6) Электрокардиографическое заключение.

Должно включать:

Источник ритма (синусовый или нет).

Регулярность ритма (правильный или нет). Обычно синусовый ритм является правильным, хотя возможна дыхательная аритмия.

ЧСС.

Положение электрической оси сердца.

Наличие 4 синдромов:

нарушение ритма

нарушение проводимости

гипертрофия и/или перегрузка желудочков и предсердий

повреждение миокарда (ишемия, дистрофия, некрозы, рубцы)

Примеры заключений (не совсем полных, зато реальных):

Синусовый ритм с ЧСС 65. Нормальное положение электрическое оси сердца. Патологии не выявлено.

Синусовая тахикардия с ЧСС 100. Единичная наджелудочная экстрасистолия.

Ритм синусовый с ЧСС 70 уд/мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Умеренные метаболические изменения в миокарде.

Советы по расшифровке экг (3 часть)

Экстрасистолы (ударение на и) — это преждевременные (внеочередные) возбуждения и сокращения всего сердца или его отдельных участков, импульс для которых обычно исходит из различных участков проводящей системы сердца.

По месту возникновения экстрасистолы бывают 3 видов:

предсердные: измененный зубец P, нормальный желудочковый комплекс QRS;

атривентрикулярные (из AV-соединения): комплекс QRS не изменен, зубец P отсутствует или изменен и регистрируется после комплекса QRS;

желудочковые: комплекс QRS расширен и изменен, зубец P обычно не виден.

Предсердная экстрасистола

Варианты экстрасистол из AV-узла.

а) зубец P слился с комплексом QRS,

б) измененный зубец P виден после комплекса QRS.

Расшифровка экг: зубец p

Когда импульс возбуждения выходит из синусового узла, он начинает регистрироваться кардиографом. В норме возбуждение правого предсердия (кривая 1) начинается несколько раньше левого (кривая 2) предсердия. Левое предсердия позже начинает и позже заканчивает возбуждение. Кардиограф регистрирует суммарный вектор обеих предсердий, рисуя зубец P: подъем и спуск зубца P обычно пологие, вершина закруглена.

Положительный зубец P является показателем синусового ритма.

Лучше всего зубец P виден во 2 стандартном отведении, в котором он должен быть обязательно положительным.

В норме длительность зубца P составляет до 0,1 секунды (1 большая клеточка).

Амплитуда зубца P не должна превышать 2,5 клеточки.

Амплитуда зубца P в стандартных отведениях и в отведениях от конечностей определяется направлением электрической оси предсердий (о них будет сказано позже).В норме амплитуда: PII>PI>PIII.

Зубец P может быть зазубрен на вершине, при этом расстояние между зубцами не должно превышать 0,02 с (1 клеточка). Время активации правого предсердия измеряется от начала зубца P до первой его вершины (не более 0,04 с — 2 клеточки). Время активации левого предсердия — от начала зубца P до второй его вершины или до наиболее высокой точки (не более 0,06 с — 3 клеточки).

В таблице ниже описано каким должен быть зубец P в различных отведениях.

Общая схема расшифровки экг

•Анализ сердечного ритма и проводимости:

оценка регулярности сердечных сокращений;

подсчёт ЧСС;

определение источника возбуждения;

оценка проводящей системы сердца.

•Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

• Анализ предсердного зубца Р.

• Анализ желудочкового комплекса QRS-T:

анализ комплекса QRS;

анализ сегмента RS-T;

анализ зубца T;

анализ интервала Q-T.

• Электрокардиографическое заключение.

Регулярность сердечных сокращений оценивают по продолжительности интервалов R-R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Регулярный или правильный ритм сердца диагностируют, если продолжительность измеренных интервалов R-R одинакова и различие между полученными величинами не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R-R (рис. 1). В остальных случаях диагностируется неправильный (нерегулярный) сердечный ритм (см. рис. 1).

Рис. 1. Оценка регулярности сердечного ритма и частоты сердечных сокращений. а - правильный ритм, б, в - неправильные ритмы

ЧСС правильном ритме определяют по таблицам (табл. 1) или подсчитывают по формуле:

ЧСС=60/R-R.

При неправильном ритме подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за определённый отрезок времени (например, за 3 с). Умножая этот результат в данном случае на 20 (60с:3с=20), подсчитывают ЧСС. При неправильном ритме можно ограничиться определением минимального и максимального ЧСС. Минимальное ЧСС определяют по продолжительности наибольшего интервала R-R, а максимальное - по наименьшему интервалу R-R. Для определения источника возбуждения, или так называемого водителя ритма, необходимо оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов R к желудочковым комплексам QRS (рис. 2). При этом следует ориентироваться на несколько признаков.

•Синусовый ритм (см. рис. 2):

зубцы Р во II стандартном отведении положительны и предшествуют желудочковому комплексу QRS;

форма зубцов Р в одном и том же отведении одинакова.

•Предсердные ритмы (из нижних отделов) (см. рис. 2):

зубцы Р во II и III стандартных отведениях отрицательны;

за зубцом Р следуют неизменённые комплексы QRS.

•Ритмы из АВ-узла (см. рис. 2):

если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, на ЭКГ зубцы Р отсутствуют, сливаясь с неизменёнными комплексами QRS;

если эктопический импульс достигает желудочков и только потом - предсердий, на ЭКГ регистрируют отрицательные во II и III стандартных отведениях зубцы Р, располагающиеся после обычных неизмененных комплексов QRS.

• Желудочковый (идиовентрикулярный) ритм (см. рис. 2):

все комплексы QRS расширены и деформированы;

закономерная связь комплексов QRS и зубцов Р отсутствует;

ЧСС не превышает 40-60 в мин.

Рис. 2. ЭКГ при синусовом и несинусовых ритмах. а - синусовый ритм, б - нажнепредсердный ритм, б - нижнепредсердный ритм, в, г - ритмы из АВ-соединения, д - желудочковый (идеовентрикулярный) ритм

Для предварительной оценки проводящей системы сердца (рис. 3) необходимо измерить:

длительность зубца Р, характеризующую скорость проведения электрического импульса по предсердиям (в норме - не более 0,1 с);

длительность интервалов P-Q(R) во II стандартном отведении, отражающую общую скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса (в норме от 0,12 до 0,2 с);

длительность желудочковых комплексов QRS, отражающую проведение возбуждения по желудочкам (в норме - от 0,08 до 0,09 с).

Рис. 3. Оценка функции проводимости по ЭКГ

Увеличение длительности зубцов и интервалов указывает на замедление в соответствующем отделе работы проводящей системы сердца. Затем измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V1 и V6, косвенно характеризующий скорость распространения волны возбуждения от эндокарда до эпикарда и ЛЖ соответственно. Интервал внутреннего отклонения измеряют от начала комплекса QRS в данном отведении до вершины зубца Р.

Повороты сердца вокруг переднезадней оси сопровождает отклонение электрической оси сердца (среднего результирующего вектора QRS) во фронтальной плоскости и изменение конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Варианты положения электрической оси сердца (рис. 4):

нормальное положение - угол α от 30 до 69°;

вертикальное положение - угол α — от 70 до 90°;

горизонтальное положение — угол α — от 0 до 29°;

отклонение оси вправо - угол α - от 91 до α 180°;

отклонение оси влево — угол α — от 0 до ~90°.

Рис. 4. Различные варианты положения электрической оси сердца

Для определения положения электрической оси сердца графическим методом необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, расположенных во фронтальной плоскости. Для этой цели используют I и III стандартные отведения. Положительную или отрицательную величину алгебраической суммы зубцов комплекса QRS в произвольно выбранном масштабе откладывают на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бэйли, используя диаграммы и таблицы, приведённые в специальных руководствах по ЭКГ. Более простой, но менее точный способ оценки положения электрической оси сердца — визуальное определение угла α. Метод основан на двух принципах.

Максимальное положительное или отрицательное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS регистрируют в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца. Средний результирующий вектор QRS откладывают на положительную или отрицательную часть оси этого отведения.

Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q=S), записывают в отведении с осью, перпендикулярной электрической оси сердца.

На (рис. 5-8) приведены ЭКГ при различном положении электрической оси сердца. Из таблицы и рисунков видно, что:

при нормальном положении электрической оси сердца (угол α - от 30 до 69°) амплитуда RII≥RI≥RIII. а в отведениях III или/и аVL зубцы R и S примерно равны друг другу;

при горизонтальном положении электрической оси сердца (угол α — от 0 до 29°) амплитуда RI>RII>RIII, а в отведениях aVF или/и III регистрируют комплекс типа RS;

при вертикальном положении электрической оси сердца (угол α - от 70 до 90°) амплитуды RII≥RIII>RI, а в отведениях I или/и aVL записывают комплекс типа RS;

при отклонении электрической оси сердца влево (угол α — от 0 до -90°) максимальную положительную сумму зубцов регистрируют в отведениях I или/и aVL (или аVL, и аVR), в отведениях аVR, аVF или/и II или I записывают комплекс типа RS, а в отведениях III или/и аVS — глубокий зубец S;

при отклонении электрической оси сердца вправо (угол α — от 91 до ±180°) максимальный зубец R фиксируют в отведениях аVF или/и III (или аVR), комплекс типа RS — в отведениях I или/и II (или аVR), а глубокий зубец S - в отведениях аVL или/и I.

Рис. 5. Различные положения электрической оси сердца

Рис. 6. Форма желудочкового комплекса QRS в грудных отведениях при поворотах сердца вокруг продольной оси (модификация схемы А.З. Чернова и М.И. Кечкера, 1979). а - нормальное положение, б - поворот по часовой стрелке, в - поворот против часовой стрелки.

Рис. 7. Сочетание поворота вокруг продольной оси по часовой стрелке с поворотом электрической оси сердца вправо (угол а +120')

Рис. 8. Сочетание поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с горизонтальным положением электрической оси сердца (угол а +15')

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведённой через верхушку и основание сердца, определяют по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, так как их оси расположены в горизонтальной плоскости. Для этого необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V6. При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (см. рис. 6) переходная зона расположена в отведении V3. В этом отведении регистрируют одинаковые по амплитуде зубцы R и S. В отведении V6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qR или qRs. При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки) переходная зона смещается несколько влево, в область отведения V4, а в отведении V6 комплекс принимает форму RS (см. рис. 6). При повороте сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона может сместиться вправо к отведению V. В отведениях V6, V5 регистрируют углубленный (но не патологический) зубец Q1, а комплекс QRS принимает вид qR (см. рис. 6). Повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо (см. рис. 7), а повороты против часовой стрелки - с горизонтальным положением или отклонением электрической оси влево (см. рис. 8).

Повороты сердца вокруг поперечной оси связывают с отклонением верхушки сердца вперед или назад по отношению к её обычному положению. При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобретает форму qRI, qRII, qRIII, а при повороте сердца вокруг поперечной пси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях имеет форму RSI, RSII, RSIII.

Анализ предсердного зубца Р включает: измерение амплитуды зубца Р (в норме не более 2,5 мм); измерение длительности зубца Р (в норме не более 0,1 с); определение полярности зубца Р в отведениях I, II, III; определение формы зубца Р.