Клиническая симптоматология гипертонической болезни

БОЛИ

Боли в области сердца и механизмы сердечно­го болевого синдрома при гипертонической бо­лезни многообразны, а их дифференцированная оценка необходима для выбора правильного ме­тода лечения.

Наиболее часто встречающиеся варианты этих болей можно классифицировать следующим образом:

I. Стенокардия во всех ее разновидностях.

II. Боли, появляющиеся во время подъемов ар­ териального давления, которые могут иметь как ангинозную, так и неангинозную природу. К по­ следним относятся длительные боли или чувство тяжести в области сердца, медленно ослабеваю­ щее по мере снижения давления. У некоторых больных можно отметить довольно устойчивые боли, т. е. возобновление болей в тот момент, ко­ гда артериальное давление достигает определен­ ного уровня. Причинами этого является ряд фак­ торов: чрезмерное напряжение стенок аорты - (аорталгия), стимуляция механорецепторов мио­ карда левого желудочка, передающих сигналы ЦНС через афферентные симпатические нервы сердца, и возможная ишемия субэндокардиально- го мышечного слоя.

3. «Постдиуретические» боли обычно возни­кают спустя 12—24 ч после обильного диуреза, чаще у женщин. Ноющие или жгучие, длительно­стью от одного до 2—3 дней, эти боли ощущаются на фоне общей мышечной слабости. В основе этого синдрома лежит клеточный дефицит калия, гипокалиемия, алкалоз. Нитраты в подобных слу­чаях неэффективны.

4. Боли, связанные с плохой переносимостью сердечных глюкозидов. Они наблюдаются у неко­торых больных с выраженной гипертрофией ле­вого желудочка через 20—60 мин после вливания 0,05%-ного раствора строфантина. Эти ощуще­ния иногда бывают первым указанием на начи­нающуюся дигиталисную интоксикацию.

5. «Фармакологические» боли связаны с про­должительным применением симпатолитических средств. Резерпин и его аналоги при длительном назначении в больших дозах могут вызывать у час­ти больных истощение норадреналиновых депо сердечных симпатических нервов. Больные (ча­ще всего это люди пожилого возраста) ощущают «резерпиновые» боли как жжение или тяжесть в области сердца; они сохраняются в течение мно­гих часов независимо от уровня артериального давления и постепенно исчезают после прекра­щения приема симпатодитических средств. Их можно рассматривать как один из признаков ги-поадренергической дистрофии миокарда.

VI. Нарушения сердечного ритма, особенно тахиаритмии, нередко сопровождаются болевы­ми ощущениями. Иногда это типичная стенокар­дия. В других случаях боли, по-видимому, зависят от чрезмерной стимуляции миокардиальных ре­цепторов. При дифференциальном диагнозе сле­дует учитывать особенности клиники, анамнез, электрокардиографические данные. Если, напри­мер, боли появляются вслед за приступом арит­мии и прекращаются в момент его окончания, то они, скорее всего, не связаны с ишемией миокар­да коронарного типа.

VII. Боли невротического характера с кардиал­гией — не всегда привилегия лиц с пограничной артериальной гипертензией. Это длительные ноющие или щемящие боли с распространением под левую руку и с онемением пальцев. Связь по­добных ощущений с эмоциями, невротическими реакциями сравнительно легко выясняется при беседе с больными. Те же воздействия могут про­воцировать у больных гипертонической болез­нью приступ стенокардии.

Нарушения сердечного ритма

В свое время Г. Ф. Ланг обратил внимание на относительную редкость аритмий сердца у боль­ных гипертонической болезнью. Даже при злока-

чественной форме гипертензии экстрасистолия и мерцательная аритмия встречаются не очень часто. К факторам, которые могут вызвать у боль­ных гипертонической болезнью электрическую нестабильность миокарда, относятся прежде все­го ишемия сердечной мышцы и ее сократитель­ная недостаточность. Ишемические аритмии по­являются как/ во время приступов стенокардии, так и вне их, при значительных подъемах артери­ального давления, эмоциональном возбуждении, физической нагрузке. В период компенсирован­ной деятельности сердца могут регистрироваться экстрасистолы, при развитии правожелудочко-вой недостаточности иногда возникает фибрил­ляция предсердий. Аритмии также могут быть связаны с изменениями нейрогуморальной регу­ляции сердца и дистрофией миокарда. Хотя боль­ным гипертонической болезнью менее свойст­венны синусовая тахикардия и лабильность пуль­са, чем лицам с пограничной гипертензией, преходящие учащения сердечной деятельности у них возникают во время лекарственного салуре-за, при гипертензивных кризах. В ряде случаев подъемы артериального давления сопровожда­ются не тахикардией, а брадикардией за счет ба-рорецепторного вагусного рефлекса (к синусово-

му узлу). Брадикардия при гипертонической бо­ лезни реже, чем при других заболеваниях сердца, стимулирует возникновение более сложных арит­ мий. Поскольку больные гипертонической болез­ нью многие месяцы и годы принимают диурети­ ки, у некоторых из них причиной зкстрасисто- лии или фибрилляции предсердий бывает недостаток ионов калия и метаболический алка­ лоз. Вместе с тем те же нарушения ритма могут провоцироваться чрезмерным потреблением сто­ ловой соли и воды. Это чаще наблюдается у жен- н щин. «Аритмогенные» условия возникают в пери­ од тяжелого криза, когда при повторяющейся \ рвоте больной теряет большое количество на­ трия, калия и хлора. Нарушение электролитного ~ равновесия на фоне гиперкатехолемии и гипер- | тензии способствует появлению эктопических 1 тахикардии и ускоренных ритмов с атриовентри-1 кулярной диссоциацией. Гипертрофированная! мышца левого желудочка чувствительна к сердеч-1 ным глюкозидам, что зависит от дефицита ионов I калия и накопления ионов кальция в миокарди-1 альных клетках. У больных гипертонической бо-| лезнью возможно возникновение токсигенных* дигиталисных аритмий, особенно в фазе недоста-\ точности кровообращения. ;|

Пульс на лучевой артерии; аорта и ее ветви

У большинства больных наполнение пульса на лучевых артериях одинаковое и вполне удовле­творительное. Преходящее ослабление или ис­чезновение пульса на одной из лучевых артерий может вызываться спазмом мышечной стенки со­суда, что иногда предвещает образование тромба. Для тяжелой недостаточности миокарда при ги­пертонической болезни характерен альтерни­рующий пульс. Напряжение пульса меняется в за­висимости от колебаний уровня артериального давления. У пожилых людей даже при умеренной гипертензии пульс часто воспринимается как твердый из-за уплотнения сосудистой стенки. Вы­сокий, скорый, трудно сжимаемый пульс указыва­ет не только на значительный подъем давления, но и на большую пульсовую амплитуду. Послед­нее в основном зависит от уменьшения эластич­ности аорты, хотя бывает связано и с увеличени­ем объемной скорости выброса крови.

Важные в диагностическом отношении дан­ные можно получить при исследовании у боль­ных гипертонической болезнью аорты и артери­альных сосудов шеи. В норме у людей среднего физического развития поперечник аорты на

рентгенологическом изображении равен 2,4 см, у лиц с фиксированной гипертензиёй он нередко, увеличивается до 3,4—4,2 см. Больше расширяет­ ся восходящий отдел аорты: она удлиняется и из­ гибается, петля аорты разворачивается. Указани­ ем на удлинение аорты служит загрудинная пуль­ сация, которая появляется у многих больных раньше, чем усиление верхушечного толчка. Рас­ ширение восходящей аорты распознается по сме­ щению перкуторной границы сосудистого пучка ; вправо. Смещение же левой границы сосудистого"-.? пучка больше зависит от развертывания аорты, I чем от ее диаметра. При сравнении пульса на на- 1 ружных сонных артериях иногда удается выявить 1 сужение одной из них. Атеросклеротические из- | менения чаще локализуются в области бифурка- | ции сонных артерий и каротидного синуса. |

Брюшная аорта — еще одна зона сосудистого :| повреждения при гипертонической болезни'иI атеросклерозе. Синдром «брюшной жабы», анев-1 ризматические пульсации и шумы, дисфункции! кишечника, перемежающаяся хромота, слабос1 ь в ; ногах, трофические язвы — таков неполный пере-1 чень признаков поражения брюшной аорты и еш ветвей, которые можно встретить у более пожи- ; . лых больных гипертонической болезнью и ате-росклерозом.