33. Заполнение экстренного извещения (ф 058/у)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Минздрав РБ .........................................................

.......................................................... Медицинская документация

наименование учреждения

Экстренное извещение об инфекционном, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз ..........................................................................................................................................................

подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество ................................................................................................................................

3. Пол м.ж. (подчеркнуть) .................................................................................................................................

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ...........................................................................................

5. Адрес, населённый пункт .................................................... район ............................................................

улица ........................................................................................................... дом № ..................кв № ...............

(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения) ......................................................

..............................................................................................................................................................................

7. Даты заболевания ..........................................................................................................................................

первичного обращения (выявления) ...............................................................................................................

установления диагноза ......................................................................................................................................

последнего посещения детского учреждения, школы ...................................................................................

госпитализации ..................................................................................................................................................

8. Место госпитализации..................................................................................................................................

9. Если отравление- указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший.........................................

..............................................................................................................................................................................

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения ............

..............................................................................................................................................................................

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и др.) в СЭС ............................................................

.............................................................................................................................................................................

Кто принял сообщение ......................................................................................................................................

Дата и час отсылки извещения .........................................................................................................................

Подпись пославшего извещение ......................................................................................................................

Регистрационный № ........... в журнале ф.№ 060 ...........................................................................................

.................................................................................................................................................. санэпидстанции

Подпись получившего извещение ...................................................

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза и 1 извещения указывается изменённый диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными , которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Заполнение экстренного извещения (Ф 089/у)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Минздрав РБ .........................................................

.......................................................... Медицинская документация Ф 089/у

наименование учреждения

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного

туберкулёза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса,

чесотки, трахомы, психического заболевания.

............................................................................................................................................................................

1. Фамилия, имя, отчество ................................................................................................................................

2. Пол м.ж. (подчеркнуть) .................................................................................................................................

3. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) ...........................................................................................

4. Дата обращения ............................................................................................................................................

5. Адрес, населённый пункт .................................................... район ............................................................

улица ....................................................................................................... дом № ..................кв № ...............

6. Городской житель, сельский житель (вписать) .........................................................................................

7. Подробный диагноз*.....................................................................................................................................

8. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, данными рентгена, для туберкулёзных больных указать наличие БК

..............................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

8. Заболевание выявлено: при обращении, при профосмотре, при обследовании в стационаре (подчеркнуть, вписать недостающее) ……………………………………………………………………

..............................................................................................................................................................................

Подпись врача ................................................

* Извещение составляется на следующие формы заболеваний:

1. Первичная туберкулёзная инфекция.

2. Туберкулёз лёгких.

3. Другие формы туберкулёза органов дыхания.

4. Туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС.

5. Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных желез.

6. Туберкулёз костей и суставов.

7. Туберкулёз мочеполовых органов.

8. Туберкулёз других органов.

9. Милиарный туберкулёз.

10. Сифилис – все формы.

11. Гонорея острая и хроническая.

12.Трихофития с указанием локализации:

13. Микроспория а) в/ч головы, б) гладкой кожи, в) ногтей

14. Фавус.

15. Чесотка.

16. трахома 1, 2, 3 стадии.

17.Психические расстройства.