Функциональная диагностика

Для определения функций мочевой системы используется ряд методов.

Ортостатическая проба. Цель — выявление ортостатической протеинурии. Техника проведения — собирается утренняя порция мочи (если возможно, то непосредственно в постели, если нет — то сразу после пробуждения). Порция отмечается, как «порция до нагрузки». Затем ребенку предлагают в течение 5–10 минут принять 200–400 мл жидкости (воды, чая), затем стать на колени на полумягкий стул с палкой за спиной, обхватив ее локтевыми сгибами. В положении лордоза ребенок находится 20–30 минут, после чего опорожняет мочевой пузырь, а собранную мочу отмечают, как «порцию после нагрузки». Появление белка во второй порции при его отсутствии в первой или увеличение содержания белка во второй порции более чем в два раза при его наличии в первой порции трактуется как положительная ортостатическая проба и связана с нефроптозом, патологической подвижностью почки.

Проба МакКлюра—Олдрича («волдырная» проба). Цель — выявление повышенной гидрофильности тканей. Техника проведения пробы — внутрикожно (в область предплечья) вводят 0,2 мл физиологического раствора хлорида натрия (0,9% р-р NaCl), после чего на коже образуется волдырь, который в норме рассасывается у детей первого года жизни за 15–20 минут, от года до 5 лет — за 20–25 минут, у детей старшего возраста и взрослых — за 40 минут. Укорочение времени рассасывания волдыря говорит о повышении гидрофильности тканей, то есть о наличии скрытых отеков. Проба МакКлюра—Олдрича проводится только при отсутствии явного отечного синдрома.

Проба Реберга. Цель — оценка фильтрационной и реабсорбционной функции почек по эндогенному креатинину. Техника проведения — ребенок находится на обычном питьевом режиме. В 9 часов утра ребенок мочится и полученная моча не учитывается. Далее в течение суток собирается моча в плотно закрытую банку, сохраняющуюся при температуре +4⁰ С. Моча тщательно перемешивается, определяется суточный объем мочи. В чистую сухую баночку отливается 100–150 мл. В 9 часов утра берется кровь из вены для определения уровня креатинина. Емкость с мочой и пробирка с кровью относится в лабораторию. В направлении, помимо фамилии и возраста пациента, необходимо указать его массу и рост, а также объем выделенной за сутки мочи.

Скорость клубочковой фильтрации в постанатальном онтогенезе у человека (л. П. Перешеина, м. С. Игнатова, ю. Е. Вельтщев, 1982)

Возраст	С.К.Ф. (Mm) мл/мин*1,73 м2
2 – 7 дней	34,46,5
8 дней – 1 мес	46,34,0
1 – 3 мес	58,53,6
3 – 6 мес	64,76,9
4 – 14 лет	121,0 18,5
16 – 49 лет	124,125,8

Скорость клубочковой фильтрации в среднем в период новорожденности составляет 55–65 ^мл/_мин, у детей старшего возраста и взрослых — 90–170 ^мл/_мин. Реабсорбция воды во все возрастные периоды составляет 98–99%.

Проба Зимницкого. Цель — оценка концентрационной и выделительной (мочеобразование!) функций почек. Техника проведения — ребенок находится на обычном питьевом режиме. В 9 часов утра ребенок мочится и полученная моча не учитывается. Далее вся выделенная ребенком моча за сутки собирается в 8 чистых и сухих стеклянных банок по времени мочеиспускания (9–12 часов, 12–15 часов, 15–18 часов, 18–21час, 21–24 часа, 24–3 часа, 3–6 часов, 6–9 часов). Если емкость основной банки недостаточна для конкретной порции используется дополнительная банка. При отсутствии самостоятельного позыва на мочеиспускание в течение трех часов, ребенка просят помочиться в контрольное время (12, 15, 18 часов и так далее). Емкости с мочой хранятся в туалетной комнате. На каждой емкости крепится этикетка с указанием фамилии ребенка, возраста, названия исследования, времени сбора мочи. Параллельно ведется учет всей жидкости, принятой за сутки (первые и третьи блюда, вводимые парентеральные растворы). В 9 часов утра следующих суток все емкости относятся в лабораторию, где определяется объем, плотность в каждой порции мочи. У детей раннего возраста выполнение пробы затруднительно. Допустимо использовать свободную пробу Зимницкого в модификации С. Д. Рейзельмана. В таких случаях мочу собирают при каждом свободном мочевыделении в течение суток, отмечая в какое время она собрана. Дальнейшие действия те же.

Водная проба Фольгарда на разведение. Цель — определение адаптационной способности почек к резко изменяющимся условиям (способность почек разводить мочу). Техника проведения — в течение 3 дней ребенок находится на одинаковом стандартном питьевом и пищевом режиме. Необходимо исключить наличие скрытых отеков (ежедневное взвешивание, учет выпитой и выделенной жидкости, при необходимости проба МакКлюра—Олдрича). В день пробы ребенок утром опорожняет мочевой пузырь. Дается водная нагрузка. Количество воды составляет 2% от массы тела ребенка. Требуемый объем воды ребенок должен выпить за 10–15 минут. В течение 3 часов после этого каждый час собирают мочу в отдельные банки. Определяют ее количество и относительную плотность. Оценка — при сохранной функции почек за 3 часа ребенок выделяет с мочой более 75% выпитой жидкости. Относительная плотность мочи снижается от порции к порции до 1000–1003. При нарушенной способности почек к разведению относительная плотность мочи остается близкой к 1010–1012, отмечаются незначительные колебания удельного веса между отдельными порциями. Не проводится у пациентов с подозрением на обструктивную уропатию!

Водная проба Фольгарда на концентрацию. Цель — определение адаптационной способности почек к резко изменяющимся условиям (способность почек концентрировать мочу). Техника проведения — в день пробы ребенок с утра не должен получать жидкой пищи, принимать свободную жидкость. Через каждые 2 – 3 часа собирают мочу, определяют ее количество и относительную плотность. Техника оценки — как только находят, что относительная плотность мочи достигла 1028–1030, пробу прекращают (для детей раннего возраста — 1025), а способность почек к концентрированию признают сохранной. Если относительная плотность мочи не достигает должного уровня в течение 8–12 часов, пробу прекращают, а способность почек к концентрированию считают нарушенной. При плохой переносимости водной депривации или ухудшении самочувствия проба немедленно прекращается!

При необходимости пробы Фольгарда можно провести в один день. В таком случае пробу на концентрацию начинают в 19 часов и продолжают до 8 часов следующего дня, а пробу на разведение проводят с 8 до 12 часов.

Изотопная ренография. Цель — оценка секреторной и экскреторной функции почек. Техника проведения — ребенок находится на обычном водном режиме, внутривенно вводят гиппуран I¹³¹ из расчета 0,005–0,008 мкКи на 1 кг массы тела. Распределение радиоактивного вещества в почках регистрируется двумя сцинтилляционными счетчиками, установленными на поясничной проекции почек при положении больного лежа. Третий счетчик устанавливается над областью сердца. Лучевая нагрузка при радиоизотопной ренографии незначительна и составляет приблизительно 1/100 от дозы, получаемой при рентгенографии органов грудной клетки.

Ренограмма отражает:

 васкулярную фазу (поступление препарата в сосуды почки)

 секреторную фазу (секреция гиппурана клетками проксимальных канальцев)

 экскреторную фазу (выведение препарата в мочевой пузырь).

Нормальный тип ренограммы представлен:

1. Сосудистым сегментом.

2. Секреторным сегментом.

3. Эвакуаторным сегментом.

Оценка данных ренографии

Анализируется время достижения максимума кривой (N – 2,7 мин) и период полувыведения гиппурана из почек (N – 6–7 мин); сопоставление амплитуды кривой ренограммы правой и левой почек.

При визуальной оценке возможно выявление:

• Изменения сосудистого сегмента. Отмечается при нарушении почечного кровотока.

• Изменения секреторного сегмента. Отмечается при нарушении функции нефротелия проксимальных канальцев.

• Изменения эвакуаторного сегмента. Отмечается при нарушении пассажа мочи по собирательным трубкам.

Определение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. Цель — выявление нарушений частоты, ритма мочеиспусканий, а также общая оценка диуреза. Техника проведения — в течение суток производится подсчет частоты мочеиспусканий, и измерение объема мочи в каждой порции. Ребенок находится на обычном питьевом режиме. Частота мочеиспусканий у детей грудного возраста примерно оценивается по количеству использованных подгузников, количество мочи косвенно можно оценить путем взвешивания мокрых пеленок.

Для объективности оценки желательно проводить данное исследование в течение 3-х суток. Возможный вариант записи полученных результатов:

Дата	Время мочеиспускания	Количество мочи
	900	100
	1330	50
	1650	70
	1900	150
	2310	100
ИТОГО		470