Методичні вказівки

для студентів ІІІ курсу

медичного факультету

Міністерство охорони здоров'я України

Харківський державний медичний університет

Методичні вказівки

для студентів ІІІ курсу

медичного факультету

Затверджено

Вченою радою ХДМУ Протокол № ___ від_____

 Харків ХДМУ 1999 

«Історія хвороби хірургічного хворого». Методичні вказівки для студентів ІІІ курсу медичного факультету. Упорядники В.О.Сипливий, Г.Д.Петренко Г.І.Дуденко та ін. – Харків, ХДМУ, 1999 - с.

 Упорядники: В.О.Сипливий

Г.Д.Петренко

Г.І.Дуденко

Л.В.Фоміна

А.Г. Гузь

С.В.Грінченко

О.Г.Петюнін

Кто испытал сладость

хирургической работы

и кто окунулся в ее горечь,

тот навсегда останется хирургом

В.А. Оппель

Вступ.

На кафедрі загальної хірургії №2 Харківського державного медичного університету багато уваги приділяють набуванню студентами практичних навичок і самостійній роботі під керівництвом викладача. Одним із розділів цієї роботи є написання студентами III курсу академічної історії хвороби, у якій приводяться загальноклінічні дані: діагноз, етіологія і патогенез захворювання, висвітлюються лікувальні заходи, у тому числі - хірургічні, з наведення протоколу операції, епікриз. За студентом на період курації закріплюється один хворий. Також студенти вивчають патологічні процеси у хворих, яких курує група.

Студенти самостійно обстежують хворого, узагальнюють отримані дані, разом з викладачем проводять диференційну діагностику з урахуванням результатів лабораторних, інструментальних, рентген-радіологічних, ультразвукових обстежень, ставлять заключний діагноз, призначають лікування, оформляють учбову історію хвороби.

Для детального обстеження хворого і написання історії хвороби виділяється 6 годин, які розподіляються таким чином:

• розгляд особливостей обстеження хірургічного хворого та специфічне написання історії хвороби хірургічного хворого - 2 години;

• робота по обстеженню хворого; знайомство з клінічною історією хвороби хворого, що курується - 2 години;

• обхід хворих з групою студентів, яких. курірують студенти; лабораторне та інструментальне обстеження хворих - 1 година;

• захист історії хвороби - 1 година.

Обстеження хворих і оформлення учбової історії хвороби хірургічного хворого проводиться відповідно до методичних вказівок, які наводяться.

Харківський державний медичний університет

кафедра загальної хірургії №2

Завідувач кафедри - д.м.н. проф. В.О.Сипливий

Викладач – (посада, науковий

ступінь, прізвище, ім'я, по-батькові)

Історія хвороби

Хворого (прізвище, ім’я, по батькові)

Куратор студент(ка) ІІІ курсу

2-го медичного факультету

Група №

Прізвище, ім’я, по батькові

І. Загальні відомості про хворого

(паспортна частина)

1) Прізвище, ім’я, по батькові

2) Вік

3) Стать

4) Освіта

5) Професія і місце роботи

6) Місце постійного проживання (адреса)

7) Сімейний стан

8) Дата і час прибуття до стаціонару

9) Поступив до стаціонару за невідкладним хірургічним захворюванням чи для планового оперативного втручання

10) Через скільки годин після початку захворювання, травми?

11) Діагноз лікувальної установи, яка направила хворого

12) Діагноз при госпіталізації хворого

13) Розгорнутий клінічний діагноз:

• нозологічна форма (назва хвороби): компоненти діагнозу (етіологічний, патогенетичний, морфологічний функціональний);

• ускладнення основного захворювання;

• супутні захворювання.

14) Діагноз при виписуванні (аналогічно)

15) Дата виписки

16) Захворювання закінчилося (одужанням, покращенням, погіршенням стану, залишилося без змін, хворий помер, переведений в іншу лікувальну установу)

Іі. Суб'єктивне обстеження

1.Скарги хворого

Студент розпитує, що турбує хворого, чому він звернувся по допомогу до лікаря. При тяжкому стані ставте запитання таким чином, щоб можна було відповісти одним словом чи знаком. Якщо хворий без свідомості, слід з’ясувати ці відомості у тих, хто його супроводжує (родичі, знайомі).

Виділяються основні та другорядні скарги і уточнюються коли і в якій послідовності вони виникли.

При болях з’ясовується локалізація та іррадація їх, інтенсивність, стійкість, характер (постійні, ниючі, колючі, ріжучі, переймоподібні, стріляючі, "кинджальні", запаморочливі та ін.); зв'язок їх зі зміною положення тіла, рухами, прийманням їжі, актами сечопуску та дефекації, фізичним, психічним напруженням, зміною пори року та погоди. Що полегшує стан хворого?

2. Опитування про дане захворювання

З'ясовується, коли виникло захворювання (скільки годин тому - при гострих патологічних процесах) і як воно розвивалося (поступово, раптово). Що послужило причиною захворювання? Етапи та методи лікування в медичних закладах. Результати лікування, особливо при хронічному перебігу хвороби.

При наявності у хворого лабораторних, інструментальних, рентгенологічних та інших результатів дослідження з ними необхідно ознайомитися. Якщо хворий знаходиться в несвідомому стані або це дитина, про перебіг захворювання запитують тих, хто їх супроводжує до лікарні.

Ііі.Анамнез життя

Коротка медична біографія, яка з'ясовується в хронологічному порядку у хворого чи його близьких.

У якій місцевості народився, де жив, як розвивався, вчився.

Поява менструацій, їх циклічність, кількість вагітностей, абортів.

Гігієнічні умови життя, відпочинок, прогулянки, фізкультура, купання, одяг (теплий, легкий), взуття (тепле, просторе, тісне);життєві умови, харчування (регулярність, якість їжі).

Трудова діяльність (коли почав працювати, умови праці раніше і тепер -санітарна характеристика та ін.).

Сімейний стан.

Перенесені хвороби, травми, операції в хронологічному порядку. Обов’язково з’ясувати і вказати рік перенесеного туберкульозу, малярії, тифу, жовтяниці, венеричних хвороб.

Застосування при лікуванні гемотрансфузії, антибіотиків, гормонів. Ускладнення при цьому.

Спадковість. Вік та здоров'я батьків, дідів, бабусь, дядьків, тіток, братів, сестер: як вони живуть чи жили, чим хворіли, коли померли, від якої хвороби (злоякісна пухлина, порушення обміну речовин, психічні порушення).

Перенесені хворим чи родичами венеричні захворювання, туберкульоз.

Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, наркотичними препаратами і токсичними сполуками).