Лечение диффузного токсического зоба.

Консервативное лечение болезни Грейвса

1. Может планироваться только при впервые выявленном (не рецидивном) диффузном (без крупных узловых образований) зобе небольшого размера (до 40 мл) при отсутствии тяжелых осложнений тиреотоксикоза.

2. Основным условием является достаточная комплаентность пациента.

3. После достижения эутиреоза большими дозами тиреостатиков назначается схема « блокируй и замещай»

4. Продолжительность 1-2 года

5. Наиболее тяжелое, но редкое осложнение- агранулоцитоз (необходим контроль уровня лейкоцитов)

Для медикаментозного лечения тиреотоксикоза применяют тиреостатики: мерказолил, тирозол, пропилтиоурацил (чаще при лечении тиреотоксикоза беременных)

Дозы мерказолила (тирозола)- таб. 5 мг выбирают в зависимости от тяжести тиреотоксикоза:

Тяжелый тиреотоксикоз- 40-60 мг

Средней степени тяжести – 30-40 мг

Легкой степени тяжести – 20 мг

Схема «Блокируй»

Выбранная доза (чаще 30мг) распределяется обычно на три приема в течение суток. Лечение проводят под контролем частоты пульса, массы тела, картины крови (лейко-формула). Эффект действия тиреостатика развивается в среднем через 2 - 4 недели. При наличии тахикардии (экстрасистолии) до наступления эффекта тиреостатика назначают β-блокаторы – доза (40мг-160 мг) определяется под контролем ЧСС и АД), которые при достижении эутиреоза плавно отменяют.

β-блокаторы дают быстрый (5-7 дней) положительный эффект.

При аллергических реакциях на тиреостатик, склонности к лейкопении, тяжелой степени тиреотоксикоза и относительной надпочечниковой недостаточности используют глюкокортикостероиды.Дозы варьируют в зависимости от степени тяжести (от 10-15мг до более высоких доз 50-75 мг, вводимых парентерально).

После достижения стойкого эутиреоза (подтвержденного лабораторно и клинически) приступают к плавному снижению тиреостатика (в среднем по 5 мг в 7-10 дней) под контролем удержания стойкого эутиреоза до поддерживающей дозы (2,5-10мг в сутки). Поддерживающая доза принимается 6-12 месяцев, далее отменяется и продолжается наблюдение за больным.

При рецидивировании тиреотоксикоза при снижении дозы тиреостатика до поддерживающей или после отмены препарата показано оперативное лечение.

Схема «Блокируй и замещай»

1. Тирозол (30-40 мг) принимается до стойкого достижения эутиреоза (продолжительность в среднем 4 недели)

2. Снижение дозы тирозола до 20 мг и одновременное назначение эутирокса 50 мкг (продолжительность в среднем 3- 4 недели)

3. Снижение дозы тирозола до 10-15 мг и одновременное повышение дозы эутирокса 50-100 мкг

Выбор схемы терапии определяет врач, чаще исходя из возможности контроля эутиреоза. Если при применении схемы «Блокируй» - при увеличении дозы тиреостатика – гипотиреоз, при уменьшении – тиреотоксикоз, следует предпочесть схему «Блокируй и замещай».

Лечение тиреотоксикоза у беременных

Тиреотоксикоз у беременной женщины не является противопоказанием для прерывания беременности. Часто необходимо дифференцировать болезнь Грейвса и транзиторный гестационный гипертиреоз. Транзиторный гестационный гипертиреоз не требует какого-либо лечения и постепенно, с увеличением срока беременности, проходит самостоятельно.

Основная цель лечения – поддержание уровня Т4 св. на верхней границе нормы -21пмоль/л. Чаще рекомендуют пропилтиоурацил (ПТУ) в дозе 200мг (4 таб.) на 4 приема, после снижения Т4св. до верхней границы нормы, доза ПТУ снижается до поддерживающей (25-50мг/сут). Назначение схемы «блокируй и замещай» во время беременности не показано.

Оперативное лечение

Операция выбора - тиреоидэктомия. Проводится на фоне эутиреоза, достигнутого тиреостатиками. Крайне нежелательна при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза. Осложнения: парез гортани, гипопаратиреоз. Предпочтительно при зобе большого размера и тяжелой эндокринной офтальмопатии.

Терапия радиоактивным I-131

Расчет активности на 200 – 300 гр с учетом объема всей ЩЖ. Может назначаться на фоне тиреотоксикоза. Отмена тиреостатика за 10 – 14 дней. Предпочтительна при послеоперационном рецидиве тиреотоксикоза. Противопоказания – беременность, грудное вскармливание. Менее предпочтительна при сочетании большого увеличения ЩЖ (более 60 мл) с тяжелой эндокринной офтальмопатией. Планирование беременности через 1 год после лечения.