Тема № 10 Медицинское страхование.

План темы:

1. Обязательное медицинское страхование.

2. Добровольное медицинское страхование.

3. Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж.

1. Обязательное медицинское страхование.

Медицинское страхование определяется как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации, дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Медицинское страхование является новым видом страхования. Оно появилось в 1991г. в связи с принятием Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», а также с появлением платных медицинских услуг.

Новый Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» вступил в силу с 1 января 2004 года.

Медицинское страхование является формой социальной защиты имущественных интересов населения страны в охране здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств и страхового фонда.

Отношения, возникающие при проведении медицинского страхования, регулируются законами РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», «Об организации страхового дела в РФ», ГК РФ, нормативно-методическими документами Гос. органа по надзору за страховой деятельностью, и заключаемыми договорами между страхователями и страховщиками.

Медицинское страхование в соответствии с указанными законами осуществляется в двух формах: обязательное и добровольное.

• Обязательное медицинское страхование (ОМС) имеет черты государственного страхования: в соответствии с законом об ОМС, охватывает всё население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;

• формирование и использование средств фондов ОМС осуществляется на основе законов РФ, при участии и контроле государства, специальных государственных органов управления (Федерального и территориальных фондов ОМС) этими средствами, находящимися в государственной собственности, а также субъектов данного вида страхования;

• часть средств фондов ОМС формируется за счет местных бюджетов;

• ОМС проводится страховыми медицинскими организациями (СМО) на некоммерческой основе.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение из числа включенных в систему ОМС в связи с болезнью, повреждением здоровья или определенным его состоянием, которые требуют оказания медицинской помощи (услуг), предусмотренных территориальной программой ОМС.

Программы ОМС определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантируется каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис и право на пользование этими услугами.

Перечень медицинских услуг обязательно включает оказание гражданам конкретной первичной (скорой, поликлинической помощи и помощи на дому) и стационарной (больничной) помощи.

ОМС осуществляется на основе двух видов программ - базовой программы и территориальных (по субъектам РФ) программ ОМС. Базовая программа разрабатывается Минздравом РФ, согласовывается с Минфином РФ, профсоюзными органами и утверждается Правительством РФ.

Базовой программой ОМС гарантируются:

• первичная медико-санитарная помощь, включающая скорую медицинскую помощь, диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь, консультации специалистов, прививки, периодические медицинские осмотры, установленных контингентов, дородовой или послеродовой патронаж, прерывание беременности);

• первичная медико-социальная помощь (включая доврачебную помощь и помощь на дому больным, инвалидам и престарелым);

• восстановительное лечение, реабилитация и наблюдение детей, подростков, инвалидов;

• стационарная медицинская помощь больным с острыми заболеваниями и обострениями, хроническими заболеваниями, при травмах, отравлениях, ожогах, инфекционных заболеваниях, лицам, подлежащим изоляции в стационаре, плановой госпитализации для диагностических исследований и лечения.

На основе базовой программы органами управления субъектов РФ разрабатываются и утверждаются территориальные программы ОМС. Объем и условия оказания медицинских услуг, предусмотренные ТП ОМС, не могут быть ниже установленных в базовой программе.

Оплата медикаментов в стационаре и при оказании скорой помощи осуществляется за счет территориального фонда ОМС, а при амбулаторно-поликлиническом лечении - за счет личных средств граждан.

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по ОМС во всех субъектах РФ используются средства Федерального фонда ОМС и финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

Субъектами ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законом заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.

Страхователями для работающих граждан являются работодатели-предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.

Страховщиками являются юридические лица - страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Независимо от ее организационно-правовой формы на дату регистрации, они должны иметь оплаченный уставный капитал не менее 30 миллионов рублей, согласно ст. 25 п. 3 Закона РФ «Об организации страхового дела в РФ (с изменениями на 10. 12. 2003). Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе.

Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебные учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС.

Источники средств обязательного медицинского страхования

1. Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

а) платежей на обязательное медицинское страхование работающего населения, подлежащих зачислению в бюджеты Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

б) страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, постоянно проживающих на территории соответствующего субъекта Российской Федерации, осуществляемых за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации в порядке, определяемом в соответствии с настоящим Федеральным законом;

в) финансовых средств, переданных из бюджетов субъектов Российской Федерации территориальным фондам обязательного медицинского страхования на компенсацию дополнительных расходов по выполнению базовой программы обязательного медицинского страхования на территории соответствующих субъектов Российской Федерации, обусловленных решениями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации об установлении тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования выше значений предельных тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования, установленных Правительством Российской Федерации;

г) добровольных взносов юридических и физических лиц;

д) доходов от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств;

е) поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Страхователи-работодатели производят отчисления (страховые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда (ФОТ) в соответствии с действующим законодательством. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по установленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность целевых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании двух видов договоров: договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением, и договора ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).

Типовой договор ОМС содержит: наименование сторон, обязанности страховщика по оплате медицинских услуг, оказываемых застрахованным лицам (по прилагаемому к договору перечню услуг и списку застрахованных), а также по выдаче каждому застрахованному страхового полиса; обязанности страхователя по уплате страховых взносов в фонд ОМС (с поквартальным перерасчетом при изменении числа застрахованных) и представлением в установленный договором срок списка застрахованных лиц страховщику; программу ОМС и перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь застрахованным по этой программе, размер страхового тарифа, сроки и форму уплаты страховых взносов; момент вступления договора ОМС в действие и срок его действия; ответственность сторон за невыполнение своих обязательств по договору ОМС и ответственность страховщика за некачественное оказание медицинских услуг застрахованным лицам; порядок разрешения споров; юридические адреса и банковские реквизиты сторон.

В соответствии с разработанными "Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан" применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

• по смете расходов на оказание медицинских слуг по перечню, включенному в программу ОМС;

• по средней стоимости пролеченного больного данной группы больных;

• за пролеченного больного;

• за число койко-дней;

• комбинированный способ.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС согласно Закону о медицинском страховании устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями (СМО), органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями.