Эталоны ответов по разделу “ детская аллергология”.

Эталон ответа к задаче № 1

1. Атопическая бронхиальная астма,приступный период

2. В анамнезе заболевания отмечается четкая взаимосвязь начала покашливания с появлением в доме котенка. Типичные клинические признаки приступного периода: вынужденное положение больного, увеличение грудной клетки в передне-заднем размере, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, наличие резко удлиненного выдоха и сухие рассеянные хрипы.

3. Рентгенография органов грудной клетки, спирография с пробой,кал на дисбактериоз, иммунограмма с определением Ig E.Уточнение аллергоанамнеза и через месяц после выписки проведение аллергообследования.

4. Оксигенотерапия, ингаляции b 2 - агонистов ( беродул,сальбутамол ) через небулайзер. Внутривенно капельно эуфиллин 2,4% из расчета 6-10 мг на кг.массы тела в сутки,после купирования приступа снижение дозы до 2-4 мг. на кг.массы тела. Возможно назначение тербуталина подкожно 0,05% раствор ( 0,01 мг./ кг.массы тела,разовая доза, но неболее 0,25 мг. Ингаляции лазолвана через небулайзер,в случае затянувшегося приступа назначение кортикостероидов: гидрокортизон внутривенно нагрузочная доза 5-7 мг. на кг.пддерживающая 5 мг на кг. каждые 6 часов.метилпреднизолон внутривенно нагрузочная доза 1 мг на кг массы тела, поддерживающая доза 1 мг на кг каждые 6 часов.

5. 111 – группа.

Эталон ответа к задаче № 2

1. Бронхиальная астма, приступный период.

2. Уточнение семейного и аллергологического анамнеза, рентгенография органов грудной клетки, пикфлоуметрия и спирография с пробой, определение уровня Ig Е.

3. -обструктивный бронхит -----аллергический отек гортани левожелудочковая сердечная недостаточность -спонтанный пневмоторакс -ателектаз легких -острая пневмония.

Эталон ответа к задаче № 3

1. Пищевая аллергия : острая крапивница

2. Генеалогический анамнез ( бабушка ребенка страдает экземой, у матери пищевая аллергия)

3. Общий анализ крови ( количество эозинофилов), определение уровня Ig E

4. Гипоаллергенная диета и гипоаллергенный быт, антигистаминные препараты 1 поколения ( супрастин, тавегил, фенкарол используется их седативный эффект) вначале терапии в дальнейшем препараты 11 поколения ( астемизол, телфаст, зиртек).

Препараты, улучшающие или восстанавливающие функции органов пищеварения ( фестал, мезим форте, панкреатин и др.), пасты мази, содержащие окись цинка, ментол, анестезин. Назначение активированного угля.

Эталон ответа к задаче № 4

1. Лекарственная аллергия: острая крапивница

2. Общий анализ крови ( увеличенное количество эозинофилов ), определение уровня Ig E, анализ аллергологического и генеалогического анамнеза

3. Контактный дерматит, розовый лишай, чесоточный дерматит, атопический дерматит.

Эталон ответа к задаче № 5

1. Атопическая бронхиальная астма, приступный период. В пользу диагноза говорят данные аллергоанамнеза: мать ребенка страдает атопическим дерматитом. У самого мальчика с месячного возраста проявления пищевой аллергии, в дальнейшем наблюдался и лечился у дерматолога по поводу атопического дерматита.

2. Данные анамнеза заболевания: до настоящего заболевания трижды переболел обструктивным бронхитом. Данные клиники при поступлении : акроцианоз, шумное свистящее дыхание с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, увеличение грудной клетки в передне-заднем размере, при аускультации легких на фоне резко удлиненного выдоха ,сухие рассеянные хрипы с обеих сторон.

3. .Рентгенографическое обследование органов грудной клетки, спирографию, ежедневное проведение пикфлоуметри, иммунограмма с определением Ig E

4. Оксигенотерапия, ингаляции b 2 - агонистов ( беродул, сальбутамол ) через небулайзер. Внутривенное капельное введение эуфиллин 2,4% из расчета 6-10 мг на кг.массы тела в сутки,после купирования приступа снижение дозы до 2-4 мг. на кг.массы тела. Возможно назначение тербуталина подкожно 0,05% раствор ( 0,01 мг./ кг.массы тела, разовая доза, но не более 0,25 мг. Ингаляции лазолвана через небулайзер, в случае затянувшегося приступа назначение кортикостероидов: гидрокортизон внутривенно нагрузочная доза 5-7 мг. на кг. подерживающая 5 мг на кг. каждые 6 часов. метилпреднизолон внутривенно нагрузочная доза 1 мг на кг массы тела, поддерживающая доза 1 мг на кг каждые 6 часов.

5. После выписки из стационара ребенок должен наблюдаться у пульмонолога, аллерголога и участкового врача .Ими создается единый план базисной и симптоматической терапии. Даются рекомендации по гипоаллергенной диете и гипоаллергеному быту. Определяется группа здоровья.

Эталон ответа № 6

1. Инсектная аллергия, анафилактический шок тяжелой степени. Аллергический отек гортани. Распространенный отек Квинке. Крапивница.

2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с: вазовагальным коллапсом—обмороком, который развивается после инъекций или других болезненных манипуляций, он проявляется бледностью кожных покровов, выраженным потоотделением, тошнотой. Зуда и цианоза и затруднения дыхания не отмечается, пульс замедлен, артериальное давление стабильное .Симптомы купируются после придания ребенку горизонтального положения с приподнятыми нижними конечностями.

Гипогликемия : характеризуется слабостью, бледностью, холодным потом и потерей сознания. Дыхание не нарушается. Артериальное давление снижено умеренно. Следует помнить, что инсулин может быть причиной анафилаксии и внимательно дифференцировать передозировку инсулина с анафилаксией на его введение.

Истерия, как правило ,отсутствуют цианоз, артериальная гипотония и дыхательная недостаточность. Зуд не характерен. Больные жалуются на покалывание и жжение кожи. Возможны кратковременные обмороки. Для отличия истерии от анафилаксии следует оценить основные физиологические показатели и неврологический статус. Больные с истерией, ранее перенесшие анафилактическую реакцию, могут симулировать или сознательно вызывать у себя подобные симптомы для привлечения к себе внимания. Синдром дисфункции голосовой связки—«синдром Мюнхгаузена» ошибочно принимают за аллергическую патологию. Однако при этом отсутствует сыпь на коже. Кроме того при данном синдроме непроизвольное схождение голосовых связок может быть подтверждено при ларингоскопии.

3. Ребенка необходимо положить на спину и приподнять ноги, освободить верхние дыхательные пути и зафиксировать язык. . При остановке дыхания и кровообращения -приступить к сердечно-легочной реанимации:

1) Раствор адреналина 0,1 % (1:1000) ввести подкожно из расчета 0,01 мл/кг (0,01мл 0,1% водного раствора адреналина (1:1000) = 0,01 мг) (но не более 0,5 мг) в плечо или бедро. Место укуса (за исключением го­ловы, шеи, кистей и стоп) обкалывают 0,1-0,3 мл 0,1% раствора адреналина. Введение адреналина можно повторить через 20 минут при отсутствии должного эффекта, однако тактика лечения не должна быть выжидательной и за эти 20 минут необходимо:

2) Внутримышечно – ввести антигистаминные препараты (супрастин, тавегил 0,5--1-2 мл в зависимости от возраста);

3) Внутримышечно ввести преднизолон в дозе"30 – 60 мг. или из [расчета 1 -2 мг/кг. В тяжелых случаях преднизолон вводится внутривенно

- при наличии выраженного сосудистого коллапса (пульс слабого наполнения, систолическое артериальное .давление меньше 60 мм. рт. ст) или если у больного имеется жизнеугрожающая обструкция дыхательных путей, внутривенно вводят раствор -адреналина (0,1-0,3 мг адреналина (максимально) (т.е. 0,1-0.3 мл раствора 1:1000 разводят в 10 мл физиологического раствора) за 5-10 минут После этого проводят инфузию раствора ад­реналина. Для этого 1 мл 0,1% раствора адреналина разводят в 250 мл~5% раствора глюкозы, полученный раствор имеет концентрацию адреналина 4 мкг/мл. Начинают вводить его со скоростью 0,1 мкг/кг /мин.Скорость введения адреналина, при недостаточной его эффективности и при условии отсутствие побочных эффек­тов, может быть увеличена до максимальной -1,5 мкг/кг/мин.

- при выраженной одышке и цианозе показана ингаляция кислорода. С помощью маски или носового катетера ингалируют кислород со скоростью 5-10 л/мин.

- супрастин, тавегил (после введения на этапе оказания неотложной помощи) назначают каждые 6 часов внутрь в возрастной дозе в течение 2 суток;

- инфузия жидкости проводится внутривенно через катетер с максимальным диаметром Скорость введения жидкости должна обеспечивать систолическое давление не ниже 50 мм рт. ст. у детей младшего и 100 мм рт. ст. стар­шего возраста. Желательно проводить внутривенное введение жидкости под контролем ЦВД Инфузию проводят 5 % раствором глюкозы в 0,45 % растворе натрия хлорида в объеме 2000-3000 мл/м2/сут 3а пер- час инфузии детям, вводят до 30 мл/кг жидкости.. При стойкой артериальной гипотонии используют альбумин и другие коллоидные растворы;

- бета-2-адреномиметики (например, сальбутамола 0,5% раствор) назначают при бронхоспаэме;

- если устранить бронхоспазм не удается, то назначают эуфиллин (аминофиллин) Его вводят в дозе 4-6 мг/кг внутривенно в течение 15-20 минут, предварительно разведя в два раза или более В зависимости от тяжести бронхоспазма продолжают инфузию эуфиллина со скоростью 0,2-1,2 мг/кг/час внутривенно или 4-5 мг/кг внутривенно в течение 20-30 минут каждые 6 часов;

- возможно использование дофамина. Скорость введения от 1 до 15мкг/кг/мин. Оптимальную дозу подбирают под постоянным контролем гемодинамики.

- интубация трахеи и дальнейшее проведение искусственной вентиляции легких показано при резко выраженном отеке верхних дыхательных путей и невозможности самостоятельного дыхания.

5. Исключить повторные укусы перепончатых. Избегать посещение дачи или не подходить к цветущим ягодникам и растениям и ульям. Врачу и пациенту необходимо знать ранние симптомы анафилактического шока, и четко знать последовательность лечебных мероприятий на ранних этапах анафилаксии.

Пациент, перенесший анафилактический шок должен носить с собой набор неотложной помощи ( адреналин, преднизолон, антигистаминные препараты) и уметь ими пользоваться.

Эталон ответа к задаче № 7

1. Синдром Лайелла

2. Наличие кожных проявлений описанных при поступлении, а также изменения со стороны слизистых оболочек полости рта, положительный симптом Никольского.

3. Одной из вероятных причин развития заболевания могло быть использование бисептола.

4. Больные подлежат обязательной госпитализации в реанимационное отделение или блок интенсивной терапии

-- больных ведут как ожоговых ( желательна ожоговая палата) в максимально стерильных условиях

--местная терапия : используется краска Кастеллани, обработка пораженных участков кожи кремом или желе солкосерила

--преднизолон в дозе 3-5-10 мг.кг.сут.

-- для улучшения микроциркуляции и профилактики ДВС –синдрома, гепарин 100 ед.кг. 4 раза в сутки, под контролем реакции Ли- Уайта

--возможно использование контрикала, разовая доза 5000 – 10000 ЕД. 1-2 раза в сутки в течении 2-4 дней

--антигистаминные препараты.