой из включённых групп с указанием дозы, кратности введения и курса терапии.

Этиопатогенез

В данном разделе академической истории болезни следует указать наиболее вероятные этиологические факторы и механизм развития основной патологии и определить причины развития осложнений (при их наличии).

Дневник

Данный раздел включает краткое описание динамики развития патологического процесса в ходе наблюдения и лечения больного. Каждый дневник включает следующие разделы:

Жалобы на момент осмотра.

Объективный статус – краткое описание общего состояния больного, функции дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем.

Локальный статус – должен отражать динамику процесса и характер патологического изменения тканей и мероприятия, выполненные в ходе перевязки.

Лечение – вносят необходимые изменения в терапии с указанием краткого обоснования корректирующих мероприятий.

Эпикриз

Краткое описание проведенного лечения в стационаре по поводу установленного заболевания с указанием выполненной операции и консервативной терапии. Результаты гистологического и других исследований. Состояние больного перед выпиской. Рекомендации по поводу дальнейшего лечения (реабилитации). Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим.

В случае смерти больного оформляется посмертный эпикриз (подробное описание проведенного лечения с указанием развития осложнений, приведших к трагическому исходу. В завершении указывается развернутый /полный/ диагноз).

Список литературы

Приводится список литературных источников, которые были использованы при написании истории болезни с указанием автора, название публикации, руководства или учебника и страниц.

Схема истории болезни представлена в приложении 1.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Сбор жалоб и анамнеза болезни и жизни.

2. Порядок и правила объективного исследования больного по органам и системам.

3. Что такое местный (локальный) статус?

4. На основании чего формируется предварительный диагноз?

5. Как формируется основной (клинический) диагноз?

6. Правила определения тактики лечения.

Вопросы для самостоятельной работы студентов:

1. Написание истории болезни после осмотра и обследования конкретного больного хирургического профиля.

Практические навыки, которыми должен овладеть студент:

1. Сбор анамнеза и жалоб при хирургической патологии.

2. Оценка общего соматического статуса.

3. Оценка и описание локального статуса.

4. Формулировка предварительного диагноза, плана обследования и клинического диагноза.

5. Выбор тактики лечения хирургического больного.

6. Написание истории болезни, дневников, выписного эпикриза.

Перечень тем для реферативных сообщений: