Методические указания для студентов к занятию № 13

Учебная тема: Системная терапия при заболеваниях пародонта.

Цель изучения темы: научиться обоснованному использованию лекарственных средств общего воздействия для лечения больных с патологией пародонта.

Основные термины:

1. Антибактериальные препараты.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты.

3. Пробиотики.

4. Антиоксиданты.

5. Витамины.

План изучения темы:

1. Арсенал средств фармакотерапии заболеваний пародонта огромен и выбор их определяется необходимостью воздействовать, с одной стороны, на микроорганизмы полости рта, с другой – на патогенетические звенья патологического процесса - на местное кровообращение, центральную и периферическую нервную систему, на процессы регенерации в околозубных тканях. Необходимо проводить противовоспалительную, десенсибилизирующую общеукрепляющую, стимулирующую терапию.

Консервативная терапия следует за тщательным устранением местных раздражающих факторов и позволяет значительно улучшить прогноз заболевания даже в тяжелых случаях.

2. Влияние пародонтопатогенной флоры на состояние околозубных тканей доказано многочисленными исследованиями. В связи с этим включение средств антибактериальной терапии в комплексное лечение пародонтита обосновано.

Антибиотики – это химиотерапевтические вещества биологического происхождения, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов.

Системная антибактериальная терапия предназначена для увеличения эффективности местного пародонтологического лечения и для поддержания защитных сил организма. Антибиотики необходимы для подавления стойких субгингивальных патогенов, которые могут инвазировать в ткани пародонта.

При проведении антибактериальной терапии у больного воспалительными заболеваниями пародонта необходимо учитывать характер заболевания, его клиническое течение, тяжесть процесса, возраст больного, аллергологический анамнез, состояние главных систем организма, способность принимать препараты внутрь. У женщин учитывают возможную беременность, кормление грудью. Серьезным моментом является приём лекарственных препаратов, связанных с сопутствующей патологией, а также предшествующее антимикробное лечение.

Показания для использования системной антимикробной терапии у больных гингивитом и пародонтитом:

- агрессивные формы пародонтита;

- тяжёлые формы язвенного гингивита;

- обострение хронического процесса в околозубных тканях;

- открытый кюретаж и лоскутные операции;

- у пациентов с дефектами иммунной системы;

- профилактика эндокардита у пациентов группы риска;

- пациент не дает согласия на хирургические вмешательства на пародонте;

- у пациента нет возможности, желания либо способности обеспечивать самостоятельно качественную гигиену рта.

Преимущества системной антибиотикотерапии перед местными аппликациями антибактериальных агентов:

1. оказывает действие на микроорганизмы, населяющие глубокие пародонтальные карманы, зоны фуркации, слизистую полости рта в труднодоступных участках;

2. снижает риск повторной колонизации пародонтальных карманов и прогрессирования заболевания.

Недостатки системной антибактериальной терапии:

1. невозможность достижения высокой концентрации препаратов в десневой жидкости;

2. наличие побочных эффектов;

3. формирование полирезистентных штаммов микроорганизмов;

4. непереносимость лекарственного средства.

3. Основные принципы применения антибактериальных препаратов:

- При выборе наиболее эффективного антибактериального препарата нужно знать микробный состав пародонтальных карманов и чувствительность флоры к противомикробным средствам.

- При невозможности выполнить микробиологическое исследование содержимого пародонтального кармана проводиться эмпирическая антбиотикотерапия, основанная на том, что воспалительный процесс в пародонте вызывается преимущественно облигатно-анаэробными бактериями - бактероиды, фузобактерии, превотелла, порфиромонады, пептострептококки, актиномицеты, пропионибактерии.

- Для лечения пародонтальной инфекции в амбулаторной практике должны применяться антибиотики перорального приёма с высокой биодоступностью и с длительным периодом полувыведения, но с минимальным при этом воздействии на микрофлору кишечника.

- При различных вариантах должен быть выбран антибиотик, который имеет минимальное число побочных эффектов. Учитывается биоусвояемость препарата - чем она выше, тем выше его лечебный эффект.

- Учитывается взаимодействие и совместимость антибиотиков.

- Необходимо строго соблюдать схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозы, принимать их через равные промежутки времени. При ранней отмене препарата возможно обострение заболевания. В случае необоснованно длительном его применении возможно появление резистентных форм микробов.

- Если улучшение не наступает в течение нескольких суток (до 3-х) или появляются другие симптомы заболевания необходимо отменить препарат. Основанием для отмены препарата является появление признаков аллергической реакции.

- Учитывается способность антибиотика накапливаться в определённых органах и тканях.

- Препараты следует назначать с учётом взаимодействия с другими, одновременно принимаемыми пациентом лекарствами.

- Обязательным является витаминотерапия - витамины С и Р, группы В. Одновременно назначают противогрибковые средства, пробиотики. Применяют средства, восполняющие сапрофитную микрофлору, а также вещества, способствующие её скорейшему восстановлению за счёт создания оптимального рН среды, повышения концентрации питательного субстрата. Это - энтерол, хилак форте, линекс, бактисубтил, дюфолак, вобензим.

- При заболеваниях с хроническим течением необходимо следить за состоянием иммунной системы.

- Учитывается способность антибактериального препарата создавать высокую концентрацию в десневой жидкости. Его концентрация должна превышать минимальную ингибирующую концентрацию для пародонтопатогенов.

4. Инвазивные вмешательства на пародонте могут привести к гематогенному распространению микроорганизмов, продуктов их жизнедеятельности или иммунных комплексов в отдалённые участки организма. Это обосновывает использование антибиотиков в профилактических целях у пародонтологических больных группы риска для предупреждения осложнений в послеоперационный период.

Требования к антибиотику для профилактики при пародонтологических вмешательствах:

- спектр активности антибиотика должен соответствовать возможным представителям агрессивной микрофлоры, характерной для данного операционного доступа;

- препарат не должен вызывать резистентность микрофлоры;

- препарат должен хорошо проникать в ткани десны, кость и выделяться с десневой жидкостью;

- концентрация в операционной ране должна быть выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) данного антибиотика для всех возможных патогенов и поддерживаться на этом уровне в течение всего времени оперативного вмешательства;

- антибиотик должен обладать минимальными побочными эффектами.

Правила применения антибиотиков с профилактической целью:

- введение препарата должно проводиться не раньше, чем за 1 час до операции и не позже, чем за 30мин;

- эффективная концентрация антибиотика в операционной ране должна сохраняться на протяжении всей операции и поддерживаться к моменту наложения швов, когда микробная контаминация достигает максимума, так называемый «критический период», продолжительность которого до 3-х часов после операции;

- введение антибиотика только после окончания вмешательства не эффективно в плане снижения частоты послеоперационных раневых инфекций;

- пародонтальная рана сообщается с полостью рта, при этом присутствуют дополнительные факторы вызывающие воспалительную реакцию, назначение антибиотиков показано и в послеоперационный период в среднем 5-7 дней;

- при проведении предоперационной профилактики необходимо стремиться не к полной элиминации всех бактерий в операционной ране, а к значительному уменьшению их числа до уровня, который облегчает эффективную работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.

В последние годы получила развитие «сочетанная» антибиотикопрофилактика. Она заключается в системном назначении антибиотика до оперативного вмешательства и в местном применении препаратов, содержащих антибиотик, в послеоперационном периоде в случае условно чистых ран.

5.При вовлечении в патологический процесс нескольких штаммов микроорганизмов с различной чувствительностью к антибиотикам полезно применение комбинации антибактериальных препаратов.

Комбинированная антибиотикотерапия - использование двух или более антимикробных средств, дополняющих друг друга по эффективности.

Показания к применению:

- смешанные инфекции;

- необходимость предупреждения развития устойчивости микроорганизмов к антибиотику;

- целесообразность усиления антимикробного эффекта;

- недостаточная чувствительность возбудителей к моноантибиотикам.

Преимущества комбинированной антибиотикотерапии:

- усиление воздействия антибактериальных средств на микрофлору кармана;

- расширение спектра действия препаратов при неустановленном составе микрофлоры (невозможность проведения микробиологического исследования);

- предупреждение образования устойчивой к антибиотику микрофлоры;

- усиление эффекта лечения при тяжёлых и среднетяжёлых поражениях пародонта у больных с иммуннодефицитными состояниями;

- уменьшение дозы назначаемого антибиотика за счёт эффекта синергии между двумя препаратами.

Недостатки комбинированной терапии антибиотиками:

- высокий риск побочных реакций;

- возможность антагонистических отношений между двумя применяемыми препаратами. Правило комбинированного назначения антибиотиков: нельзя сочетать препараты бактерицидного и бактериостатического действия. Объясняется это механизмом их действия на микробную клетку. Бактерицидные антибиотики действуют на микроорганизмы только во время митоза и поэтому одновременное назначение бактериостатиков, которые нарушают деление микробной клетки, может лишить бактерицидные антибиотики субстрата, на который направлено их действие. При назначении комбинации антибиотиков целесообразно пользоваться таблицами их совместимости.

Примеры комбинации антибактериальных препаратов:

- метронидазол (250 мг) 2 раза в день и амоксициллин (375 мг) 3 раза в день, 5 – 7 дней;

- метронидазол (250 мг) и ципрофлоксацин (250 мг) 2 раза в день, 8 дней;

- метронидазол (500 мг) и доксициклин (200 мг), 8 дней;

- олететрин - комбинация 1 части олеандомицина с 2 частями тетрациклина, 250 мг 4 раза в сутки за 30 мин. до еды, 5-14 дней;

- эрициклин - включает окситетрациклин и эритромицин, 1 капсула 4 раза в день, 7-10 дней;

- цифран – СТ - в состав входят ципрофлоксацин гидрохлорид и тинидазол - 500 мг 2 раза в день после еды, 7-14 дней.

6.Относительно анаэробной флоры пародонтального кармана наиболее эффективными являются бета-лактамные антибиотики, группа тетрациклина, макролиды, линкозамиды, препараты группы имидазола, фторхинолоны.

Бета-лактамные антибиотики:

- пенициллины (оксациллин, ампициллин);

- цефалоспорины (максипим, офрамакс, клафоран, кейтен)

- монобактамы (азтреонам);

- карбопенемы (тиенам, меропинем).

Общим в структуре этих препаратов является четырехчленное бета-лактамное кольцо.

Механизм действия данных антибиотиков связывают с нарушением образования пептидогликана – опорного полимера клеточной стенки, который синтезируется микроорганизмом в период размножения и роста. Активны в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, анаэробных спорообразующих палочек, некоторых штаммов актиномицетов. В подавляющем большинстве случаев одонтогенной инфекции препараты этой группы не «перекрывают» весь спектр возможных возбудителей, поэтому при проведении эмпирической химиотерапии их целесообразно назначать с другими препаратами, например группы имидазола. Классификация группы пенициллинов:

I поколение - природные пенициллины (не устойчивые к пенициллиназе) - бензилпенициллина натриевая, калиевая, новокаиновая соль, феноксиметилпенициллин, бициллин;

II поколение – полусинтетические пенициллины (устойчивые к пенициллиназе) – оксациллин, флуклоксациллин, метициллин;

III поколение – полусинтетические пенициллины широкого спектра действия – ампициллин, амоксициллин, бакампициллин, пивампициллин;

IV поколение – карбоксипенициллины –карбенициллин, карфециллин, тикарциллин;

V поколение – уреидопенициллины –мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин;

VI покпление – амидинопенициллины – амидиноциллин.

Комбинированные пенициллины –ампициллин+оксациллин, амоксициллин+клавуналовая кислота, ампициллин+сульбактам, амоксициллин+метронидазол.

Примеры:

- амоксициллин - 500 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день, 7-14 дней;

- амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав, аугментин)-250- 500мг 3 раза в сутки, 5-7 дней.

Классификация группы цефалоспоринов:

I поколение – цефазолин, цефалексин, цефадраксил;

II поколение – цефаклор, цефамандол, цефокситин, цефуроксим;

III поколение – цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефтибутен;

IV поколение –цефпиром, цефепим (максипим).

Примеры:

- цефиксим (син. супракс, цефспан) – 400 мг в сутки 1-2 раза, 5-7 дней;

- цефотоксим (син. клафоран, оритаксим, цефабол) – парентерально 500 мг, 1000 мг, 2000 мг через 8-12 часов, 10 дней;

- цефтриаксон (син. лифаксон, тороцеф, цефаксон) – парентерально 1000 мг-2000 мг 1-2 раза в сутки или через каждые 12 часов, 10 дней;

- цефепин ( син.максипим) – парентерально 1000 мг через каждые 12 часов, в тяжелых случаях через каждые 8-12 часов, 10 дней;

- цефуроксим (син. аксетил, зеннат) - 500 мг 2 раза в день ,10 дней.

Карбопенемы и монобактамы в амбулаторных условиях не применяют.

Тетрациклины. Особенно эффективны в отношении Actinobacillus actinomycetemcommitans. Механизм противомикробного действия связывают с угнетением синтеза внутриклеточного белка. Действуют на вне - и внутриклеточно расположенные микроорганизмы. Обоснования к широкому применению тетрациклинов при лечении заболеваний пародонта:

– большая часть анаэробных пародонтопатогенных и сопутствующих им бактерий обладает высокой чувствительностью к антибиотикам тетрациклинового ряда;

– концентрация тетрациклинов в зубодесневой жидкости в 5 -7 раз выше, чем в сыворотке крови во время перорального приёма препарата;

- тетрациклины обладают способностью накапливаться в слюне, кости, на поверхности дентина корня зуба, сохраняя при этом длительное время активность против бактерий;

– в более низких концентрациях ингибируют активность протеиназ;

– повышают адгезию фибробластов к поверхности дентина зуба, что способствует регенерации тканей пародонта, повреждённых в ходе заболевания.

Тетрациклины чаще используют при лечении молодых пациентов с агрессивными формами пародонтита, устойчивыми к традиционной терапии. Нельзя употреблять тетрациклины одновременно с молоком и молочными продуктами, так как при этом нарушается их всасывание. Необходимо избегать одновременного назначения с препаратами, содержащими ионы металлов, так как при этом образуются неактивные хелаты. При одновременном применении с ретинолом возможно развитие внутричерепной гипертензии. Препараты группы тетрациклина антагонисты пенициллина и цефалоспоринов.