1. Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение первого часа от постановки диагноза тяжелого сепсиса, после получения соответствующих посевов.

Степень Е.

Обоснование. Установка внутрисосудистого доступа и начало агрессивной жидкостной реанимации является приоритетом при ведении пациента с септическим шоком или тяжелым сепсисом. Однако немедленное введение антимикробного агента логически обосновано, может потребовать дополнительного сосудистого доступа. Введение смеси антибиотиков в приемном отделении или в ОРИТ является правильной стратегией, чтобы пациент получил антибиотик побыстрее. Персонал должен понимать, что некоторые антибиотики требуют медленного введения, в то время как другие можно вводить быстрее или даже болюсом.

2. Первична эмпирическая антимикробная терапия должна включать один или более препарат, активный против вероятного патогена (бактериального или грибкового), способный проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса. Выбор лекарства должен направляться профилем чувствительности микроорганизмов в больнице и вне ее.

Степень Д.

Обоснование. Выбор эмпирического антибиотика зависит от сложных проблем, связанных с анамнезом пациента (в том числе непереносимость препаратов), сопутствующего заболевания, клинического синдрома, профиля чувствительности в ЛПУ и вне его.

Первоначально выбранный эмпирический антимикробный агент должен быть достаточно широкого спектра, согласно этого критерия, покрывая все возможные патогены, даже маленькая ошибка опасна для реанимационного больного. Есть сильные данные, что неспособность быстро начать правильное лечение (лечение, активное против возбудителя) имеет отрицательные последствия(9-12).

Хотя ограничение выбора антибиотиков, особенно широкого спектра, важно для ограничения суперинфекции и понижения развития резистентности, пациенты с тяжелым сепсисом или септическим шоком подлежат лечению агентами широкого спектра, до того, как будет изолирован возбудитель и определена его чувствительность. К этому моменту, ограничение числа антибиотиков и сужение их спектра является важной и ответственной стратегией, для минимизации резистентности и сокращения затрат на лечение.

Все пациенты должны получить полную дозу каждого антибиотика. Однако пациенты с сепсисом или септическим шоком часто имеют нарушения функции печени или почек, могут иметь аномальные объемы распределения вследствие агрессивной жидкостной реанимации. Фармаколог ОРИТ должен дать консультацию относительно достижения эффективной плазменной концентрации препаратов и минимизации токсичности.

3. Антимикробное лечение всегда следует пересматривать через 48-72 часа, на основе микробиологических и клинических данных с целью перехода на антибиотики узкого спектра -- понижение риска резистентности, сокращение токсичности и снижение затрат. Как только возбудитель идентифицирован, нет данных, что комбинированное лечение лучше монотерапии. Длительность лечения обычно должна быть 7-10 дней, направляться по клиническому ответу.

Степень Е.

а) Некоторые специалисты предпочитают комбинированную терапию для Pseudomonas.

Степень Е.

в) Большинство специалистов предпочли бы комбинированное лечение для нейтропенического пациента с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Для нейтропенического пациента лечение лекарствами широкого спектра обычно должно продолжаться, пока нейтропения не пройдет.

Степень Е.

Обоснование. Использование антимикробных средств узкого спектра и сокращение длительности лечения уменьшит вероятность того, что у пациента разовьется суперинфекция патогенными или резистентными микробами, такими как грибы Candida, Clostridium difficile, ванкомицин-резистентным Enterococcus faecium. Однако желание минимизировать суперинфекцию и другие осложнения не должно преобладать над необходимостью адекватного курса мощных антибиотиков.