II. Венозная гиперемия развивается при нарушении оттока венозной крови от органа или части тела.

Исходя из этиологии и механизма развития, различают венозную гиперемию:

• обтурационную, обусловленную закупоркой просвета вены тромбом, эмболом (облитерирующий тромбофлебит печеночных вен – болезнь Хиари, при которой также как при общем венозном полнокровие будет развиваться мускатная печень, а при хроническом течении - мускатный цирроз печени; цианотическая индурация почек при тромбозе почечных вен);

• компрессионную, наблюдающуюся при сдавлении вены извне воспалительным отеком, опухолью, лигатурой, разрастающейся соединительной тканью;

• застойную, связанную с сердечной недостаточностью.

III. ИШЕМИЯ - уменьшение или прекращение притока артериальной крови к органу, ткани или части тела.

В зависимости от причин и условий возникновения различают следующие виды ишемии:

1. Ангиоспастическая ишемия возникает вследствие спазма артерий в связи с действием различных раздражителей. Ангиоспазмы наблюдаются при любой травме (бытовой, оперативной, огнестрельной), тем более, если она сопровождается ощущением боли, страха. Анемические состояния могут возникать в отдаленных участках органа или органов и тканей, например, посттравматические кортикальные некрозы почек при ограниченном их повреждении, анурические состояния при операциях на мочевом пузыре, образование острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки при травмах центральной нервной системы, ожогах. Ангиоспазмы могут наблюдаться при введении лекарственных препаратов (например, адреналина).

2. Обтурационная ишемия возникает в результате закупорки просвета артерий и чаще всего бывает связана или с тромбозом, или с эмболией артерий, а также с разрастанием соединительной ткани в просвете артерии при воспалении ее стенки (например, облитерирующий эндартериит) или сужением просвета артерии атеросклеротической бляшкой. Нередко обтурационная ишемия сочетается с ангиоспастической.

3. Компрессионная ишемия наблюдается в результате сдавления артерии при наложении жгута, при перевязке артерий во время операций лигатурой, а также при сдавлении их воспалительным выпотом (экссудатом), опухолью, рубцом или увеличенным органом.

4. Ишемия в результате перераспределения крови. Например, ишемия головного мозга после быстрого удаления асцитической жидкости из брюшной полости, куда устремляется большая масса крови.

IV. СТАЗ - это замедление, вплоть до полной остановки, тока крови в сосудах микроциркуляторного русла, главным образом, в капиллярах.

Стаз крови характеризуется остановкой крови в капиллярах и венулах с расширением просвета и склеиванием эритроцитов в гомогенные столбики - это отличает стаз от венозной гиперемии. Гемолиз и свертывание крови при этом не наступают.

Виды стаза

• застойный стаз - стазу предшествует венозная гиперемия

• ишемический стаз - стазу предшествует ишемия.

• истинный стаз - возникает без предшествующих перечисленных расстройств кровообращения, под влиянием эндо- и экзогенных причин, в результате действия инфекций (например, малярия, сыпной тиф), различных химических и физических агентов на ткани (высокая температура, холод), приводящих к нарушению иннервации микроциркуляторного русла, при инфекционно-аллергических и аутоиммунных (ревматические болезни) заболеваниях и др.

12. – Артериальные стенозы и окклюзии. Этиология, локализация и особенности патогенеза. Коллатеральное кровообращение.

1. Степень развития коллатералей. В тканях с хорошо развитой коллатеральной сетью артериальных сосудов кровоток при закупорке одной артерии сильно не снижается, например, при окклюзии лучевой артерии ишемия в руке не наблюдается, потому что коллатеральное кровообращение по локтевой артерии будет компенсировать нарушение кровообращения. В тканях, не имеющих никаких коллатералей, закупорка конечных ветвей артерий, кровоснабжающих ткани, ведет к полному прекращению кровотока и инфаркту, например, при закупорке центральной артерии сетчатки или средней мозговой артерии. Если выраженность коллатерального кровообращения средняя, результат артериальной окклюзии зависит от других факторов, описанных ниже.

2. Состояние коллатеральных артерий. Сужение артерий коллатерального кровообращении уменьшает его эффективность; например, при закупорке внутренней сонной артерии в молодом возрасте обычно возникает компенсация кровотока путем увеличения его в коллатеральных сосудах виллизиевого круга. Однако, в пожилом возрасте, при атеросклеротическом сужении этих коллатеральных артерий, ишемия мозга часто возникает при окклюзии одной из внутренних сонных артерий.

Ишемические изменения в тканях, в которых обычно наблюдается достаточное коллатеральное кровообращение (например, в кишечнике и конечностях), чаще развиваются у пожилых пациентов как прямой результат широко распространенного атеросклероза в пожилом возрасте.

3. Эффективность функционирования сердечно-сосудистой системы. Для развития коллатерального кровотока необходима эффективная работа сердца и высокое АД, для того, чтобы кровь пошла по относительно узким коллатеральным артериям.

4. Скорость возникновения преграды. Внезапная артериальная закупорка вызывает более тяжелые ишемические изменения, чем постепенная окклюзия, потому что имеется меньше времени для развития коллатеральных сосудов. Например, внезапная закупорка первоначально нормальной коронарной артерии ведет к инфаркту миокарда. Более постепенная окклюзия той же самой артерии вызывает меньшее ишемическое повреждение миокарда (дистрофические изменения и атрофию кардиомиоцитов, кардиосклероз), потому что коллатеральные сосуды имеют больше времени для развития.

13. – Тромбоз. Причины тромбообразования и виды тромбов. Эмболия. Виды эмболий. Этиология тромбоэмболии легочных артерий и эмболий мозга.

ТРОМБОЗ - прижизненное свертывание крови в просвете сосуда, в полостях сердца или выпадение из крови плотных масс. Образующийся при этом сверток крови называется тромбом.

По отношению к просвету сосуда различают тромбы:

• пристеночный

• обтурирующий

В зависимости от строения и внешнего вида различают:

• Белый тромб состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов с небольшим количеством эритроцитов, образуется медленно, чаще в артериальном русле, где наблюдается высокая скорость кровотока.

• Красный тромб составлен из тромбоцитов, фибрина и большого количества эритроцитов, которые попадают в сети фибрина как в ловушку. Красные тромбы обычно формируются в венозной системе, где медленный кровоток способствует захвату красных клеток крови.

• Смешанный тромб встречается наиболее часто, имеет слоистое строение, в нем содержатся элементы крови, которые характерны как для белого, так и для красного тромба. Слоистые тромбы образуются чаще в венах, в полости аневризмы аорты и сердца. В смешанном тромбе различают:

• головку (имеет строение белого тромба) - это наиболее широкая его часть,

• тело (собственно смешанный тром),

• хвост (имеет строение красного тромба).

• Гиалиновый тромб состоит из гемолизированных эритроцитов, тромбоцитов и преципитирующих белков плазмы и практически не содержит фибрин; образовавшиеся массы напоминают гиалин. Эти тромбы встречаются в сосудах микроциркуляторного русла. Иногда обнаруживаются тромбы, составленные почти полностью из тромбоцитов. Они обычно формируются у пациентов, которые лечатся гепарином (его антикоагуляционное влияние предотвращает формирование фибрина).

Факторы, способствующие тромбообразованию:

1. Повреждение стенки (выброс тромбопластина, дефицит простациклина, зет-потенциал)

2. Замедление кровотока (венозная гиперемия, стаз), увеличение эритроцитов, повышенная вязкость крови.

3. Повышение свертываемости.

4. Нарушение мембранного потенциала форменных элементов.

5. Нарушение белкового состава крови.

6. Турбулентный ток крови.

ЭМБОЛИЯ - перенос током крови инородных частиц и закупорка ими просвета сосуда. Сами частицы называются эмболами.

В зависимости от направления движения эмбола различают:

• Обыкновенную (ортоградную) эмболию (перемещение эмбола по току крови);

• Ретроградную эмболию (движение эмбола против тока крови под действием силы тяжести);

• Парадоксальную эмболию (при наличии дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке эмбол из вен большого круга, минуя легкие, попадает в артерии).

По происхождению эмболы бывают:

• эндогенный (тромб, жир, газ, клетки)

• экзогенный (воздух, бактерии и паразиты).

Тромбоэмболия - отрыв фрагмента тромба и перенос его током крови (наиболее частая причина эмболии).

Наиболее серьезное осложнение тромбоэмболии - это тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), которая может вызывать внезапную смерть.

Легочная эмболия наиболее часто наблюдается при следующих состояниях, которые предрасполагают к возникновению флеботромбоза:

a) приблизительно у 30-50% пациентов после хирургических вмешательств в раннем послеоперационном периоде развивается тромбоз глубоких вен. Однако признаки эмболии легочных артерий возникают лишь у небольшой части этих пациентов;

b) ранний послеродовый период;

c) длительная иммобилизация в кровати;

d) сердечная недостаточность;

e) использование оральных контрацептивов.

14. – Патология гемостаза. Основные виды нарушения гемостаза. Патогенез различных видов гиперкоагуляции.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА - биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой, - предупреждение и купирование кровотечений.

Виды гемостаза:

• сосудистый

• тромбоцитарный

• плазменный (коагуляционный)

Основные виды нарушения гемостаза

1 - Гиперкоагуляция и тромбофтилия

2 - Гипокоагуляция и геморрагические заболевания и синдромы

1. УСИЛЕНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

а) увеличение содержания прокоагулянтов в крови (синтез I, II, VIII, XII и др., выделения III) при стрессе, гиперлипидемии, атеросклерозе, ГБ, ИБС, опухолях, лечении эстрогенами.

б) снижение антикоагулянтной активности крови

• врожденный (аутосомно-доминантный) дефицит AT III

• приобретенный дефицит AT III (нарушение ситнеза при заболеваниях печени, истощение запасов при гепаринотерапии, интенсивное потребление при остром венозном тромбозе, ДВС)

• гипогепаринэмия (атеросклероз, ГБ, сахарный диабет).

2. УГНЕТЕНИЕ ФИБРИНОЛИЗА

• снижение выработки и выделения активаторов плазминогена (атеросклероз, ГБ, ревматоидный артрит)

Таблица 6.1.

Наследственные причины возникновения тромбофилии

Обычные причины Редкие причины

• Дефицит антитромбина III

• Дефицит протеина С

• Дефицит протеина S

• Резистентность к активации протеина С

• Гипергомоцистенемия • Дисфибриногенемия

• Гипо- или дисплазминогенемия

• Дефицит кофактора гепарина

• Высокий уровень ингибитора активатора плазминогена

• Гликопротеин, богатый гистидином

• Аномальный тромбомодулин

• увеличение содержания антиплазминов (генетически, при болезнях почек)

• дефицит калликреин-зависимой активации (дефицит фактора Флетчера –ПК, Фитцжеральда-Фложе –ВМКГ)

15. – Гипокоагуляция. Этиология основных заболеваний и синдромов.

1. НАРУШЕНИЕ КОАГУЛЯЦИОННОГО ГЕМОСТАЗА

а) наследственный дефицит факторов коагуляции

• первая стадия: XII (Хагемана), XI (гемофилия С), X (Стюарта-Пауэра), IX (гемофилия В), VIII (гемофилия А)

Болезнь Виллебранда (БВ) обусловлена количественной и качественной патологией ФВ. Зрелая форма ФВ выполняет две основные в плазме: 1) обеспечивает адгезию тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки; 2) ФВ стабилизирует молекулу ФVIII, увеличивая период ее полусуществования и транспортируя в места активного образования гемостатической пробки.

• вторая стадия: II (протромбин)

• третья стадия: I (афибриногенэмия); XIII

б) приобритенный дефицит факторов коагуляции

• приобретенный дефицит ФХ наблюдается вследствие избирательной адсорбции ФХ амилоидным белком.

• синдром массивных трансфузий развивается после переливания больших объемов консервированной крови. После переливания 10 доз крови за период менее 24 часов количество тромбоцитов снижается на 50%. После 24-часового хранения при температуре +4 градуса происходит агрегация тромбоцитов и утрата ими своих функций.

• при нарушении синтеза (заболевания печени)

Коагулопатия при заболеваниях печени

1. Пониженный синтез факторов свертывания крови:

•  Витамин К-зависимые факторы X, IX, VII, II

•  Витамин К-независимые факторы V, XI, XII, I, прекалликреин, высокомолекулярный кининоген

2. Активация факторов свертывания крови (диссеминированная внутрисосудистая коагулопатия)

3. Дисфибриногенэмия

4. Тромбоцитопения и нарушения функции тромбоцитов

5. Пониженный синтез и повышение потребления ингибиторов

6. Повышенный фибринолиз ( тканевой активатор плазминогена,  2-антиплазмин)

• дефицит витамина К (VII, X, II, IX). Витамин К поступает с пищей (зеленые овощи) и образуется в организме за счет бактериального синтеза в кишечнике. Нет карбоксилирования факторов и как следствие невозможность вступить в соединение с Са++. Дефицит витамина К возникает в результате неадекватного питания, заболеваний поджелудочной железы, закупорки желчных путей, нарушенного всасывания, лечения антибиотиками при лечении антикоагулянтами.

Геморрагическая болезнь новорожденного как следствие дефицита витамина К обусловлена уменьшением запасов витамина К, функциональной незрелостью печени, отсутствием бактериального синтеза в кишечнике, низким количеством витамина К в грудном молоке.

• приобретенные ингибиторы свертывания крови. Ингибиторы факторов VIII, V, II, VII, IX, XI, XII представляют собой антитела, непосредственно ингибирующие факторы свертывания или их реакции. Они могут появляться в результате транссфузии белков плазмы (напрмер, у больных гемофилией) или возникать спонтанно у пациентов без исходного нарушения гемостаза (СКВ, ревматоидный артрит, плоскоклеточный рак, после родов и др.).

в) повышение антикоагулянтной активности крови

• эндогенное (АТ III, гепарин - парапротеинемии, антифосфолипидный синдром при коллагенозах, лейкозы, анафилактический шок)

• экзогенное (передозировка гепарина)

2. ГИПЕРФИБРИНОЛИЗ

а) первичный - при массивном поступлении в кровь активаторов плазминогена

• эндогенный (стресс, адреналин)

• экзогенный (инфекция, стрептокиназа)

б) вторичный - в ответ на увеличение образования фибрина (ДВС)

16. – Этиология и патогенез синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

ДИССЕМИНИРОВАННОЕ ВНУТРИСОСУДИСТОЕ СВЕРТЫВАНИЕ (ДВС-синдром) - типовой патологический процесс с образованием микротромбов, нарушением функции органов и тканей и кровоточивостью.

Острый ДВС-синдром – приобретенное тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате чрезмерного образования тромбина и плазмина в периферической крови. ДВС – всегда явление вторичное, следствие основного патологического процесса, способствующего активации системы свертывания крови и генерации тромбина. Тромбин вызывает отложение фибрина в микроциркуляторном русле с потреблением тромбоцитов и факторов свертывания. Плазмин обеспечивает протеолиз фибрина и факторов свертывания и усугубляет геморрагические осложнения.

ДВС возникает при заболеваниях, способствующих выделению в кровь прокоагулянтов, которые вызывают распространенное повреждение эндотелия или стимулируют тромбоциты и макрофаги.

Патологические состояния, связанные с острым ДВС-синдромом

1. Инфекции

• Грамотрицательная септицемия

• Грамположительная септицемия

• Пятнистая лихорадка скалистых гор

• Тяжелая малярия

• Брюшной тиф

• Вирусные инфекции (фульминантная пурпура)

2. Хирургическая травма

• Экстракорпоральное кровообращение

• Размозжение тканей

• Черепно-мозговые травмы

3. Злокачественные заболевания

• Острый промиелоцитарный лейкоз

• Другие острые лейкозы

• Муцинсекретирующая аденокарцинома

• Синдром лизиса опухоли, лимфомы 4. Реакции гиперчувствительности

• Трансфузионные реакции

• Внутрисосудистый гемолиз

• Анафилактический шок

5. Метаболические нарушения

• Гипер-, гипотермия

• Острая гипоксия

• Гипотензия

6. Акушерские осложнения

• Разрыв плаценты

• Эмболия околоплодными водами

• Эклампсия

• Задержка плаценты

• Повреждение тканей

7. Прочие

• Острый некроз печени

• Змеиный яд

• Тяжелые ожоги

• Острый респираторный дистресс-синдром взрослых

Стадии:

1. ГИПЕРКОАГУЛЯЦИИ (блокада микроциркуляции в легких, почках, печени). Образование тромбина способствует образованию больших растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развитию фибриновых микротромбов, которые вызывают обструкцию микроциркуляторного русла и полиорганную недостаточность.

2. ГИПОКОАГУЛЯЦИИ (КОАГУЛОПАТИИ ПОТРЕБЛЕНИЯ). Позднее кровотечение вызвано потреблением тромбоцитов и истощением факторов свертывания I, II, V, VIII, XIII и фибринолизом. Увеличивается потребление естественных ингибиторов сериновых протеаз (антитромбин III, протеин С, протеин S, что приводит образованию тромбов.

Исходы:

• выздоровление

• остаточные явления (тромбозы, деструктивные явления в органах)

• подострая почечная и (или) печеночная недостаточность

• смерть

17. – Гипоксия. Механизмы повреждения клеток при гипоксии. Патогенетическая классификация. Компенсаторные реакции при гипоксии.

ГИПОКСИЯ - типовой патологический процесс, характеризующийся недостаточностью биологического окисления, причина которого заключается в неадекватности снабжения тканей кислородом или нарушении его использования тканями.

ГИПОКСЕМИЯ - недостаточное насыщение крови кислородом.

АСФИКСИЯ (в переводе с греч. – «без пульса») - состояние гипоксии, сочетающееся с повышением напряжения углекислого газа в крови и тканях.

Механизмы повреждения клеток при гипоксиях. Устойчивость различных тканей к гипоксии.

Описана последовательность событий в клетке после прекращения доступа кислорода следующим образом:

0-5 мин. аноксии → снижение уровня АТФ в клетке в 2-4 раза, несмотря на активацию анаэробного гликолиза;

5-15 мин. → появление Са+2 в цитоплазме клетки. Активация гидролитических ферментов, в том числе фермента фосфолипазы А2 митохондрий. При реоксигенации содержание Са+2 в митохондриях повышается, т. к. они еще не повреждены.

15-30 мин. → гидролиз митохондриальных фосфолипидов фосфолипазой A2 и нарушение барьерных свойств мембраны митохондрий. Реоксигенация ткани на этой стадии приводит к активному набуханию митохондрий. Окислительное фосфорилирование разобщено, способность митохондрий накапливать ионы кальция снижена.

30-60 мин. → частичное восстановление функций митохондрий, временное повышение дыхательного контроля, способности накапливать кальций (механизм компенсаторных процессов, приводящих к временному улучшению функций митохондрий, неизвестен);

90-120 мин. → необратимое повреждение митохондрий и гибель клеток.

При гипоксии нарушения функций органов и тканей выражены в разной мере, Это определяется различной резистентностью органов к гипоксии, а также скоростью её развития, степенью и длительностью её воздействия на организм.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПОКСИЙ (ПО И.Р. ПЕТРОВУ)

I.

II. ЭКЗОГЕННЫЙ ТИП ГИПОКСИИ ИЛИ ГИПОКСИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ - гипоксия вследствие снижения парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (характерно снижение артерио-венозной разницы по кислороду).

1. Гипобарическая форма возникает при снижении общего барометрического давления (подъем на высоту).

2. Нормобарическая форма возникает при избирательном снижении содержания кислорода при нормальном общем давлении (нахождение в замкнутых или плохо проветриваемых пространствах).

III. ГИПОКСИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ, нарушающих снабжение тканей кислородом при нормальном содержании его в окружающей среде или утилизации кислорода из крови при нормальном ее насыщении О2.

1. Дыхательный (респираторный) тип гипоксии возникает при недостаточном транспорте кислорода из нормального атмосферного воздуха в плазму протекающей через легкие крови вследствие нарушения системы внешнего дыхания (характерна артериальная гипоксемия).

2. Сердечно-сосудистый (циркуляторный) тип гипоксии возникает в результате нарушений гемодинамики, приводящих к недостаточному для нормальной жизнедеятельности снабжению органов и тканей кислородом при нормальном насыщении им артериальной крови (характерна венозная гипоксемия).

3. Кровяной (гемический) тип гипоксии возникает в результате неспособности крови при наличии нормального напряжения кислорода в легочных капиллярах связывать, переносить в ткани и отдавать нормальное количество кислорода, т. е. патогенетической основой данного типа гипоксии является уменьшение реальной кислородной емкости крови (характерна артериальная гипоксемия).

4. Тканевой (гистотоксический) тип гипоксии возникает в результате нарушения процессов биологического окисления в клетках при нормальном функционировании всех звеньев системы транспорта кислорода к месту его утилизации (характерно снижение артерио-венозной разницы по кислороду).

5. Смешанный тип гипоксии.

• Один и тот же фактор вызывает сочетание двух или более типов гипоксии.

• Первично возникает один тип гипоксии, а затем по мере развития болезни присоединяются другие типы.

IV. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ (ПЕРЕГРУЗОЧНАЯ) ГИПОКСИЯ – возникает при физических нагрузках, особенно тяжелых, обусловлена появлением кислородного долга (характерны венозная гипоксемия, гиперкапния и увеличение артерио-венозной разницы по кислороду).

СРОЧНАЯ АДАПТАЦИЯ К ГИПОКСИИ (ИЛИ 1-АЯ СТАДИЯ ДОЛГОВРЕМЕННОЙ АДАПТАЦИИ)

1. Приспособительные реакции системы внешнего дыхания:

2. Приспособительные реакции в системе кровообращения:

3. Приспособительные реакции системы крови:

4. Тканевые приспособительные реакции:

Стадия срочной адаптации может развиваться по двум направлениям:

1. Если действие гипоксического фактора прекращается, то адаптация не развивается и функциональная система ответственная за адаптацию к гипоксии не закрепляется.

2. Если действие гипоксического фактора продолжается или периодически повторяется в течение достаточно длительного времени, то организм переходит во 2-ю стадию долгосрочной адаптации.

2-я стадия - переходная

Ей характерно постепенное снижение активности систем, обеспечивающих приспособление организма к гипоксии, и ослабление стрессовых реакций на повторное действие гипоксического фактора.

3-я стадия - стадия устойчивой долговременной адаптации

Она характеризуется высокой резистентностью организма к гипоксическому фактору.

• увеличение силы дыхательных мышц и дыхательной поверхности легких;

• гипертрофия миокарда;

• активация эритропоэза за счет усиления образования эритропоэтинов в почках и, возможно, других органах;

• увеличение массы митохондрий.

4-я стадия

1. Если действие гипоксического фактора прекращается, то постепенно происходит дезадаптация организма.

2. Если действие гипоксического фактора нарастает, то это может привести к истощению функциональной системы и произойдет срыв адаптации и полное истощение организма.

18. – Этиология и патогенез циркуляторной гипоксии

Сердечно-сосудистый (циркуляторный) тип гипоксии возникает в результате нарушений гемодинамики, приводящих к недостаточному для нормальной жизнедеятельности снабжению органов и тканей кислородом при нормальном насыщении им артериальной крови (характерна венозная гипоксемия).

Главным гемодинамическим показателем, характеризующим циркуляторную гипоксию, является уменьшение по сравнению с должными величинами скорости кровотока (Q), т. е. количества крови, протекающей через суммарный просвет микрососудов в единицу времени. Q зависит от нескольких факторов:

Q = f (V, P, W, R), где:

V - объем крови, циркулирующий в участке ткани, органе или организме в целом.

P = Pa - Pв - градиент давления между артериальным отделом русла (Ра) и венозным (Рв).

W - суммарный тонус сосудов данного бассейна.

R - реологические свойства крови.

Таким образом, развитие данного типа гипоксии может быть обусловлено любым из перечисленных гемодинамических факторов и изменениями текучести крови. Часто имеет место сочетание двух или более факторов.

КОРРЕКЦИЯ ЦИРКУЛЯТОРНЫХ ГИПОКСИЙ

Общие или генерализованные циркуляторные гипоксии возникают по трем кардинальным причинам и требуют, соответственно, трех различных подходов.

1. Ослабление сердечной деятельности в зависимости от характера сердечной недостаточности (острой или хронической) требует назначения кардиотонических средств либо быстрого действия (обычно адреналина или других препаратов с β1-адреномиметическим действием, а также блокаторы фосфодиэстеразы – амринон, милринон); либо более медленнодействующих сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин).

2. Снижение системного сосудистого тонуса при коллапсах, шоках корректируется средствами, возбуждающими сосудодвигательный центр (уже упоминавшиеся аналептики), α-адренорецепторы адреналин, норадреналин).

3. Снижение объема циркулирующей крови требует назначения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, реополиглюкин ).

19. – Этиология и патогенез респираторной гипоксии

Дыхательный (респираторный) тип гипоксии возникает при недостаточном транспорте кислорода из нормального атмосферного воздуха в плазму протекающей через легкие крови вследствие нарушения системы внешнего дыхания (характерна артериальная гипоксемия).

Механизмы развития:

• Альвеолярная гиповентиляция.

• Нарушение общей легочной перфузии.

• Локальные нарушения вентиляционно-перфузионных отношений.

• Избыточное шунтирование венозной крови в легких.

• Затруднение диффузии кислорода через альвео-капиллярную мембрану.

КОРРЕКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ ГИПОКСИИ

1. Если гипоксия зависит от угнетения дыхательного центра, применяют препараты, прямо или косвенно возбуждающие дыхательный центр, так называемые дыхательные аналептики ("оживляющие").

a) Прямое стимулирующее действие оказывают препараты "стволового" действия, то есть, стимулирующие стволовую часть головного мозга, включающую и продолговатый мозг с его жизненно важными центрами, в том числе – дыхательным (коразол, кордиамин, бемегрид, камфора).

b) Широко применяют препараты, рефлекторно возбуждающие дыхательный центр.

• N-холиномиметики, аналоги никотина, активирующие рецепторы дуги аорты и каротидного синуса, связанные афферентными волокнами с дыхательным центром (цититон, лобелин). В силу высокой токсичности для центральной нервной системы (как известно, тот же никотин вслед за стимуляцией оказывает блокирующее действие на N-холинорецепторы), данные препараты вводятся в небольшой дозе, но только внутривенно, для кратковременного создания высокой концентрации вокруг рецепторов указанных зон, поэтому в дальнейшем, разбавившись в крови, они уже не в состоянии оказать токсического действия на центральную нервную систему.

• Ингаляции газовой смеси с повышенной концентрацией естественного стимулятора - углекислого газа (карбоген).

2. Если нарушение внешнего дыхания произошло из-за изменений бронхиальной проходимости (чаще всего  бронхиальная астма), применяют весь набор препаратов, расширяющих гладкие мышцы и снижающих отек слизистых бронхов (стимуляторы аденилатциклазы или блокаторы фосфодиэстеразы  адреномиметики, диметилксантины; а также М-холиноблокаторы, спазмолитики, блокаторы выхода гистамина из тучных клеток, блокаторы Н1 гистаминовых рецепторов, блокаторы брадикининовых рецепторов, блокаторы синтеза антител и другие иммуносупрессоры). Подробно эти подходы рассматриваются в разделе “Патология внешнего дыхания”.

3. Дыхательная недостаточность, вызванная повреждением дыхательной мускулатуры (миастения) или снижением функции диафрагмального нерва поддается коррекции путем назначения препаратов, стимулирующих N-холинорецепторы, но уже скелетных мышц. Прямая стимуляция N-холиномиметиками из-за уже упомянутой высокой токсичности недопустима, поэтому применяют обычно антихолинэстеразные препараты (физостигмин, прозерин, галантамин).

4. Нарушения дыхания из-за гидроторакса требуют в большинстве случаев назначения

• мочегонных препаратов быстрого действия (фуросемид, этакриновая кислота),

• препаратов, устраняющих причину гидроторакса (противомикробных и противовоспалительных при пневмонии, кардиотонических при сердечных водянках и так далее).

5. Иногда дыхательная гипоксия возможна и ятрогенного генеза вследствие передозировки во время операции миорелаксантов – препаратов, блокирующих N-холинорецепторы мышц. Остановка дыхания вследствие применения миорелаксантов деполяризующего действия (сходных по действию с ацетилхолином) не поддается фармакологической коррекции, помощь заключается только в поддержании искусственной вентиляции на время, пока не произойдет разрушения препарата холинэстеразой. Передозировка антидеполяризующими миорелаксантами (препятствующими действию эндогенного ацетилхолина), ликвидируется антихолинэстеразными веществами, когда накапливающийся эндогенный ацетилхолин постепенно вытесняет миорелаксант из связи с рецептором.

20. – Этиология и патогенез гемической гипоксии

Кровяной (гемический) тип гипоксии возникает в результате неспособности крови при наличии нормального напряжения кислорода в легочных капиллярах связывать, переносить в ткани и отдавать нормальное количество кислорода, т. е. патогенетической основой данного типа гипоксии является уменьшение реальной кислородной емкости крови (характерна артериальная гипоксемия).

Причины развития:

• Уменьшение количества гемоглобина.

• Качественные изменения гемоглобина наследственного и приобретенного генеза.

• Нарушения физико-химических условий, необходимых для нормального поглощения кислорода гемоглобином из плазмы крови легочных капилляров и отдачи кислорода в тканевых капиллярах.

КОРРЕКЦИЯ ГЕМИЧЕСКИХ ГИПОКСИЙ

Гемические гипоксии корректируются с помощью фармакотерапии анемии. Поддаются коррекции железодефицитные анемии (препараты железа, препараты, улучшающие всасывание и ионизацию его, препараты, направленные на борьбу с причинами железодефицитных состояний, например, усиление гемостаза при постгеморрагических анемиях), применяется иммуносупрессия при гемолитических анемиях аутоиммунного генеза). Другие варианты коррекции анемий представлены в теме "Патология красной крови". Восстановление инактивированного гемоглобина (карбокси- или метгемоглобина) пока недостаточно хорошо поддается фармакокоррекции и требует либо замены эритроцитов, либо повышения той фракции кислорода, которая растворена в плазме с помощью назначения кислорода, а лучше - гипербарической оксигенции.

Следует упомянуть о возможности ятрогенного фармакотерапевтического образования метгемоглобина при передозировке, например, препаратов – производных анилина (парацетамол).

21. – Боль. Виды. Механизмы формирования патологической боли. Рецепторы, проводники, нейроны, медиаторы.

БОЛЬ – субъективное неприятное ощущение, вызванное угрозой повреждения или повреждением тканей, сопровождающееся изменением двигательной, вегетативной и эмоциональной сфер организма для защиты от повреждения.

Боль является симптомом при низкой интенсивности и непродолжительности (без значимого вегетативного компонента), синдром - при высокой интенсивности и продолжительности (со значимым вегетативным компонентом) и патологическим процессом - при чрезмерной интенсивности, вызывающий повреждения (болевой шок).

Процесс восприятия боли обеспечивается АЛГИЧЕСКОЙ СИСТЕМОЙ или системой формирования боли («algos» в пер. с греч. «боль»).

В настоящее время более распространены термины:

НОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА («cepere» – восприятие, «nocere» – повреждение) – система формирования боли, ее восприятия.

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА – противоболевая система.

Классификация боли

I. По значению:

1. ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ

2. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

II. По характеру:

1. ХРОНИЧЕСКАЯ

2. ОСТРАЯ

III. По локализации:

1. МЕСТНАЯ

2. ПРОЕКЦИОННАЯ

3. ИРРАДИИРУЮЩАЯ (ИЛИ РЕФЛЕКТОРНАЯ)

IV. По происхождению:

1. НОЦИГЕННАЯ (СОМАТИЧЕСКАЯ) БОЛЬ возникает при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов тела, возникающие при этом импульсы, следуя по классическим анатомическим путям, достигают высших отделов нервной системы и отображаются сознанием, формируется ощущение боли.

2. НЕЙРОГЕННАЯ БОЛЬ возникает вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов (ощущение боли возникает даже в здоровом органе).

3. ПСИХОГЕННАЯ БОЛЬ. Утверждение что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение. Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа.

V. По качеству: стреляющие, рвущие, пульсирующие, сжимающие, режущие, колющие и др. (в зависимости от фантазии пациента).

Болевые рецепторы

I. В зависимости от глубины залегания:

1. Поверхностные (обычно более чувствительные, и это логично, учитывая роль боли в адаптации).

2. Глубокие (интерорецепторы)

II. В зависимости от способа возбуждения:

1. Мономодальные реагируют на механическое воздействие.

2. Бимодальные реагируют на механо - и термовоздействия (менее 10, более 40).

3. Полимодальные реагируют на механо-, термо- и хемовоздействия.

АФФЕРЕНТНЫЕ ВОЛОКНА

А-ДЕЛЬТА ВОЛОКНА - миелинизированные, быстропроводящие (проводят раздражение со скоростью 6-30 м/с).

С-ВОЛОКНА – немиелинизированные, проводят мощные, но медленные потоки импульсации (со скоростью 0,5-2 м/с).

ПРОВОДЯЩИЕ ПУТИ

Тело I нейрона проводящего пути болевой чувствительности расположено в спино-мозговых узлах, II нейрона – в задних рогах спинного мозга, III нейрона – в таламусе. Далее импульсы могут расходиться веером – в корковый анализатор, вегетативные подкорковые центры.

• СПИНО-ТАЛАМИЧЕСКИЕ

СПЕЦИФИЧЕСКИЙ (НЕОСПИНОТАЛАМИЧЕСКИЙ) ПУТЬ - задние рога спинного мозга  специфические ядра таламуса  кора задней центральной извилины. Этот путь является малонейронным, быстрым, проводит по А-дельта волокнам пороговую, эмоционально неокрашенную, точно локализованную боль (эпикритическая боль).

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ (ПАЛЕОСПИНОТАЛАМИЧЕСКИЙ) ПУТЬ - задние рога спинного мозга  неспецифические ядра таламуса  кора лобной и теменной долей диффузно. Проводит подпороговую, эмоционально окрашенную, плохо локализованную боль (протопатическая боль). Является медленным (по С-волокнам), многонейронным, т. к. образует многочисленные коллатерали к продолговатому мозгу, ретикулярной формации, лимбической системе, гиппокампу. Подпороговые болевые импульсы подвергаются суммации в таламусе.

• ТРИГЕМИНО-ТАЛАМИЧЕСКИЙ

МЕДИАТОРЫ НОЦИЦЕПТИВНОЙ СИСТЕМЫ

С помощью медиаторов ноцицептивной системы информация передается с клетки на клетку.

 Субстанция Р (от англ. pain – «боль») – главная.

 Нейротензин.

 Брадикинин.

 Холецистокинин.

 Глютамат.

22. – Теории возникновения боли. Механизм возникновения боли согласно теории воротного контроля. Механизмы функционирования антиноцептивной системы.

Теории возникновения боли.

ТЕОРИЯ СПЕЦИФИЧНОСТИ утверждает, что боль представляет собой отдельную сенсорную систему, в которой любой повреждающий стимул активирует специальные болевые рецепторы (ноцицепторы), передающие болевой импульс по специальным нервным путям в спинной мозг и в болевые центры головного мозга, вызывая ответную защитную реакцию, направленную на удаление от раздражителя.

ТЕОРИЯ ИНТЕНСИВНОСТИ утверждает, что ощущение боли возникает при раздражении любого рецептора избыточным стимулом (шум, свет).

ТЕОРИЯ ВОРОТНОГО КОНТРОЛЯ (Melzack, Wall, 1965). Поток болевой импульсации с периферии идет в задний рог спинного мозга по большим миелинизированным (А-дельта) и малым немиелинизированным (С-волокнам) нервным волокнам. Оба типа волокон образуют синапсы с нейронами второго порядка (Т) ("передача/проекция"). Когда Т-нейроны активированы, они поставляют ноцицептивную информацию в мозг.

Периферические нервные волокна также образуют синапсы с интернейронами желатинозной сустанции (ЖС), которые при стимуляции угнетают Т-нейроны. А-дельта волокна стимулируют, а С-волокна угнетают интернейроны ЖС, соответственно снижая и повышая центральную передачу ноцицептивных входящих сигналов.

Кроме того, стимуляция интернейронов ЖС на подавление активности Т-нейронов происходит через нисходящие пути, начинающиеся в центральной нервной системе (это происходит при активации различными факторами). Баланс между возбуждающими и угнетающими сигналами определяет степень передачи ноцицептивной информации в головной мозг («+» - возбуждающий сигнал; «-» - угнетающий сигнал).

Основное научно-медицинское значение теории "входных ворот" заключалось в признании спинного и головного мозга активной системой, фильтрующей, отбирающей и воздействующей на входные сенсорные сигналы. Теория утвердила центральную нервную систему ведущим звеном в болевых процессах.

Теория «ГЕНЕРАТОРА ПАТОЛОГИЧЕСКИ УСИЛЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ» в центральной нервной системе подчеркивает значение центральных механизмов в патогенезе боли и определяет роль периферических факторов.

ГЕНЕРАТОР ПАТОЛОГИЧЕСКИ УСИЛЕННОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ (ГПУВ, генератор) - это агрегат гиперактивных нейронов, продуцирующий чрезмерный неконтролируемый поток импульсов.

ГПУВ образуется в поврежденной нервной системе из первично и вторично измененных нейронов и представляет собой новую, необычную для деятельности нормальной нервной системы патологическую интеграцию, возникающую на уровне межнейрональных отношений. Особенностью генератора является его способность развивать самоподдерживающуюся активность. ГПУВ может образовываться практически во всех отделах ЦНС, его формирование и деятельность относятся к типовым патологическим процессам.

При создании генератора в системе болевой чувствительности появляются различные болевые синдромы: болевой синдром спинального происхождения (генератор в дорсальных рогах спинного мозга), тригеминальная невралгия (генератор в каудальном ядре тройничного нерва), таламический болевой синдром (генератор в ядрах таламуса).

Невромы, повреждения нервов, смещения межпозвонковых дисков вызывают боль и приводят к возникновению патологических центральных процессов. В ЦНС формируется "генератор патологически усиленного возбуждения", в результате значение периферических факторов уменьшается. Поэтому при сильной фантомной невралгической и поясничной боли после удаления невром нервов, грыж диска и т.п. устранение периферических факторов может не привести к прекращению боли.

Понятие антиноцицептивной системы. Ее уровни, медиаторы.

АНТИНОЦИЦЕПТИВНАЯ СИСТЕМА

Комплекс ноцицептивной системы в равной степени сбалансирован в организме комплексом антиноцицептивной системы, обеспечивающей контроль за активностью структур, участвующих в восприятии, проведении и анализе болевых сигналов.

В настоящее время установлено, что болевые сигналы, поступающие с периферии, стимулируют активность различных отделов центральной нервной системы (околопроводное серое вещество, ядра шва ствола мозга, ядра ретикулярной формации, ядра таламуса, внутренней капсулы, мозжечка, интернейроны задних рогов спинного мозга и др.), оказывающих нисходящее тормозное действие на передачу ноцицептивной афферентации в дорзальных рогах спинного мозга.

Основные нейроны антиноцецептивной системы локализованы в околоводопроводном сером веществе (сильвиев водопровод соединяет III и IV желудочки). Их аксоны образуют нисходящие пути к продолговатому и спинному мозгу и восходящие пути к ретикулярной формации, таламусу, гипоталамусу, лимбической системе, базальным ганглиям и коре.

Медиаторами этих нейронов являются пентапептиды: метэнкефалин и лейэнкефалин. Энкефалины возбуждают опиатные рецепторы. Опиатные рецепторы возбуждаются не только медиаторами-энкефалинами, но и другими компонентами антиноцецептивной системы – гормонами головного мозга - эндорфинами (бета-эндорфин, динорфин).

В механизмах развития анальгезии наибольшее значение придаётся серотонинергической, норадренергической, ГАМКергической и опиоидергической системам мозга.

Основная из них, ОПИОИДЕРГИЧЕСКАЯ СИСТЕМА, образована нейронами, тело и отростки которых содержат опиоидные пептиды (бета-эндорфин, мет-энкефалин, лей-энкефалин, динорфин).

Связываясь с определёнными группами специфических опиоидных рецепторов (мю-, дельта- и каппа-опиоидные рецепторы), 90% которых расположено в дорзальных рогах спинного мозга, они способствуют высвобождению различных химических веществ (гамма-аминомасляная кислота), тормозящих передачу болевых импульсов.

Энкефалины и эндорфины возбуждают опиатные рецепторы. В энкефалинергических синапсах опиатные рецепторы находятся на постсинаптической мембране, но эта же мембрана является пресинаптической для других синапсов. Опиатные рецепторы ассоциированы с аденилатциклазой и вызывают ее ингибирование, нарушая в нейронах синтез цАМФ. В итоге уменьшается вход кальция и освобождение медиаторов, включая медиаторы боли (субстанция P, холецистокинин, соматостатин, глутаминовая кислота).

К медиаторам антиноцецептивной системы относятся также катехоламины. Они возбуждают тормозные 2-адренорецепторы, осуществляя тем самым постсинаптическое торможение боли.

23. - ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ. ОТЛИЧИЯ ОБМОРАКА, КОЛАПСА, ШОКА И КОМЫ. ОБЩИЙ ПАТОГЕНЕЗ ШОКА.

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ - состояния, сопровождающиеся грубыми расстройствами метаболизма и жизненно важных функций и представляющие непосредственную опасность для жизни.

Экстремальные состояния часто связаны с действием сверхсильных патогенных факторов.

ВИДЫ ЭКСТРЕМАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ

• коллапс,

• обморок,

• шок,

• кома,

• терминальные состояния (иногда включаются).

ШОК – стадийно протекающее острое состояние, возникающее вследствие воздействия сверхсильных стрессоров и характеризующееся гиповолемией, снижением сердечного выброса и АД, нарушениями микроциркуляции и гипоксией.

Стадии шока

1. Эректильная (напряжения) – сопровождается эмоциональным и поведенческирм возбуждением, активацией органов и систем.

2. Торпидная – угнетение психической, эмоциональной и поведенческой деятельности.

3. Терминальная.

Этиологическим фактором шока является любой сверхсильный раздражитель.

Общий патогенез шока

• Первичное звено – активация симапато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем, что обуславливает симптомы эректильной фазы (поведение, увеличение силы и частоты сердечных сокращений, дыхания, усиление энергообмена, активация глюконеогенеза).

• Торможение (угнетение) ЦНС на начальном этапе охранительное, но при действии очень сильных раздражителей переходит в патологическое (запредельное), обуславливает торпидную фазу.

• «Централизация кровообращения» - циркуляция крови по системе "сердце-мозг-сердце". Необходимо для сохранения кровотока в жизненно важных органах и поддержания системного АД. Развивается в результате активации симапато-адреналовой системы (вазоконстрикция сосудов -органов [кожа, почки, органы брюшной полости], вазодилатация сосудов -органов [сердце, мозг]).

• Основное звено патогенеза - гиповолемия (и падение АД) вследствие снижения сердечного выброса и недостаточной вазоконстрикции (приводит к нарушению микроциркуляции).

Гиповолемия – несоответствие между объемом сосудистого русла и объемом циркулирующей крови (проявлением ее чаще всего бывает ↓АД).

• Вазоконстрикция сосудов -органов приводит к ишемическому стазу, вследствие чего развивается гипоксия, ацидоз. Образующиеся при этом вазоактивные соединения вызывают неадекватную вазодилятацию, в результате которой формируется стаз, сладж, ДВС-синдром, лежащие в основе «шоковых органов» (почки, легкие, печень).

- полное выключение сознания с грубыми расстройствами рефлекторной сферы, вплоть до арефлексии и отсутствия болевой чувствительности. Коме может предшествовать ступор и сопор.

Понятия обморока и коллапса. Отличия от шока.

КОЛЛАПС – остро возникающая сосудистая недостаточность, обусловленная первичным дефицитом вазоконстрикции, сопровождающаяся гиповолемией и падением АД.

Коллапс сопровождается расстройством сознания (например, «мушки» перед глазами). Потеря сознания при коллапсе свидетельствует о его переходе в обморок.

ОБМОРОК (синкопе, синкопальное состояние) – внезапная кратковременная потеря сознания, обусловленная недостаточностью церебрального биоокисления и гипоксией мозга.

СТУПОР (оглушение) – расстройство сознания с сохранением словесного контакта.

СОПОР – выключение сознания с отсутствием словесного контакта и сохранением реакции на боль.

24. – Особенности патогенеза шоков различной этиологии.

Особенности шоков в зависимости от их этиологии

1. Травматический шок – представляет собой в большинстве случаев комбинацию болевого и геморрагического шоков.

2. Болевой шок – сильный болевой раздражитель  запредельное торможение ЦНС  распространение торможения на сосудодвигательный центр головного мозга  нарушение регуляции сосудистого тонуса  падениеАД.

3. Геморрагический шок – гиповолемия обусловлена массивной кровопотерей.

4. Ожоговый шок [возникает при поражении более 15% площади поверхности тела ожогами II степени и более] – гиповолемия возникает из-за

• значительных потерей плазмы через ожоговую поверхность;

• интоксикации [продукты распада поврежденных тканей, токсины микроорганизмов при присоединении инфекции];

• грубых изменений физико-химических свойств крови  гемолиз эритроцитов.

5. Анафилактический шок – обусловлен нарушением иммунологической реактивности и развитием аллергической реакции I типа; взаимодействие аллергена с Ig E, фиксированными на поверхности тучных клеток  высвобождение гистамина  бронхоспазм [острая дыхательная недостаточность] + повышение проницаемости сосудов  отек легких и выход жидкости за пределы сосудистого русла (гиповолемия). Смерть при анафилаксии наступает быстро именно из-за дыхательной недостаточности, выраженная гиповолемия просто не успевает развиться.

Следует сказать о возможности возникновения лекарственного, ятрогенного шока. Многие, даже небелковые, низкомолекулярные препараты (гаптены) могут после соединения с белками организма приобретать свойства полных антигенов и при повторном введении вызывать массивную аллергическую реакцию, сопровождающуюся значительным выходом гистамина, оказывающего выраженное сосудорасширяющее действие.

6. Гемотрансфузионный шок – возникает при переливании несовместимой крови  массивная агглютинация и гемолиз эритроцитов  гемическая гипоксия + высвобождение эритропластина [обладает активностью тромбопластина, хотя и меньшей]  развитие ДВС-синдрома. Важно развитие гемоглобинурийного нефроза – закупорка канальцев почки кислым хромопротеидом  почечная недостаточность.

7. Кардиогенный шок – возникает при ИМ, аритмиях, тампонаде сердца, ТЭЛА. Различают виды:

• Болевой шок.

• Истиный шок – обусловлен снижением насосной функции сердца из-за повреждения 50-65% миокарда.

• Аритмический шок - обусловлен снижением насосной функции сердца из-за некоординированных сердечных сокращений.

8. Септический (эндотоксический) шок – связан с массивным выбросом фагоцитами различных интерлейкинов [в первую очередь фактора некроза опухоли (ФНО)]  дилатация сосудов + повышение сосудистой проницаемости  выход жидкости за пределы сосудистого русла. Кроме того, эндотоксины возбудителей активируют протеолитические системы (калликреин-кининовую, фибринолитическую)  ДВС-синдром.

9. Турникетный шок [возникает при сдавлении мягких тканей более 4 часов], сопровождает «краш-синдром», обусловлен болевым синдромом и интоксикацией продуктами распада после длительной ишемии. Кроме того, миоглобин вызывает закупорку канальцев почки  почечная недостаточность.

25. – Воспаление. Этиология. Виды и стадии. Основные звенья патогенеза воспаления. Проявления воспаления. Принципы терапии.

ВОСПАЛЕНИЕ - типовой патологический процесс, защитно-приспособительная реакция, развивающаяся в ответ на действие флогогенного агента, направленная на устранение и локализацию этого агента, и восстановление ткани, хотя может привести к их повреждению.

Воспалительные заболевания составляют около 80% всей патологии в практике врача любой специальности, дают наибольшее число дней нетрудоспособности.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВОСПАЛЕНИЯ

ПО ЭТИОЛОГИИ ВОСПАЛЕНИЯ (в зависимости от вида флогогенного агента):

A. Экзогенные факторы:

1. Механические.

2. Физические (лучевая, электрическая энергия, тепло, холод).

3. Химические (кислоты, щелочи).

4. Биологические (бактерии, вирусы, риккетсии, паразиты, простейшие).

5. Антигенные (аллергическое воспаление).

B. Эндогенные факторы:

1. Продукты тканевого распада - инфаркт, некроз, кровоизлияние.

2. Тромбоз и эмболия.

3. Продукты нарушенного метаболизма - токсические или биологически активные вещества (например, при уремии токсические вещества, образующиеся в организме, выделяются из крови слизистыми оболочками, кожей, почками и вызывают в этих тканях воспалительную реакцию).

4. Отложение солей или выпадение биологических соединений в виде кристаллов.

5. Нервно-дистрофические процессы.

ПО УЧАСТИЮ МИКРООРГАНИЗМОВ:

 Инфекционное (септическое).

 Неинфекционное (асептическое).

ПО РЕАКТИВНОСТИ:

 Гиперэргическое.

 Нормэргическое.

 Гипоэргическое.

ПО ТЕЧЕНИЮ:

 Острое.

 Подострое.

 Хроническое.

ПО ПРЕОБЛАДАНИЮ СТАДИИ:

 Альтеративное возникает в паренхиматозных органах (в последнее время отрицается).

 Экссудативное возникает в клетчатке и сосудах (крупозное, серозное, фибринозное, гнойное, гнилостное, геморрагическое, катаральное, смешанное).

 Пролиферативное (продуктивное) возникает в костной ткани.

СТАДИИ ВОСПАЛЕНИЯ

I. Стадия АЛЬТЕРАЦИИ (повреждение) бывает:

 первичная,

 вторичная.

II. Стадия ЭКССУДАЦИИ в неё входят:

 сосудистые реакции,

 собственно экссудация,

 маргинация и эмиграция лейкоцитов,

 внесосудистые реакции (хемотаксис и фагоцитоз).

III. Стадия ПРОЛИФЕРАЦИИ (восстановление поврежденных тканей):

АУТОХТОННОСТЬ - это свойство воспаления раз начавшись, протекать через все стадии до логического завершения, т.е. включается каскадный механизм, когда предыдущая стадия порождает последующую.

МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ были описаны римским энциклопедистом Цельсом. Он назвал 4 признака воспаления: краснота (rubor), припухлость (tumor), местный жар (color), боль (dolor). Пятый признак назвал Гален - это нарушение функции - functio laesa.

1. Покраснение связано с развитием артериальной гиперемии и "артериализацией" венозной крови в очаге воспаления.

2. Жар обусловлен увеличенным притоком теплой крови, активацией метаболизма, разобщением процессов биологического окисления.

3. "Опухоль" ("припухлость") возникает вследствие развития экссудации и отека, набухания тканевых элементов, увеличения суммарного диаметра сосудистого русла в очаге воспаления.

4. Боль развивается в результате раздражения нервных окончаний различными биологически активными веществами (гистамин, серотонин, брадикинин и др.), сдвига активной реакции среды в кислую сторону, возникновения дисионии, повышения осмотического давления и механического растяжения или сдавления тканей.

5. Нарушение функции воспаленного органа связано с расстройством его нейроэндокринной регуляции, развитием боли, структурными повреждениями.

ОБЩИЕ ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ

1. Изменение количества лейкоцитов в периферической крови

2. Лихорадка

3. Изменение белкового “профиля” крови

4. Изменения ферментного состава крови.

5. Увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ)

6. Изменения содержания гормонов в крови

7. Изменения в иммунной системе

Принципы противовоспалительной терапии.

I. Симптоматическая терапия направлена на снятие основных классических признаков воспаления

 обезболивающих - для снятия боли,

 мочегонных - для снятия отека,

 сосудосуживающих - для уменьшения гиперемии и отека.

II. Патогенетическая терапия включает подходы для уменьшения синтеза медиаторов воспаления (брадикинина, простагландинов, гистамина и др.) или блокаду рецепторов для этих медиаторов.

 Препараты глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон), которые благодаря своему катаболическому действию тормозят синтез ферментов, необходимых прямо или косвенно для синтеза медиаторов воспаления (фосфолипаз, липоксигеназы и циклоксигеназы, гистидиндекарбоксилазы, калликреина и т.д.). Глюкокортикоиды особенно хорошо на разных ступенях тормозят иммунные и аутоиммунные воспаления, но опасны при инфекционных воспалениях.

 Нестероидные противовоспалительные средства, блокирующие синтез простагландинов за счет угнетения циклооксигеназы (индометацин, вольтарен, ацетилсалициловая кислота).

 ингибиторы синтеза лейкотриенов путем блокады липоксигеназы (зилеутин).

 Разрабатываются препараты, блокирующие простагландиновые и лейкотриеновые рецепторы (сулотробан, зилеутин).

Лечение воспаления может включать назначение антиоксидантов - препаратов витамина Е, а также препаратов, связывающих двухвалентное железо (деферроксамин, аполактоферрин), поскольку оно участвует в образовании активных форм кислорода – важного медиатора воспаления.

Если воспаление сопровождается деструктивным процессами (абсцессы легких) оправдано назначение (особенно при введение непосредственно в зону процесса) антиферментных препаратов  ингибиторов протеаз (гордокс, контрикал).

26. – Альтерация. Виды. Медиаторы воспаления: виды, происхождение и значение в патогенезе восполения.

ПЕРВИЧНАЯ АЛЬТЕРАЦИЯ вызывается непосредственным действием повреждающего агента (например, механическая травма молотком).

Для неё характерны ацидоз повреждения, снижение макроэргов, нарушение работы насосов, накопление недоокисленных продуктов, изменение рН, повышение проницаемости мембранных структур, набухание клетки.

ВТОРИЧНАЯ АЛЬТЕРАЦИЯ возникает в динамике воспалительного процесса и обусловлена как воздействием флогогенного агента, так и факторов первичной альтерации (в основном нарушениями кровообращения).

Для неё характерно непосредственное воздействие лизосомальных ферментов (гидролазы, фосфолипазы, пептидазы, коллагеназы и т.д.), их повреждающее влияние. Опосредованное действие оказывают медиаторы, система комплемента, кининовая система.

ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЬТЕРАЦИИ:

1. Нарушение биоэнергетических процессов в тканях.

Отвечают на повреждение все элементы поврежденной ткани: микроциркуляторные единицы (артериолы, капилляры, венулы), соединительная ткань (волокнистые структуры и клетки), тучные клетки, нервные клетки.

2. Нарушение транспортных систем в поврежденной ткани.

Это связано с повреждением мембран, недостатком АТФ, необходимой для функционирования калий-натриевого насоса.

3. Повреждение мембран лизосом.

При этом высвобождаются лизосомальные ферменты. Спектр действия лизосомальных ферментов чрезвычайно широк, фактически лизосомальные ферменты могут разрушать любые органические субстраты. Поэтому при их высвобождении наблюдаются летальные повреждения клеток.

При альтерации возможны метаболические (гипоксия) или структурные изменения (механическая травма), поэтому выделяют ДВА ЕЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМА:

 повреждение биоэнергетики (ишемия, гипоксия),

 повреждение мембран и транспортных систем.

Большую роль в механизме ВОСПАЛЕНИЯ играют МЕДИАТОРЫ. Их делят на: провоспалительные и противовоспалительные, локальные (тканевые), циркулирующие и промежуточные.

ЛОКАЛЬНЫЕ (ТКАНЕВЫЕ) МЕДИАТОРЫ

a) Гистамин выбрасывается при дегрануляции тучных клеток (расширение сосудов микроциркуляторного русла, повышение проницаемости микрососудов).

b) Серотонин может выделяться из тучных клеток, но главным его источником являются тромбоциты (медиатор боли, сосудистые эффекты меняются в зависимости от количества: в физиологических условиях является вазоконстриктором, в высоких концентрациях, при воспалении, - вазодилататором, повышает проницаемость сосудов).

c) Простагландины - это местные гормоны, модуляторы клеточных процессов, коротко живущий чрезвычайно химически активный класс.

 простагландины класса Е (Е1, Е2) расширяют сосуды, повышают их проницаемости, являются медиаторами боли;

 простагландины класса F обладают противовоспалительным эффектом;

 простациклин (простагландин I2), его источником являются тромбоциты (расширяет сосуды, препятствует тромбообразованию).

 тромбоксан (стимулирует тромбообразование, вызывает вазоконстрикцию, способствует агрегации клеток крови).

d) Лейкотриены образуются в нейтрофилах, эозинофилах, Т-лимфоцитах (стимулируют хемотаксис, особенно активен лейкотриен В4).