Границы (размеры) сердца, верхушечный толчок

Увеличение сердца при гипертонической бо­лезни происходит в определенной последова­тельности. Сначала в процесс вовлекаются.«пути оттока» из левого желудочка. Развивающаяся ги­пертрофия, типичная для длительных нагрузок, выявляется при рентгенологическом исследова­нии в виде закругления верхушки левого желудоч­ка. Неслучайно у многих больных, даже в положе­нии на левом боку, верхушечный толчок не про­щупывается. При медленном прогрессировании заболевания такая ситуация может сохраняться многие годы. Вообще не существует зависимости между длительностью гипертензии и размерами сердца. Следовательно, отсутствие сильного верху­шечного толчка не должно служить основанием для вывода о кратковременном течении гиперто­нической болезни. Если же со временем гипер­трофия левого желудочка приобретает выражен­ный характер, то верхушка сердца опускается вниз и смещается влево. Сердце имеет вид удли­ненного овала, локальный верхушечный толчок воспринимается как высокий и приподнимаю­щий.

При гипертрофии и расширении «путей при­тока» левый желудочек увеличивается кзади, су-

" 'сивая ретрокардиальное пространство. Одновре-| менно у ряда больных можно наблюдать увеличе-I мне левого предсердия и артериального конуса правого желудочка, а также некоторое сглажива­ние талии сердца. В более поздних стадиях забо­левания или при его быстром прогрессировании происходит увеличение всех отделов сердца: пра­вый желудочек расширяется вправо, оттесняя вверх и кзади расширенное правое предсердие; он также увеличивается и кпереди, суживая рет-ростернальное пространство. Длинник сердца за­метно возрастает из-за высокого стояния правого атриовазального угла и смещения книзу верхуш­ки левого желудочка. Поперечник сердца увели­чивается за счет расширения обоих желудочков. Сердце принимает треугольную форму с преиму­щественным выступанием левой границы. Даже. значительное увеличение сердца у больных ги­пертонической болезнью не всегда сопровождав ется функциональными ограничениями, поэтому;; прогноз заболевания, основывающийся только} на учете размеров сердца, ненадежен.

Аускультация сердца и сосудов

По мере нарастания гипертрофии левого же лудочка у больных гипертонической болезный| уменьшается громкость I тона у верхушки сердца»

Однако между выраженностью этого признака и снижением сократительной силы миокарда нет соответствия. Глухость I тона означает, что скле­розирование миокарда зашло достаточно далеко. Понижение сократительной силы левого желу­дочка и изменение структуры его систолы иногда проявляется таким признаком, как маятникооб-разныйритм.

Во II—III стадии гипертонической болезни у 50% больных выслушивается IV (предсердный) тон на верхушке сердца или основании мечевид­ного отростка. Этот обычно глухой тон легко уло­вить при положении больного на левом боку, мягко прикладывая к груди стетоскоп или фонендоскоп без мембраны. Образование IV тона у больных ги­пертонической болезнью может происходить в условиях эффективной гемодинамики за счет уменьшения диастолической растяжимости ги­пертрофированной утолщенной стенки левого желудочка. III (желудочковый) тон встречается у 1/3 больных. Подобно IV тону, он отчетливее слышится у верхушки сердца в левом боковом по­ложении. По мере снижения артериального дав-ления он становится глуше, выслушивается непо­стоянно, а затем полностью исчезает. Появление III тона связано с недостаточностью левого желу­дочка, однако в период обострения заболевания

он может быть следствием временного повыше­ния диастолического внутрижелудочкового дав­ления.

Привлекают к себе внимание внутрисердеч-ные шумы, которые выслушиваются приблизи­тельно у 2/3 больных гипертонической болез­нью. В большинстве случаев это систологенные шумы выброса, определяемые одновременно у верхушки и во втором межреберье справа от гру­дины. Их возникновение связано с относитель­ным стенозом устья аорты, неровностью ее сте­нок, а также (у некоторых больных) со вторично развившейся асимметричной гипертрофией меж­желудочковой перегородки. Шум выброса у лево­го края грудины, который также слышится в меж­лопаточном пространстве вдоль позвоночника, может указывать на коарктацию аорты. При очень большом расширении левого желудочка возника­ют условия для появления систологенного шума относительной (мышечной) недостаточности митрального клапана. Это бывает у больных ги­пертонической болезнью с тяжелым кардиоскле­розом или у перенесших инфаркт миокарда.

У ряда больных с далеко зашедшей гипертен-зией и расширением аорты выслушивается проток диастолическии шум относительной недостаточ-* ности клапанов аорты за счет увеличения диамет^

- ^ • 89

ра ее устья. Этому шуму свойственны некоторые особенности, отличающие его от шума органиче­ской недостаточности клапанов аорты. Дилата-ционный шум обычно короче и ниже по частоте, чем клапанный диастолическии шум. Он хорошо определяется у верхушки, его громкость и дли­тельность зависят от колебаний артериального давления. Акцент II тона на аорте — один из час­тых признаков артериальной гипертензии, он лучше выслушивается во втором межреберье сле­ва у грудины, что, по-видимому, связано с измене­нием положения аорты в грудной клетке. При анализе II тона придается большое значение вы­соте его звучания. Тимпанический (музыкаль­ный) оттенок II тона на аорте свидетельствует о длительности и тяжести гипертензии, а также уп­лотнении стенок аорты.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Электрокардиограмма больного гипертониче­ской болезнью отражает сложный комплекс изме­нений, происходящих в миокарде в течение забо­левания. Среди этих изменений основное значе­ние имеют увеличение мышечной массы левого желудочка, недостаточность венечного кровооб­ращения и кардиосклероз. Кроме того, на элек­трические процессы в сердце оказывают влияние

колебания артериального давления, неирогенные стимулы, гипокалиемия, некоторые гипотензив­ные препараты. Быстрое нарастание электрокар­диографических признаков гипертрофии левого желудочка свидетельствует о малой эффективно­сти лекарственного лечения гипертонической болезни. По мере прогрессирования гипертониче­ской болезни и стабилизации высокого артериаль­ного давления изменения электрокардиограммы углубляются и имеют характерную направлен­ность. Существует параллелизм между выраженно­стью электрокардиографических изменений и тя­жестью заболевания. Имеется также зависимость между характером изменений электрокардиограм­мы и показателями гемодинамики. Различают 5 ос-; новных типов изменений электрокардиограммы при гипертонической болезни. У 10—15% больных в начальном периоде заболевания электрокардио­грамма остается нормальной. КI типу гипертони­ческой кривой относятся электрокардиограммы с высокоамплитудными, симметричными зубцами Т в левых грудных отведениях. У больных в это время выявляются гемодинамические признаки гипер­функции левого желудочка, т. е. увеличение минут­ного объема (МО) на фоне только относительного повышения периферического сопротивления (ПС). Систолическое давление в покое колеблется в

пределах 160—179 мм рт. ст., диастолическое — ПОммрт. ст.

2. тип электрокардиограммы можно наблю­дать у больных с устанавливающейся гиперфунк­цией левого желудочка. МО у многих из них уже нормален, ПС умеренно повышено, систоличес­кое давление в покое равняется 180—190 мм рт. ст., диастолическое давление в покое составляет 120 мм рт. ст., эластические свойства аорты и ее ветвей не изменены. При таком гемодинамиче-ском режиме на электрокардиограмме в большей или меньшей степени находят отражение гипер­трофия «путей оттока» из левого желудочка и начи­нающееся увеличение его общей массы (увеличе­ние амплитуды зубца О в левых отведениях, неглу­бокий зубец Т в отведении аУЬ). Изменения зубца Р могут быть первыми симптомами перестройки миокарда при гипертонической болезни.

3. тип электрокардиографических изменений при гипертонической болезни возникает у боль-ныхс увеличением общей мышечной массы лево­го желудочка. МО сердца в этой группе нормален. ПС стойко повышено, систолическое давление составляет 190—200 мм рт. ст., диастолическое — 130—135 мм рт. ст. Важнейшим признаком лево-желудочковой гипертрофии становится возрас­тание амплитуды комплекса 0К8 с отклонением

его кзади и влево. Зубец Т уплощен или двухфаз­ный, сочетающийся с небольшим смещением интервала 5—Т книзу. Изменения электрокар­диограммы при этом типе не всегда бывают ста­бильными, они сглаживаются в результате систе­матического и эффективного лечения гиперто­нической болезни.

IV тип гипертонической электрокардиограм­мы характерен для больных с развернутой клини­ческой картиной и более тяжелым течением ги­пертонической болезни. Систолическое давление | у них часто превышает' 200 мм рт. ст., диастоличе-1 ское — Г40 мм рт. ст.; МО либо нормален, либо * уменьшен, ПС очень высокое. Снижена функция ; аортальной компрессионной камеры. Под воз- ■ действием хронической нагрузки сопротивлени-^ ем гипертрофия левого желудочка становится вы-| раженной, электрокардиографическая картина! пополняется рядом признаков. Помимо высоко-| амплитудных комплексов 0_К5, отмечается увели-! чение их продолжительности, а также времени внутреннего отклонения в отведениях У5—6. ПЩ реходная зона смещается к правым грудным отвЯ дениям. Комплекс 05 глубокий, что связано на только со значительным преобладанием потещ циалов левого желудочка, но и с образование мелких рубцов в межжелудочковой перегородйю Зубцы Т неравносторонние, часто двухфазные. '1

V тип электрокардиограммы занимает особое место, поскольку на его формирование большое влияние оказывают прогрессирующий кардиоск­лероз и другие осложнения ишемической болез­ни сердца. Вместо увеличения отмечается умень­шение амплитуды комплексов 0_К8, а также следы перенесенных инфарктов миокарда и внутриже-лудочковых блокад. Присоединение коронаро- и кардиосклероза не всегда приводит к искажению «гипертонической» электрокардиограммы. На пе­регрузку, перенапряжение левого желудочка ука­зывают изменения на электрокардиограмме: сег­мент 5—Т и его изгиб приобретает вогнутый вид, зубцы Т становятся заостренными и симметрич­ными, переходная зона в грудных отведениях смещается еще заметнее вправо. В оценке состоя­ния миокарда у больных гипертонической болез­нью важное место отводится характеристике зуб­ца И Увеличение амплитуды зубцов Т и \] в грудных отведениях обычно обусловлено избыточными бета-адренергическими воздействиями на мио­кард. Изменения зубцов Т и 15 или Т—и соедине­ния в левых грудных отведениях нередко носят вторичный характер по отношению к увеличен­ному комплексу <2К5. Однако более глубокая ин­версия зубца 11 и Т—V соединения может быть связана с ишемией субэндокардиального мышеч­ного слоя.

Недостаточность кровообращения при гипертонической болезни

Известно, что гипертоническая болезнь ведет

к недостаточности миокарда. Однако такая общая ■';

формула не характеризует ни особенности так >

называемой гипертонической болезни сердца, "1

ни истинной частоты возникновения сердечной I

недостаточности при этом заболевании. Значи- I

тельная часть больных даже при устойчивом по- I

вышении артериального давления многие годы |

сохраняет физическую активность и трудоспо-1

собность. Эти люди в обычных условиях малоЦ

страдают от одышки, слабости и сердцебиений.!

Застойная недостаточность кровообращения не-|

типична для медленно прогрессирующих и неос-Ц

ложненных форм гипертонической болезнйЦ

Лишь присоединение инфаркта миокарда, стено-|

зирующего коронаросклероза, фибрилляции пред||

сердий, декомпенсация сахарного диабета и ия

переход гипертонической болезни в злокачест!

венное течение могут приводить к развитию зщ

стойного синдрома с приступами сердечной аоя

мы, увеличением печени, отеками, асцитом. 1

Сердечная недостаточность при гиперто­нической болезни сердца почти всегда связана с тяжелым коронарным атеросклерозом. У боль­ных гипертонической болезнью даже при резко выраженной гипертрофии левого желудочка и уже снизившейся сократимости миокарда дли­тельное время обеспечивается состояние ком­пенсации за счет мобилизации дополнительных механизмов.

Выделяется 5 периодов, характеризующих процесс постепенного ослабления сократитель­ной функции миокарда при гипертонической бо­лезни.

Первый период — период компенсации. Не­смотря на то что у больных имеются электрокар­диографические, признаки гипертрофии левого желудочка, ударный (УО) и минутный (МО) объе­мы сердца возрастают у них в должной мере в от­вет на физическую нагрузку.

Второй период, или период пониженной ус­тойчивости к нагрузке. Больные начинают ощу­щать одышку и сердцебиение (тахикардия) при физической нагрузке.

Третий период, или период хронической ле-вожелудочковой недостаточности. Больных бес­покоят одышка, кашель и тахикардия в покое. При ходьбе и перемене положения тела у верхушки

сердца могут постоянно выслушиваться добавоч­ ные тоны, а в нижних отделах легких появляются мелкопузырчатые хрипы. *

Четвертый период, или период сердечно'й аст­ мы и отека легких. Для клиники этого периода ти­ пичны ночная пароксизмальная одышка, присту­ пы удушья при физическом или эмоциональном напряжении, рецидивы альвеолярного отека лег­ ких, преходящий ритм галопа. , | Пятый период, или период недостаточности 1 всего сердца. Его важнейшие признаки: цианоз,.] ортопноэ, расширение яремных вен, альтерни- \ рующий пульс, фибрилляция предсердий и дру-1 гие аритмии, ритм галопа, внутрисердечные шу-| мы, увеличение печени, отеки стоп и лодыжек, а т более тяжелых случаях — анасарка и асцит. Отме-1 чаются сравнительно умеренное увеличения! жидкости, дефицит ионов калия; систолической давление несколько снижается, хотя у части болкя ных оно может оставаться очень высоким, нщ смотря на развитие застойной недостаточное!! кровообращения. щ Основываясь на оценке показателей физичй! ской работоспособности и потребления к*н слорода, больные разделяются на 5 групп: щ ботоспособную, умеренно ограниченную, зни чительно ограниченную, неработоспособнуйЯ требующую ухода. ■•■..'• Уя

Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца

Хотя гипертоническая болезнь и атероскле­роз — разные заболевания, артериальная гипер-тензия занимает одно из ведущих мест среди фак­торов, ускоряющих развитие атеросклероза аор­ты и венечных артерий, и способствует тем самым более частому возникновению инфаркта миокарда.

У больных гипертонической болезнью течение острой стадии инфаркта миокарда чаще осложняется общей недостаточностью кровообращения и отеком легких. Летальность у них выше, особенно у мужчин, а также (независимо от пола) у лиц старше бОлет.

Отягощающая роль гипертонической болезни При кардиогенном шоке проявляется в более. час-Том возникновении острой сердечной недоста­точности, протекающей с выраженным застоем в Малом круге кровообращения.

Расслаивающие аневризмы

и разрывы аорты

при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь в 94% случаев явля­ ется причиной расслаивающей аневризмы (ге­ матомы) аорты. У женщин разрывы аорты на­ блюдаются в 2 раза реже, чем у мужчин. У больных ; гипертонической болезнью нарушение целост- I ности сосуда происходит на фоне выраженных I структурных изменений его стенки (атероскле- 3 роз). Возможно, что во время гипертензивных 1 кризов, осложняющихся разрывом аорты, ее ] стенки подвергаются добавочным повреждениям^ от избытка катехоламинов и других прессорных? веществ. Надрыв обычно локализуется над клапа-| нами аорты. I

В сложной и быстро изменяющейся клинике! расслаивающей аневризмы аорты выделяют трй| основные фазы. 1

Первая, или начальная, фаза проявляется ост| ро нарастающими и исключительно интенсив! ными (раздирающими) болями в грудной клетке! преимущественно за грудиной, с последующим их распространением в руки, шею, книзу вдод! позвоночника и в область живота по мере пера хода расслаивания с восходящей-части аорты щ другие ее отделы. Хотя общая картина болезни!

это время напоминает коллапс (бледность, тахи­кардия, одышка), уровень артериального давления остается довольно высоким. За счет сдавления ок­ружающих тканей и сужения сосудов, отходящих от аорты, возникает многообразная симптомати­ка: различные неврологические нарушения вплоть до параплегии, коликообразные боли с гематури­ей, а иногда и с развитием анурии, резкие боли в животе, сопровождающиеся кровавой рвотой, ме­леной, признаками кишечной непроходимости. При стенозировании крупных артерий может появиться систолический шум; неполное закры­тие аортального отверстия приводит к возникно­вению диастолического шума.

Вторая фаза в течении расслаивающей анев­ризмы характеризуется относительной ремисси­ей: уменьшаются боли, несколько сглаживаются компрессионные симптомы.

Однако вскоре заболевание переходит в тре­тью фазу, которая также бывает весьма многооб­разной клинически (в зависимости от того, в ка­ком участке аорты происходит разрыв). Напри­мер, при кровоизлиянии в сердечную сорочку развивается острая тампонада сердца. Общим признаком этой фазы является падение объема Крови за счет кровотечения. Половина больных , умирает в течение первых суток. Только 9% живут до полугода. С помощью некоторых современных

лекарств, мгновенно понижающих артериальное давление, иногда удается продлить жизнь боль­ным (до 1 года) или подготовить их к хирургиче­ской операции.