2. Норадреналин либо дофамин (через центральный катетер, как только он установлен), являются препаратами первого выбора для поправки гипотензии при септическом шоке.

Степень Д.

Обоснование. Хотя нет высококачественных первичных данных для преимуществ одного катехоламина перед другим, исследования на людях и на животных указывают на некоторые преимущества норадреналина и дофамина перед адреналином (возможная тахикардия, возможно отрицательные эффекты на спланхнический кровоток) и перед фенилэфрином (понижение ударного объема). Фенилэфрин является адренэргическим агентом, наименее склонным вызывать тахикардию. Допамин повышает среднее артериальное давление и сердечный выброс, прежде всего благодаря увеличению ударного объема и частоты сердечных сокращений. Норадреналин повышает среднее артериальное давление вследствие вазоконстрикции, с небольшим изменением сердечного ритма и меньше повышает ударный объем по сравнению с дофамином. Оба можно использовать как агенты первой линии для поправки гипотензии при сепсисе. Норадреналин сильнее дофамина и может быть более эффективен для обращения гипотензии у пациентов с септическим шоком. Дофамин может быть особо полезен у пациентов с компроментированной систолической функцией, однако он вызывает большую тахикардию и может быть более аритмогенным

3. Низкодозовый дофамин не следует использовать для защиты почек при лечении тяжелого сепсиса.

Степень В.

Обоснование. Большое рандомизированное испытание и метаанализ, сравнивавший низкодозовый дофамин против плацебо у реанимационных больных не обнаружил разницы как в первичных(пиковый уровень креатинина плазмы, необходимость заместительной почечной терапии, диурез, время для восстановления нормальной почечной функции) так и по вторичным конечным точкам исследования (выживание в отделении реанимации или выписка из больницы, пребывание в реанимации, дни в больнице, аритмии). Таким образом доступные данные не поддерживают назначение низкодозового дофамина для поддержания или улучшения почечной функции

4. Всем пациентам, требующим вазопрессоров, надо поставить артериальный катетер, и чем скорее, тем лучше (если это позволяют возможности лпу).

Степень Е.

Обоснование. При шоковом состоянии измерение артериального давления манжеткой обычно неточное, а вот артериальный катетер обеспечивает более точное и воспроизводимое измерение артериального давления. Мониторинг позволяет анализировать давление от одного сокращения сердца к другому, так что решения по лечению можно делать немедленно. Введение артериального катетера в приемном отделении обычно или невозможно, или практически затруднительно. Важно предвидеть возможные осложнения катетеризации, в том числе кровотечение и повреждение артерий.

5. Возможно назначение вазопрессина пациентам с рефрактерным шоком, при отсутствии реакции на инфузию и высокодозовые вазопрессоры. Клинические испытания еще не окончены, поэтому пока его не рекомендуют в качестве как агента первой линии для замены норадреналина или дофамина. Если его применяют у взрослых, его следует назначать с темпом инфузии 0.01-0.04 ед/мин. Он может понижать ударный объем.

Обоснование. Низкие дозы вазопрессина могут эффективно повышать артериальное давление пациентам, рефрактерным к другим вазопрессорам, хотя данные по клин исходам недоступны. В отличие от дофамина и адреналина, вазопрессин является прямым вазоконстриктором, без инотропного или хронотропного эффектов, что может приводить к сокращению сердечного выброса и гепатоспланического кровотока. Большинство опубликованных сообщений исключали из группы вазопрессина пациентов, у которых сердечный индекс был менее 2 или 2.5 л/мин*кв.м, его следует назначать с предосторожностью пациентов с сердечной дисфункцией. Исследования показывают, что концентрация вазопрессина в раннем септическом шоке повышена, однако со временем снижается до нормы у большинства пациентов между 24 и 48 часами (33). Это называется "относительный дефицит вазопрессина", так как в условиях гипотензии ожидается повышенная концентрация вазопрессина. Значимость этой находки неизвестна. Дозы вазопрессина более 0.04ед/мин ассоциировались с ишемией миокарда, значительным снижением сердечного выброса и остановкой сердца.

G. ИНОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ.

1. У пациентов с низким сердечным выбросом несмотря на адекватную инфузионную терапию добутамин может применяться для повышения сердечного выброса. Если он используется при низком артериальном давлении, его следует комбинировать с вазопрессором.

Степень Е.

Обоснование. Добутамин является инотропным агентом первого выбора для пациентом с низким сердечным выбросом или при подозрении на него несмотря на адекватное давление заполнения левого желудочка (или клинических признаках адекватного восполнения жидкости) и при соответствующем среднем артериальном давлении. В отсутствие измерения сердечного выброса, пациенты с гипотензией при тяжелом сепсисе могут иметь низкий, нормальный или повышенный сердечный выброс. Следовательно рекомендуется комбинированное лечение интроп/вазопрессор, как например норадреналин или дофамин. Когда есть возможность измерения сердечного выброса, кроме давления крови, вазопрессор, например норадреналин и инотропный агент (напр., добутамин), могут применяться раздельно, для достижения специфического уровня среднего артериального давления и сердечного выброса.