2 Синоаурикулярные блокады . Экг признаки .

-характеризуется замедлением и периодически наступающим прекращением распространения на предсердия и желудочки отдельных импульсов , вырабатываемых СА-узлом .

ЭКГ –признаки :

1 Ритм синусовый ,но неправильный :периодически выпадают отдельные сердечные циклы (зубцы

Р и комплексы QRST);

2Удлиненные интервалы Р-Р во время пауз (блокирование импульса ) равны или чуть короче по продолжительности ,чем интервала Р-Р (реже3 -4 интервала Р-Р) ;

3после длинных пауз интервал Р-Р постепенно укорачивается ;

4 во время длинных пауз возможно появление медленных выскальзывающих комплексов и ритмов .

Билет 7

2. Инфаркт миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса.

    При таком сочетании на ЭКГ имеются признаки как блокады правой ножки, так и признаки инфаркта миокарда: регистрируется патологический зубец Q.

    Блокада правой ножки пучка Гиса ухудшает течение и прогноз инфаркта миокарда.

 Инфаркт задней стенки при блокаде правой ножки пучка Гиса

   При неосложненной блокаде правой ножки в отведениях III и aVF ЭКГ имеет вид rs(S)R1 со снижением сегмента ST и отрицательным Т. При развитии инфаркта на фоне блокады зубцы rs(S) в III и aVF заменяются патологическим зубцом Q. ЭКГ в отведениях III и aVF приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ нередко регистрируется в V7-V9. Амплитуда зубца R в этих отведениях может увеличиться засчет отсутствия противодействия вектора левого желудочка, причем зубец R уширен за счет блокады. В острую фазу сегмент ST в отведениях III и aVF, а иногда и в V7-V9 приподнят над изолинией в виде монофазной кривой; затем формируется коронарные зубцы Т.Для инфаркта задней стенки на фоне блокады правой ножки пучка Гиса характерны также реципрокные изменения в V1-V2: увеличивается первый из зубцов R и ЭКГ приобретает вид Rs(S)R1. Одновременно зубец T в V1-V3 становится положительным, нередко большой амплитуды.

Билет 8

1).АВ-блокада 1 степени

При всех формах ав –блокады 1 степени:

1)сохраняется правильный синусовый ритм

2)имеется увеличение интервала P-Q(R) более 0.20 с(больше 0.22с при брадикардии или больше 0.18с –при тахикардии)

Формы ав блокады 1 степени:

узловая проксимальная-продолж. Интервала P-Q(R) увеличена преимущественно за счет сегмента P-Q(R),продолж. Зубцов Р и комплексов QRS нормальная.

предсердная проксимальная- продолж. Интервала P-Q,увеличена преимущественно за счет длительности зубца Р(более 0.11 с),зубец Р нередко ращеплен,длительность сегмента P-Q(не больше 0.10 с),комплексы QRS нормальной формы и продолжительности.

дистальная(трехпучковая) форма- продолж. Интервала P-Q,(R) увеличена,продолжительность зубца Р не превышает 0.11 с,комплексы QRS уширены (более 0.12 с) и деформированы по типу двухпучковой блокады в системе Гисса

АВ-блокада 2 степени

Мобитц 1-постепенно от одного комплекса к другому .увеличение длительности интервала P-Q(R)?которые прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST(при сохранение на экг зубца Р),после выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный и слегка удлиненный интервал P-Q,далее все повторяется.соотношение P и QRS-3:2,4:3

Мобитц 2-регулярное(по типу 3:2,4:3,5:4,6:5)или беспорядочное выпадениекомплекса QRS(при сохранение зубца Р),наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P-Q(R) без прогрессирующего его удлинения,иногда расширение и деформация комплекса QRS.

2) ЭКГ-признаки парасистолии: регистрируются 2 независимых друг от друга ритма, эктопический ритм схож с экстрасистолией, но интервал сцепления (расстояние от предыдущего нормального комплекса до экстрасистолы) постоянно меняется. Расстояния между отдельными пара-систолическими сокращениями кратны наименьшему расстоянию между парасистолами. При совпадении синусового и эктопического ритмов возникают сливные сокращения с наличием положительного зубца Р перед желудочковым комплексом.

Для диагностики парасистолии необходима длительная запись ЭКГ с измерением расстояния между отдельными эктопическими комплексами.

Билет № 9

1.Атрио-вентрикулярная блокада 3 степени. ЭКГ- признаки.ЭКГ-признаки:

1)Полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;

2)Интервалы Р-Р и R-R постоянны, но R-Rбольше, чем Р-Р;

3)Снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40- в мин и меньше;

4)Желудочковые комплексы QRSуширены и деформированы.

2.Алгоритм купирования АВ-реципрокных пароксизмальных тахикардий.

Этапы лечения Способ купирования пароксизма

I этап - “Вагусные” приемы: проба Вальсальвы; вызывание кашлевого и рвотного рефлексов; массаж каротидного синуса; погружение лица в холодную воду

II этап- Аденозин 6 мг (или АТФ 10 мг) без разведения - внутривенно болюсом (за 1–3 с); после введения аденозина внутривенно вводят 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида При неэффективности через 1–2 минуту вводят повторно аденозин в дозе 12 мг (или АТФ 20 мг)

III этап -Верапамил 2,5–5 мг внутривенно за 1–3 минуту При неэффективности через 15–30 минуту верапамил вводят повторно в дозе 5–10 мг

IV этап-Препараты резерва: дигоксин; β-адреноблокаторы; дилтиазем

Билет №10

1.ЭКГ-признаки полной и неполной блокады правой ножки пучка Гиса.

ЭКГ-признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса:

1)наличие в правых грудных отведениях V1,2 (реже в отведениях от конечностей iiiи аVF) комплексов QRSтипа rSR или rsR,имеющих М-образный вид,причемR>r;

2)наличие в левых грудных отведениях(V5,V6) и в отведениях I,аVlуширенного,нередко зазубренного зубца S;

3)увеличение длительности комплекса QRS более 0,12с;

4)депрессия сегмента RS-T и отрицательный или двухфазный (-+) асимметричный зубец Tв отведении V1 (реже в отведении iii).

ЭКГ-признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса:

1)наличие в правом грудном отведении V1 комплекса QRSтипа rSrили rsR, а в отведениях Iи V6 – слегка уширенного зубца S;

2)небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09-0,11с.

2.Фибрилляция (мерцание) и трепетание желудочков. Тактика лечения.

Мерцание желудочков – столь же частое (до 200-500 в мин),но беспорядочное ,нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышечных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).

ЭКГ при мерцании:

1)частые (до 200-300 в мин),но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Трепетание желудочков-это частое (до 200-300 вмин) ритмичное их возбуждение.

ЭКГ при трепетании: Частые (до 200-300 вмин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

Тактика лечения:

1.Удар кулаком в грудь.

2.Дефибрилляция энергией 200 Дж.

3.Нет эффекта- дефибрилляция энергией 300 Дж.

4.Нет эффекта- дефибрилляция энергией 360 Дж.

5.Нет эффекта- внутривенно эпинефрин (адреналин), закрытый массаж сердца, искусственная вентиляция легких, через 30-40 с дефибрилляциЯ энергией 360 Дж.

Билет 11

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

ЭКГ-признаки

1 ) резкое отклонение ЭОС влево (угол а от -30 до -90)

2) комплекс QRS в отведениях 1 и VL тип qR, а в отведениях 3,2 и VF-типа rS

3) Общая длительность комплексов QRS от 0.08 с до 0ю11 с.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

ЭКГ- признаки

1) резкое отклонение ЭОС вправо (угол а+120 или больше)

2) QRS в отведениях 1 и aVL, типа rS а в отведениях 3 aVF-типа qR

3)Общая длительность желудочковых комплексов QRS 0.08-0.11 c.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-признаки

1) наличие в отведениях V5.V6. 1 aVL уширенных деформированных зубцов R с расщепленной или широкой вершиной;

2) наличие в отведениях V,V2, 3 aVF уширенных деформированных зубцов S или комплекса QS с расщепленной или широкой вершиной;

3) увеличение общей длительности комплекса QRS более 0.12 с.

4) наличие в отведениях V5.V6. 1 aVL дискордантного по отношению к QRS смещения сегмента RS-T и отрицательных или двухфазных (-+) асимметричных зубцов Т;

5) отклонение ЭОС влево (не всегда)

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-признаки

1) Наличие в отведениях 1, аVL, V5,V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R

2) наличие в отведениях 3 aVF, V1,V2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S ( или комплекса QS)

3) увеличение длительность QRS до 0.11-0.11 с.

4) отклонение ЭОС влево ( непостоянный признак)

2) Пропафенон,Флекаинид, Амиодарон, Прокаинамид, Дигоксин, Соталол

Билет№12

Пароксизмальная желудочковая тахикардия . ЭКГ-ПРИЗНАКИ . признаки лечения .

ЭКГ –признаки .

1внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 140-220уд в мин при сохранении в большинстве случаев правильного ритма ;

2деформация и расширение комплекса QRS более 0.12с с дискордантным расположением сегмента RS-Tи зубца Т;

3наличие АВ-диссоциации –полного разобщения частого ритма желудочков (комплексаQRS)и нормального ритма предсердий (зубцыР) с изредка регистрирующимися одиночными неизмененными комплексами QRSTсинусового происхождения .