Задача № 40

У девочки 10 лет, в гостях у бабушки ночью появились: сухой пароксизмальный кашель, одышка. Подушка, перина и одеяло - пуховые, над кроватью ковер, в комнате – 3 стеллажа книг. С 7 лет у девочки периодически отмечаются подобные приступы одышки в гостях у бабушки. Девочка по совету взрослой соседки использовала сальбутамол. Утром обратились к врачу.

При осмотре: девочка сидит, выдох значительно затруднён и продолжителен, шумный, с участием вспомогательной мускулатуры. Выражение страха в глазах, голос приглушен из-за нехватки воздуха. Акроцианоз. В лёгких с обеих сторон, преимущественно в подлопаточной области, прослушиваются обильные звонкие сухие хрипы. Перкуторно определяется коробочный звук с обеих сторон. ЧДД 22 в минуту, ЧСС 112 в минуту. При проведении пикфлоуметрии ПСВ 78% от нормы.

1) Установите клинический диагноз.

2) Назначьте неотложную помощь и план лечения и обследования.

Задача № 41

На уроке физкультуры во время кросса на дистанцию 1 км у школьника 8 класса начался приступ удушья. Учитель физкультуры и ученики вызвали бригаду ССП, которая привезла ученика в стационар.

Состояние при поступлении: средней степени тяжести. Ребенок возбужден, ориентируется в окружающей обстановке, правильно отвечает на вопросы, но при этом занимает вынужденное положение, сидит на кушетке, ухватившись за ее края. Кожные покровы чистые. Дыхание шумное, свистящее, слышно на расстоянии. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере. При перкуссии легких коробочный звук. При аускультации легких на фоне резко удлиненного выдоха сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 134 в минуту. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

При сборе анамнеза удалось установить, что впервые подобное состояние у мальчика было 2 года назад, которое тогда было связано с ремонтом квартиры. После покраски стен кухни у него начался приступ удушья. Родители обращались в детскую поликлинику по этому поводу, где ему назначили «Тайлед» и «Сальбутамол». Первые 3 месяца лечение проводилось регулярно и приступы больше не повторялись. В последние 7 месяцев никакого лечения ребенок не получал, около 3 месяцев назад вновь появились приступы удушья по ночам до 2 раз в месяц, которые купировались сальбутамолом, кроме него другие препараты не использовались.

В приемном отделении проведена пикфлоуметрия: ПСВ составила 68% от нормы, проведена спирография, ОФВ₁ 73%, ПСВ 71%, ФЖЕЛ 71%, МОС₂₅ – 74%, МОС₅₀ – 75%, МОС₇₅ - 71%.

На рентгенограмме органов грудной клетки: обеднение легочного рисунка по периферии, сгущение корней легких. Инфильтративные тени отсутствуют.

1) Ваш предварительный диагноз? Оцените состояние больного.

2) Окажите неотложную помощь и составьте план дальнейшего лечения.

Задача № 42

В приемное отделение городской клинической больницы ССП доставлен мальчик 14 лет, в сопровождении мамы, с жалобами на резко затрудненное дыхание. При выяснении анамнеза заболевания удалось установить, что ребенок в течение 3 лет состоит на учёте у пульмонолога с диагнозом бронхиальной астма. На протяжении 2-х лет больной регулярно получал будесонид в дозе 500 мкг/сутки и симптоматическую терапию. Состояние мальчика улучшилось, количество приступов снизилось до 4 раз в год. Последние 9 мес ребенок отказался от приема будесонида и использовал только беродуал. Две недели назад ребенок переболел острой респираторной вирусной инфекцией, после чего появились ночные приступы удушья до 5 раз в неделю, по поводу которых трижды вызывалась скорая помощь и 4 раза участковый педиатр. Несмотря на ухудшение состояния и настоятельные рекомендации пульмонолога по продолжению базовой терапии, мальчик категорически отказался от приема бекламетазона и продолжал прием беродуала до 7-8 раз в сутки. Последние три дня усилился сухой мучительный кашель с наибольшей интенсивностью по ночам, и участились ночные приступы удушья, которые плохо купировались беродуалом, несмотря на увеличение его дозы до, 6-8 раз по 2 дозы.

Состояние при поступлении тяжелое. Мальчик занимает вынужденное положение ортопноэ. Словесный контакт затруднен, в связи с тем, что больной говорит отдельными фразами, но при этом удалось выяснить, что его беспокоят боли в области сердца и живота. При осмотре обращает внимание выраженный акроцианоз, тремор верхних конечностей Дыхание шумное свистящее с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, увеличена в передне-заднем размере. Межреберные промежутки резко расширены. При перкуссии грудной клетки коробочный звук. При аускультации легких - выдох резко удлинен, большое количество сухих рассеянных хрипов с обеих сторон. Число дыханий - 34 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены - 142 в 1 минуту, отмечается нарушение ритма сердца. Язык обложен сероватым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации болезненность в эпигастральной области. Печень + 2 см. Селезенка не увеличена.

При проведении пикфлоуметрии: ПСВ менее 50% от нормы.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: резкое вздутие легочной ткани, инфильтративных теней нет.

1) Ваш предварительный диагноз?

2) Оцените степень тяжести заболевания.

3) Составьте алгоритм лечебных мероприятий.