- •Клиническое руководство "Пережить сепсис" по ведению больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
- •1. Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза тяжелого сепсиса, после получения соответствующих посевов.
- •4. Если клинический синдром наверняка не связан с инфекцией, антимикробную терапию следует немедленно отменить для минимизации развития резистентности и суперинфекции.
- •4. Если внутрисосудистое устройство является потенциальным источником тяжелого сепсиса или септического шока, его следует немедленно устранить после установления другого сосудистого доступа.
- •1. Инфузионная терапия может включать естественные или искуственные коллоиды или кристаллоиды. Нет научного обоснования преимуществ одного типа жидкости перед другим.
- •2. Норадреналин либо дофамин (через центральный катетер, как только он установлен), являются препаратами первого выбора для поправки гипотензии при септическом шоке.
- •3. Низкодозовый дофамин не следует использовать для защиты почек при лечении тяжелого сепсиса.
- •4. Всем пациентам, требующим вазопрессоров, надо поставить артериальный катетер, и чем скорее, тем лучше (если это позволяют возможности лпу).
- •2. Стратегия повышения сердечного индекса для достижения заранее предопределенного произвольного повышенного уровня, не рекомендуется.
- •I. Рекомбинантный человеческий активированный протеин с (rhapc).
- •3. Рутинное применение свежезамороженной плазмы для коррекции измененных лабораторных показателей в отсутствие кровотечения или запланированной инвазивной процедуры, не рекомендуется.
- •4. Назначение антитромбина не рекомендовано для лечения тяжелого сепсиса и септического шока.
- •1. Должны использоваться протоколы при назначении седирования пациентов на ивл. Протокол должен включать цель седатации, измеренную по стандартизованной субъективной шкале седатации.
- •2. У пациентов с тяжелым сепсисом контроль глюкозы должен сочетаться с питанием, предпочтительно энтеральным, по соответствующему протоколу.
- •5. Подход к септическому шоку в педиатрии.
1. Должны использоваться протоколы при назначении седирования пациентов на ивл. Протокол должен включать цель седатации, измеренную по стандартизованной субъективной шкале седатации.
Степень В.
2. Рекомендованные методы: либо периодические болюсы, либо продолжительное вливание, до определенной цели (например, по шкале седатации) с ежедневным перерывом/облегчением седатации, с пробуждением и повторным титрованием дозы, если необходимо.
Обоснование (L1 и L2). Пациенты на механической вентиляции, которые подвергаются продолжительной седатации, могут иметь значительно большую длительность ИВЛ, равно как и пребывания в ОРИТ и в больнице вообще. Ежедневный перерыв или облегчение "продолжительной" инфузии седативного, до того как пациент не проснется, может уменьшить длительность механической вентиляции и пребывания в реанимации. Показано, что использование протоколов седатации у пациентов на механической вентиляции снижает длительность вентиляции, длительность пребывания и потребность в трахеотомии.
3. Нервномышечную блокаду у пациентов с сепсисом следует избегать всеми возможными способами, вследствие риска пролонгированной нервномышечной блокады после ее отмены. Если блокаторы нервномышечной проводимости приходится использовать дольше, чем в первые часы механической вентиляции, следует применять либо болюсное введение по необходимости, либо продолжительное внутривенное вливание с контролем глубины блока.
Степень Е.
Обоснование. Описана пролонгированная слабость скелетных мышц после применения миорелаксантов длительного действия и промежуточной длительности (у реанимационных больных). Риск продленного паралича можно сократить путем периодической оценки глубины нервно-мышечной блокады.
М. КОНТРОЛЬ УРОВНЯ САХАРА.
1. Вслед за первоначальной стабилизацией пациентов с тяжелым сепсисом, поддерживайте глюкозу крови на уровне <150мг/дл (8.3мМ/л). В исследованиях в поддержку роли контроля гликэмии применяли непрерывную инфузию инсулина и глюкозы. По этому протоколу глюкозу следует часто измерять -- в начале лечения(каждые 30-60 минут), и каждые 4 часа по стабилизации концентрации глюкозы.
Степень Д.
Обоснование. Большое одноцентровое исследование послеоперационных хирургических пациентов показало значительное улучшение выживаемости, когда применяли непрерывную инфузию инсулина для поддержания уровня глюкозы между 80 и 110 мг/дл (4.4-6.1 мМ/л) (94). Раствор глюкозы назначался одновременно с инсулином при частом контроле уровня глюкозы (каждый час), причем в начале введения инсулина контроль самый интенсивный. Возможна гипогликэмия. Нет причины думать, что эти данные нельзя распространить на все пациенты с тяжелым сепсисом. Анализ post hoc обнаружил, что хотя наилучшие результаты были получены при глюкозе между 80 и 110 мг/дл (4.4-6.1 мМ/л), достижение цели в <150мг/дл (8.3мМ/л) также улучшало исходы, по сравнению с большими концентрациями. При такой цели вероятно риск гипогликэмии меньше. Контроль уровня глюкозы может быть важнее, чем доза инсулина (95-96). Частота измерения концентрации глюкозы крови может потребовать отбора крови через центральный или артериальный катетер.