4. Если клинический синдром наверняка не связан с инфекцией, антимикробную терапию следует немедленно отменить для минимизации развития резистентности и суперинфекции.

Степень Е.

Обоснование. Клиницисты должны осознавать, что большинство посевов крови при септическом шоке или сепсисе будет отрицательны. Таким образом, решение продолжать, сузить или отменить антимикробную терапию должно приниматься на основе клинического суждения и результатах других посевов

D. КОНТРОЛЬ ИСТОЧНИКА ИНФЕКЦИИ.

1. Каждого, поступающего с тяжелым сепсисом следует обследовать на наличие очага инфекции, который можно взять под контроль, а именно дренировать гнойник или местный очаг, иссечь инфицированную некротическую ткань, удалить потенциально инфицированное устройство.

Степень Е.

Обоснование. Надо привлекать специалистов, например рентгенологов, хирурга, пульмонолога, гастроэнтеролога, чтобы получить материал для диагностики и дренировать, иссечь или устранить источник инфекции.

2. Выбор оптимального метода контроля очага инфекции должен учитывать пользу и риск от конкретного вмешательства. Вмешательство по контролю источника инфекции может вызвать дальнейшее ухудшение, например кровотечение, свищ, необратимое повреждение органа; в общем должно быть выбрано вмешательство, благодаря которому достигается контроль над источником инфекции, но уровень повреждения - минимальный. Например, чрезкожный дренаж лучше, чем хирургический итд

Степень Е.

3. Когда очагом инфекции, вызывающим сепсис или шок оказывается внутрибрюшной абсцесс, прободение кишечника, холангит или ишемия кишечника, меры по устранению очага инфекции должен быть предприняты как можно скорее, после первичной реанимации.

Степень Е.

Обоснование. Серии больных и заключение экспертов поддерживают принцип, что быстрая коррекция источника микробной диссеминации существенно важна для повышения выживания тяжелого септического пациента с острыми физиологическими нарушения. Вмешательства должны предприниматься только после адекватной первичной реанимации. Своевременное неотложное вмешательство особенно важно для пациентов с некрозом мягких тканей или при ишемии кишечника.

4. Если внутрисосудистое устройство является потенциальным источником тяжелого сепсиса или септического шока, его следует немедленно устранить после установления другого сосудистого доступа.

Степень Е.

Обоснование. Внутрисосудистые устройства считаются источником большинства нозокомиальных кровяных инфекций. Когда у пациента развивается сепсис неизвестного происхождения, может быть резонным оставить устройство на месте до того, как выявят источник инфекции. Однако если у пациента тяжелый сепсис или септический шок при неизвестном его источнике, клиницисты должны считать приоритетом удаление и замену устройства для сосудистого доступа, даже если устройство туннелировано или имплантировано хирургически

Е. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ.

1. Инфузионная терапия может включать естественные или искуственные коллоиды или кристаллоиды. Нет научного обоснования преимуществ одного типа жидкости перед другим.

Степень С.

Обоснование. Хотя проспективных исследований выбора инфузионной терапии у пациентов с септическим шоком нет, мета анализ клинических испытаний, сравнивающих инфузии кристаллоидов и коллоидов среди всех пациентов реанимации и среди хирургических больных показывает отсутствие разницы в клинических исходах, похоже это можно обобщить и на пациентов с сепсисом (20-24). У кристаллоидов объем распределения куда больше, чем у коллоидов, поэтому инфузия кристаллоидами обычно требует больше жидкости для достижения тех же целей и приводит к большему отеку.

2. Жидкостная нагрузка у пациентов с подозрением на гиповолемию (подозрение на неадекватную артериальную циркуляцию) может быть проведена в виде инфузии 500-1000мл кристаллоидов или 300-500мл коллоидов в течение тридцати минут, и повторяться по результатам (повышение кровяного давления и диуреза) и по переносимости (признаки внутрисосудистой перегрузки объемом).

Степень Е.

Обоснование. Жидкостную нагрузку следует четко отличать от повышенного объема поддерживающей инфузионной терапии. Жидкостная нагрузка является термином, применяемым для описания инициального увеличения объема, в течение которого проводится тщательное наблюдение реакции пациента. Во время этого процесса большие объемы жидкости могут применяться в короткий период времени под тщательным контролем состояния пациента во избежание развития отека легких. Степень дефицита внутрисосудистого объема у пациентов с тяжелым сепсисом различна. При венодилатации и продолжающейся утечке из капилляров, большинство пациентов требует продолжительной агрессивной инфузии жидкости в течение первых 24 часов лечения. Приход обычно гораздо больше выхода, и соотношения введено/выделил не имеет пользы для оценки потребности в инфузионной терапии в этот период времени.

F. ВАЗОПРЕССОРЫ.

1. Если соответствующая жидкостная нагрузка не способна восстановить адекватное давление крови и перфузию органов, следует начать терапию вазопрессорами. Вазопрессоры могут также применяться временно для поддержания жизни и перфузии перед лицом угрожающей жизни гипотензии, даже если жидкостная нагрузка еще не проведена и гиповолемия не исправлена.

Степень Е.

Обоснование. Когда среднее АД ниже определенного уровня, авторегуляция в разных местах сосудистого русла может быть потеряна, и перфузия приобретает линейную зависимость от давления. Таким образом, некоторые пациенты могут потребовать вазопрессоры для достижения минимального перфузионного давления и поддержания адекватного кровотока. Важно дополнять такие показатели как артериальное давление исследованием глобальной перфузии, например с помощью концентрации лактата крови. Адекватная инфузионная терапия является фундаментом поддержки гемодинамики больного с септическим шоком и в идеале должна достигаться до назначения вазопрессоров, однако их часто приходится назначать пораньше, как неотложную меру для пациентов с тяжелым шоком.