Эталоны ответов по разделу “ детская пульмонология”.

Эталон ответа к задаче №1.

1. Очаговая пневмония справа в нижней доле, неосложненная, острое течение.

2. а) Признаки дыхательной недостаточности 1 ст., локальный (носогубного

треугольника) цианоз при физической нагрузке (плаче).

б) физикальные изменения со стороны органов дыхания – диффузные сухие хрипы на фоне жесткого дыхания (признак бронхита), локальная симптоматика - ослабление дыхания и влажные хрипы воспалительного характера справа в нижних отделах;

в) наличие токсикоза: фебрильная температура в течение 3-х дней, вялость, снижение аппетита, бледность кожных покровов;

г) острое начало заболевания;

д) "воспалительный" характер изменений в общем анализе крови- лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ.

3. ОРВИ; острый бронхит, сегментарная пневмония; наследственная патология

бронхолегочной системы- муковисцидоз, иммунодефицитное состояние; первичный туберкулезный комплекс.

4. а) Госпитализация в боксированное отделение, температура воздуха-18-20⁰С ;

охранительный режим: устранение раздражающих влияний внешней среды,

увеличение длительности сна, аэро- и ионотерапия.

б) Диета: полноценная легкоусвояемая пища, уменьшение объема питания,

достаточное питье.

в) Антипиретическая терапия: физические методы охлаждения; парацетамол,

ибобруфен.

г) Антибактериальная терапия- пенициллин 100 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки в 2-3 приема- 7-10 дней.

д) Восстановление мукоцилиарного клиренса:

-ингаляционная муколитическая терапия физиологического раствора;

-пертуссин, нашатырно-анисовые капли;

-фитотерапия ( отвары трав подорожника, зверобоя, корня алтея, корня солодки или фиалки 3-х цветной ).

е) Физиолечение: после купирования температурной реакции- УВЧ на грудную клетку №7-10.

ж) дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки после купирования температурной реакции.

Возможные ответы: нормализация обменных процессов в организме

-вит. Группы В, С, Е; стимуляторы глюкокортикоидной функции коры надпочечников- глицерам, элеутерококк.

- нормализация тонуса бронхиального дерева- но-шпа, папаверин:

стимуляция неспецифических факторов иммунитета- метилурацил, дибазол, фтивазид;

-мембраностабилизирующие препараты- ингаляции новокаина 0,5 мл/кг + 5% унитиола 0,1 мл/кг.

5. Диспансерное наблюдение в течение 1-го года по форме 36 с осмотром педиатра 1 раз в месяц. Мед. отвод от профилактических прививок на 1 месяц с момента выздоровления. После выписки из стационара и после перенесенных интеркуррентных заболеваний повторное назначение стимулирующей терапии: витамины группы В, А, Е, С, адаптогены в течении 4-х недель.

Через один год после заболевания, перед снятием с учета делаются общие анализы крови и мочи; по показаниям рентгенография органов грудной клетки.

После выписки из стационара при остаточных явлениях возможно пребывание в реабилитационных отделениях, стационарных ДДУ или в местных санаториях.

Эталон ответа к задаче №2.

1. Полисегментарная пневмония, осложненная, гнойная, легочная форма, острое течение.

2. Пневмония: 1. ДН 2. 2. Характерные физикальные изменения ( укорочение

перкуторного звука, ослабление дыхания, крепитирующие и субкрепитирующие

хрипы ).

Полисегментарная: 3. Поражение доли без диффузного бронхита.

Гнойная: 4. Септический синдром ( характер температуры, анорексия, бледность, гепатолиенальный синдром, анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

Острое течение: 5. Длительность до 6 недель.

3. Полисегментарная пневмония, неосложненная, острое течение; иммунодефицитное стояние, осложненное гнойной пневмонией; муковисцидоз, преимущественно легочная форма, осложненный гнойной пневмонией; врожденная гипоплазия легких, осложненная гнойной пневмонией; первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации.

4. а) Госпитализация в боксированное отделение, дозированное грудное вскармливание. Аэротерапия.

б) Антибактериальная терапия: цефалоспорины III поколения + амикацин.

в) Стимуляция механизмов защиты ( гипериммунная плазма 3-5 мл/кг массы или

антистафилококковый иммуноглобулин 40-60 МЕ/кг в/в, возможно, тималин 0,1-0,2

мг/кг/сутки в 18 час. № 3-5.

г) Дезинтоксикационная терапия, общий объем до 100 мл/кг/сутки.

д) Ингибиторы протеолиза ( контрикал 0,5-1 тыс. ЕД/кг массы в сутки, в/в 2-3 раза.

е) Восстановление микроциркуляции ( гепарин 150-200 ЕД/кг массы в сутки, в/в в 3-

4 введения.

ж) Нормализация обменных процессов ( кокарбоксилаза 5-8 мг/кг массы в сутки, в/в

2-3 раза; никотинамид 1% до 5 мл 2 раза в/в, рибоксин 0,05 2-3 раза в день ).

з) Стабилизация клеточных структур и восстановление сурфактанта:

5% раствор витамина “C” 1-2 раза или препараты, содержащие ПНЖК.

и) Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы ( коргликон 0,06% - по

0,1 мл 2 раза в сутки, сульфокамфокаин 0,3 мл 2-3 раза в день ).

к) Восстановление мукоцилиарного клирекса ( ингаляции с АЦЦ , лазолваном )

4. а) наблюдение у педиатра 2-3 года ( дифференцировано от исхода ).

б) проведение лечебно-оздоровительного комплекса 2 раза в год по 2-4 недели.

в) стимуляция обменных процессов ( массаж, витамины группы В, С, РР, по

показаниям- зонное УФО ).

г) стимуляция репаративных процессов ( препараты, стимулирующие синтез

сурфактантных систем- эссенциале форте или линетол, препараты полиненасыщенных

жирных кислот.

д) иммунокоррегирующая терапия ненаправленного и направленного действия.

е) ликвидация морфологических изменений: аэротерапия, массаж грудной клетки,

теплолечение или дифференцированное электролечение и бальнеотерапия.

Эталон ответа к задаче №3.

1. Муковисцидоз, смешанная форма, средней степени тяжести. Бронхопневмония очаговая 2-х сторонняя, неосложненная, затяжное течение:

Синдром нарушенного всасывания жиров и белков; пневмония с затяжным течением; хроническое расстройство питания типа дистрофии; наличие в семье хронического заболевания.

2. Бронхопневмония 2-х сторонняя, неосложненная, затяжное течение; хроническое расстройство питания; синдром целиакии; иммунодефицитное состояние; врожденное иммунодефицитное состояние; врожденный поликистоз легкого; синдром Картагенера.

3. а) Определение трипсина в кале – снижен.

б) Хлориды пота выше 60 ммоль/л.

в) Определение газового состава крови – гиперкапническая гипоксия.

г) Рентгенография грудной клетки: преимущественное вовлечение бронхов, эмфизема, грубая деформация легочного рисунка, "туморозное" увеличение корней лёгких.

д) Бронхоскопия: циркуляторные полосы гноя ( гнойные пробки ) в крупных бронхах с вязким секретом.

е) Бронхография: бронхоэктазы "каплевидные".

ё) Показатели секретной и внутрисекреторной , внешнесекреторной и внутрисекреторной функции поджелудочной железы: снижение трипсина, липазы, гиперлипидемия, диабетогенный тип сахарной кривой.

4. Пульмонолог, врач- генетик.

5. а) Госпитализация.

б) Диета: увеличение калоража на 10-30 % за счёт увеличения углеводов и белков

до 5 мг/кг массы ( возможно белковый энпит – 5 ).

в) Дача жирорастворимых витаминов ( Б, А, Д ) в двойной дозе.

г) Заместительная терапия – препараты панкреатической железы ( панкреатин

первоначальная доза 2-3 т. в сутки, фестал и др.

д) Уменьшение бронхиальной обструкции, нормализация мукоцилиарного

клиренса, физические методы: постуральный и вибрационный массаж,

ультразвуковые ингаляции муколитических препаратов: ацетилцистеин, лазолван

и др. Внутрь- бромгексин и др. Бронхоскопическая санация с введением

муколитиков.

е) Компенсация потери электролитов (поваренная соль не менее 1гр.)

ё) Комбинированная антибактерийная терапия.

Эталон ответа к задаче №4.

1. Рецидивирующий бронхит, катарально-гнойный эндобронхит. Группа здоровья III.

2. а) Бронхит- кашель, сухие и влажные разнокалиберные, преимущественно среднепузырчатые вариабельные хрипы, 2-х стороннее усиление легочного рисунка и корней лёгких.

б) Катарально-гнойный эндобронхит- слизисто-гнойная мокрота, гиперсекреция, симптом "оральной" хрипоты, длительный субфебрилитет, умеренная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

в) Рецидивирующий – обострения более 3-х раз в году, длительность обострения более 2-х недель, отсутствие обструктивного синдрома.

г) Группа здоровья III- частые и затяжные бронхиты.

3. Дифференциальный диагноз:

Острый бронхит ( простой ), группа ЧДБ; хроническая пневмония лёгкой степени тяжести, обострение; муковисцидоз, преимущественно лёгочная форма, лёгкой степени тяжести; врождённая дисплазия бронхов, затяжной бронхит; иммунодефицитное состояние.

4. а) Госпитализация, режим 2, стол 16, ЛФК, массаж.

б) Аэроионотерапия.

в) Антибактериальная терапия: полусинтетические пенициллины.

г) Стимуляция мукоцилиарного клиренса- бромгексин ½ т. три раза внутрь или ингаляции – ацетилцистеина, лазолвана.

д) Нормализация микроциркуляции: но-шпа 1,0-1,5 мг/кг, теоникол ( компламин ) 2-4 мг/кг/сутки.

е) Купирование воспаления – Луч-2 на грудную клетку №6-8 или УВЧ.

ё) Стабилизация мембранных структур – ингаляции тиосульфата натрия, возможны ингаляции лизоцима; прием препаратов, содержащих ПНЖК.

ж) Нормализация обменных процессов – витамины группы В, С, РР.

з) Иммунокорегирующая терапия по показаниям иммунограммы.

5. а) Наблюдение 2 года с кратностью осмотра в первый год – ежеквартально, а затем 2 раза в год (при отсутствии рецидивов).

б) Оздоровление в санаторных учреждениях: ДДУ санаторного типа, местные или общественные пульмонологические санатории.

в) Стимуляция обменных процессов- ЛФК, массаж, закаливание, глицирам, этимизол, элеутерококк, метацил, дибазол, зиксорин, катерген.

г) Направленная и ненаправленная стимуляция механизмов защиты.

д) Физиотерапия- аэротерапия, по показаниям теплолечение, электрофорезы.

е) Стимуляция регенерации- поливитаминные препараты, фитотерапия.

ё) Стабилизация мембранных структур: эссенциальные липиды, каратиноиды, токофеволы.

Эталон ответа к задаче №5.

1. Сегментарная пневмония, неосложнённая, затяжное течение.

2. а) Выяснить наличие синдрома общей интоксикации- температурная кривая, аппетит и наличие дисфункции желудочно-кишечного тракта.

б) Органы дыхания- умеренная эмфизема, нормальная эластичность грудной клетки; равномерное участие грудной клетки в акте дыхания; при аускультации- жёсткое дыхание; наличие воспалительных хрипов.

в) Анализ крови- отсутствие анемии, рентгенографически - сегментарный характер поражения, бронхоскопически - отсутствие грануляции и изолированный эндобронхит.

Для исключения других заболеваний- скрининг- тесты – протеинограмма, иммуногтрамма, содержание натрия ногтей, пробы на активность воспалительного процесса.

Эталон ответа к задаче №6.

3. а) Некоррегируемая гипотрофия, прогрессирующий характер лёгочного процесса, сухой кашель с вязкой мокротой, кукольный тип лица, бочкообразная грудная клетка, эмфизема, укорочение перкуторного звука в лёгких паравертебрально, разнообразные сухие и влажные хрипы в лёгких, которые могут быть нестабильными; возможно увеличение живота и печени; обильный, зловонный стул с жирным блеском.

б) Наличие у родственников хронических бронхолёгочных или желудочно-кишечных заболеваний, повышение хлоридов пота более 50 Мэкв/л, натрия в ногтях выше 80 Мэкв/л, обнаружение в кале обилие нейтральных жиров. Бронхологически- диффузный гнойный эндобронхит с преимущественным поражением сегментарных бронхов.

2. Заместительная терапия – ферменты поджелудочной железы, компенсация потери электролитов ( хлористый натрий ), кинезотерапия – нормализация дренажной функции бронхов и муколитические ферменты с целью разжижения бронхиального секрета.

Эталон ответа к задаче №7.

1. Рецидивирующий бронхит.

2. а) Установить отсутствие выраженного синдрома общей интоксикации – удовлетворительное самочувствие, повышение температуры в первые дни болезни, удовлетворительный аппетит и удовлетворительное физическое развитие; при обследовании – нормальный перкуторный звук; отсутствие нарушения механики дыхания, признаков гипоксемии и гиперкапнии; вариабельные, незвучные сухие хрипы.

б) Исследование функции внешнего дыхания – отсутствие изменений, рентгенологически – не должно быть очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани (возможно – двухстороннее увеличение легочного рисунка и корней легких), бронхоскопически – эндобронхит. Анализы крови и биохимические исследования – отсутствие выраженных воспалительных изменений. Скрининг- тесты на муковисцидоз и нарушение иммунологического статуса.

Эталон ответа к задаче №8.

1. Врождённое иммунодефицитное состояние – лимфоидная недостаточность, осложнённое пневмонией с затяжным течением.

2. а) Непрерывно-рецидивирующее течение бронхолёгочного процесса, Возможны – кожная аллергия; гипоплазия лимфоузлов; септический синдром; диффузные изменения в лёгких; увеличение живота, жирный с белесоватыми включениями стул.

б) Клинико-генеалогический анамнез – наличие гнойно-септических заболеваний у родственников, рентгенобронхологически – диффузный бронхолегочный процесс, гнойный эндобронхит, высев возбудителя и его чувствительность к антибактериальной терапии, лимфопения, снижение общего уровня иммуноглобулинов, преимущественно “A” и “M”, и нарушение пристеночного пищеварения (синдром мальабсорбции) по типу целиакии, бронхологически – дефицит.

Эталон ответа к задаче № 9.

1. Муковисцидоз. Преимущественно легочная форма.

2. а) Гипотрофия, кукольный тип лица, изменения окраски зубов ( серовато-синие или грязно-желтые), бочкообразная грудная клетка, эмфизема, коробочный оттенок перкуторного звука в легких с укорочением его паравертебрально, признаки ДН, изменчивые разнообразные сухие и влажные хрипы ; наличие обильного зловонного стула.

б) Клинико-генеалогический анамнез – наличие у родственников хронических заболеваний легких и желудочно-кишечного тракта ; рентгенобронхологически – преимущественное поражение сегментарных бронхов, содержание натрия в ногтях выше 80 мэкв/кг и хлоридов пота выше 60 мэкв/л, обилие нейтральных жиров в кале.

Эталон ответа к задаче № 10.

1. Синдром Картагенера. Синдром хронической пневмонии тяжелой степени, обострение.

2. а) отставание в физическом и, возможно, половом развитии ; аномалии со стороны костной ткани, сердечно-сосудистой системы ; поражения носоглотки ; признаки ДН и диффузного поражения органов дыхания.

б). Клинико-генеалогический анамнез – наличие синдрома Картагенера у родственников ; рентгенография придаточных пазух, рентгенобронхологически – ситус инверзус, наличие 2-х стороннего гнойного эндобронхита и 2-х сторонних бронхоэктазов с преимущественным поражением в нижних долях легкого.

3. Показанием к оперативному лечению служат односторонние бронхоэктазы мешотчатого характера.

Эталон к задаче №11

1. Острый диффузный интерстициальный фиброз легких, протекающий на фоне синдрома Марфана.

2. а) Признаки хронической гипоксии (барабанные палочки, часовые стекла), бочкообразная грудная клетка, ее малая ригидность и малое участие в акте дыхания с ограниченной подвижностью легочных краев, формирование признаков легочного сердца.

б) Рентгенография – фиброзные изменения диффузного характера, эмфизема, низкое стояние диафрагмы, увеличение правых отделов сердца и выбухание легочной артерии. ЭКГ – перегрузка правых отделов. Морфоцитограмма крови – увеличение СОЭ и, возможно, увеличение уровня гаммаглобулинов.

3. Консервативное, кортикостероиды.

Эталон к задаче №12.

1. Можно думать о рецидивирующем бронхите: при этом должно быть отсутствие ДН, аускультативно – в легких сухие и разнокалиберные влажные хрипы, рентгенологически – отсутствие очаговых и инфильтративных изменений с возможным усилением легочного рисунка и корней легких.

2. Можно думать о неосложненной форме пневмонии, затяжном течении: ДН, мелкопузырчатые и субкрепитирующие воспалительные хрипы в легких, рентгенологически – инфильтратитивные изменения очагового или сегментарного характера.

3. Можно предположить наличие неосложненного поликистоза легких, если заболевание развивается после ОРВИ: типичная гипоплазия легких – деформация грудной клетки, - на стороне поражения уплощения грудной клетки, сужение межреберных промежутков, укорочение перкуторного звука и смещение органов средостения в сторону поражения. Подтверждение диагноза: рентгенобронхологически – множественные полости типа виноградных гроздьев.

Эталон к задаче №13.

1. Можно думать о синдроме Картагенера, осложненном хронической пневмонией: обратное расположение всех внутренних органов или заболевание сочетается с аномалиями костной ткани и, возможно других органов; синусопатии и признаки полигландулярной недостаточности.

2. Можно думать об аномалии развития легких типа агенезии (аплазии) или гипоплазии справа, осложненной бронхоэктатической болезнью: ранее имелись типичные изменения грудной клетки, сужение межреберных промежутков, отставание в акте дыхания и укорочение перкуторного звука на стороне поражения. Подтверждение Дs – бронхологически при агенезии (аплазии) отсутствует или слепо заканчивается главный бронх, а при гипоплазии – укорочение и сужение долевых и сегментарных бронхов при отсутствии контрастирования мелких бронхов.

3. Можно думать о хронической неспецифической пневмонии, тяжелой форме, если у ребенка имеется цирроз справа. Подтверждение Дs – уменьшение легкого в объеме, сближение легочного рисунка и наличие смешанных бронхоэктазов.

4. Можно думать о состоянии после правосторонней лобэктомии, если в одной из оставшихся долей имеются бронхоэктазы.

Эталон ответа к задаче № 14.

1. Можно думать о хронической неспецифической пневмонии, с бронхоэктазами, тяжелой форме: непрерывно- рецидивирующее течение, пневмоцирроза справа. Подтверждением диагноза будет рентгено-бронхологическое обследование - уменьшение в объеме, смешанные бронхоэктазы со сближением легочного рисунка.

2. Можно думать о синдроме Картагенера: снижение физического развития, синуситы, аномалии органов и систем при наличии полного или неполного обратного расположения внутренних органов.

3. Можно думать об аномалии развития легких типа правосторонней агенезии, аплазии и гипоплазии легкого справа: снижение физического развития, типичная деформация грудной клетки на стороне поражения в виде уменьшения ее объема, сужение межреберных промежутков, отставания грудной клетки в акте дыхания. Подтверждением диагноза является рентгено-бронхологическое исследование, где при агенезии (аплазии) отсутствует или слепо заканчивается главный бронх, а при гипоплазии или дизонтогенетических бронхоэктазах - недоразвитие долевых или сегментарных бронхов.

4. Можно думать о синдроме Мак - Леода.

Эталон ответа к задаче № 15.

1. Можно думать о врожденном иммунодефицитном состоянии типа Вискотта- Олдрича. Клинически: помимо диффузного бронхо- легочного процесса имеются другие гнойные очаги, увеличение лимфоузлов и, возможно, аллергический дерматит. Геморрагический синдром носит тромбоцитопенический характер. Диагностическим методом является снижение уровня иммуноглобулинов М и снижение числа лимфоцитов.

2. Можно думать о преимущественно легочной форме цитомегалии: интерстициальная пневмония, петехиальная сыпь и поражение других органов - миокардит, энцефалит, наличие септического синдрома, увеличение печени и селезенки, рентгенологически - очаговые тени на фоне эмфиземы. Подтверждением диагноза является обнаружение цитомегал в слюне, промывных водах бронхов.

3. Можно думать о ретикулезе типа Абт- Леттерер- Зин: геморрагический синдром тромбоцитопенического типа, поражение костей и гепатолиенальный синдром, рентгенологически на фоне интерстициальных изменений - "поликистозное" легкое. Подтверждением диагноза является обнаружение в пунктате пенистых клеток.

Эталон ответа к задаче № 16.

1. Можно думать о хронической неспецифической пневмонии средней степени тяжести: поражение в пределах одного или нескольких сегментов, в периоде обострения ДН, аускультативно - воспалительные разнокалиберные влажные и сухие хрипы, в периоде ремиссии в зоне поражения сохраняются сухие хрипы. Бронхографически - цилиндрические эктазы со сближением легочного рисунка в зоне поражения.

2. Можно думать о легком варианте муковисцидоза: кашель и хрипы в легких не исчезают полностью в ремиссии, бронхологически - различной выраженности деформирующий бронхит, умеренный диффузный пневмосклероз. Обоснованием данного диагноза является прогрессирующее течение, повышение электролитов пота более 60 МЭКВ/л и натрия в ногтях выше 80 МЭКВ/кг, а также наличие у родственников хронических бронхолегочных заболеваний.

3. Можно думать о рецидивирующем бронхите: затяжной бронхит не реже 3-х раз в год, в периоде обострения - маловыраженные симптомы интоксикации, ДН, аускультативно - на фоне неизмененного дыхания определяются сухие и влажные типа средне- и крупнопузырчатых хрипов без определенной локализации, рентгенологически должны отсутствовать очаговые и инфильтративные изменения в легких.

Эталон ответа задачи №17

1. Муковисцидоз, смешанная форма.2. Определение содержания хлоридов пота (концентрация более 60ммоль/л говорит в пользу муковисцидоза), трипсинолитическая активность кала ниже 1:64. Развернутая кодограмма -большое количество нейтрального жира. Бронхоскопия - густой вязкий гнойный секрет бронхография - деформация без расширения и/или расширение бронхов с образованием бронхоэктазов. УЗИ брюшной полости - кистофиброз поджелудочной железы.

3. Дифференциальная диагностика должна проводиться с неспецифической хронической пневмонией идиопатическим фиброзом легких, с синдромом Картагенера, гемосидерозом легких, туберкулезом легких.

4. Может сформироваться легочное сердце, панкреатическая недостаточность и такие осложнения как легочное кровотечение и кишечная непроходимость, требующие хирургического лечения.

5. Диета с повышением калорийности за счет белков, углеводов и витаминов Заместительная терапия Фермерами поджелудочной железы (панкреатин, фестал, вобэнзим и др.), ингаляционная терапии с использованием ацетилцистеина, муколитики - лазолван и др. Антибактериальная терапия по результатам бактериологического исследования мокроты. Постуральныи дренаж, вибромассаж грудной клетки. ЛФК.

6. IV-V группа здоровья в зависимости от объема поражения органов дыхания.

7. Аутосомно-рецессивный.

8. Совместное наблюдение пульмонолога, детского хирурга, генетика на протяжении всей жизни ребенка.

Эталон ответа к задаче №18

1. б) - группа ЧБД

2. б) - II б

3. а) - лимфатический диатез с иммунодефицитным состоянием

4. а), б), в), г)

5. а), б), в), д), е)

6. лор- врач, эндокринолог

Эталон ответа к задаче №19

1. Острый обструктивный бронхит, вероятно гриппозной этиологии.

2. II.

3. Эпидемиологическая ситуация в городе (грипп).

4. Рентгенография органов дыхания, вирусологическое исследование смыва из носоглотки.

5. Дифференциальный диагноз необходимо провести с приступом бронхиальной астмы, стенозирующим ларинготрахеитом, острой пневмонией.

6. Принципы терапии: аэрозоль - терапия, аэроионотерапия, ингаляционная терапия с использованием теофиллинов короткого действия, при неэффективности - использование b2-агонистов короткого действия, пролонгированные теофиллины через рот. Отхаркивающие средства. Основные препараты используемые в терапии (эуфиллин, теопек, дурофиллин, сальбутамол, вентолин, беротек, лазолван, корень солодки). Основным критерием эффективности лечения является купирование обструктивного синдрома.

7. Наблюдение как угрожаемого по респираторному аллергозу.