Задача №12

Маша Л., 5 лет обратилась к педиатру с жалобами на увеличение лимфоузлов в области шеи

Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания.

Задачи по разделу "кардиология детского возраста" Задача №1

Вика Е., 12 лет поступила в клинику с жалобами на боли в коленных и голеностопных суставах, вялость, повышение температуры до 38,5⁰ С. Три недели назад девочка перенесла ангину (лечена сульфаниламидами, ацетилсалициловой кислотой), чувствовала себя хорошо. Три дня назад на фоне утомляемости, слабости появились боли в суставах, из-за которых не смогла ходить, повысилась температура до 39,⁰ С.

Девочка в раннем возрасте страдала синуситами, с 5 лет диагностирован хронический тонзиллит .Семейный анамнез: мама и бабушка страдают хроническим тонзиллитом, у дяди по линии отца - ревматизм.

При осмотре: Кожные покровы бледные, отеков нет. Коленные и голеностопные суставы отечные, кожа над ними гиперемирована, движения в них резко ограничены. Зев - гипертрофия миндалин II-III степени с рубцовыми изменениями, валик Корицкого выражен. Дыхание 28 в минуту, пульс - 120 в минуту. В легких везикулярное дыхание. Границы сердца: левая на 1,5 см. кнаружи от среднеключичной линии, правая на 1,0см. кнаружи от правой стернальной линии. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум локализованный в V точке, негрубый, не связан с I тоном, без зоны проведения. Живот мягкий, печень +2,0см. Морфоцитограмма крови: Эр-3,5х1012 /л, Hb-110 г/л, Л-12,3х109/л, СОЭ-48 мм/час. Общий белок – 69 г/л, глобулины альфа (2) -17,7%, гамма - 22,5%, фибриноген - 8,6 г/л, серомукоид - 0,6 Ед, ЭКГ прилагается.

Задание:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Укажите группу диспансерного наблюдения.

3. Укажите факторы риска, которые обусловили формирование заболевания и тип наследования.

4. Расшифруйте ЭКГ.

Задача №2

У Пети К., 3 года 3 месяцев, с первых дней жизни отмечена синюшная окраска кожных покровов, одышка в покое. С 8 месяцев возраста появились одышечно-цианотические приступы, во время которых ребенок в последнее время присаживается на «корточки».

При осмотре: гипотрофия II степени. Цианоз кожных покровов, особенно в области кончика носа, ушных раковин, кистей и стоп. Видимые слизистые - темно-синей окраски. Симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» положительны. Сердечный горб сформирован. Верхушечный толчок слабо выражен, пульсирует эпигастральная область. Границы относительной сердечной тупости: слева на 1см. кнаружи от среднеключичной линии, справа - на 2см. кнаружи от края грудины. Пальпаторно - слева систолическое дрожание. Аускультативно - грубый систоличе­ский шум над всей область сердца, который проводится за её пределы, II тон над ле­гочной артерией ослаблен. АД - 95/45 мм.рт.ст. Морфоцитограмма периферической крови: Эр-7х1012/л, Hb-180г/л, ЦП-1,0, Л-5х109/л, СОЭ-4мм/час, ЭКГ- признаки гипертрофии правого желудочка. Рентгенологически - сердце в форме «башмака», легочной рисунок обеднен.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите группу здоровья.

3. Укажите этиологию заболевания: а) генетическая; б) эмбриофетопатия; в) трудно установить.

4. Какие неотложные состояния могут развиться у ребенка?

5. Хирургическое лечение: а)показано; б)не показано; в)требуется обоснование.

Задача №3

Маша К., 2 года 9 месяцев. Направлена в клинику в связи с изменениями в сердце, которые обнаружены на первом году жизни. Жалоб не предъявляет. В анамнезе - частые бронхиты и пневмонии. Клинико-генеалогический анамнез неизвестен.

При обследовании: клинические признаки анемии легкой степени тяжести, гипотрофия I-II степени. Выявлены: сколиоз, деформация грудины, косолапость, умственная отсталость. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Укорочение перкуторного звука в зоне Герхардта. Аускультативно - грубый систоло-диастолический шум над всей сердечной областью с точкой максимального звучания во II-III межреберье слева у грудины. АД - 104/40мм.рт.ст. ЭКГ: перегрузка левых отделов сердца. ФЭКГ - непрерывный систоло-диастолический шум. Рентгенологически: выбухание дуги легочной артерии, увеличение левого желудочка, выражен симптом «неравномерной аэрации лёгких». Морфоцитограмма периферической крови - норма.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите группу здоровья.

3. Укажите возможную этиологию заболевания: а) наследственная; б) эмбриофетопатия.

4. Перечислите возможные осложнения.

5. Обоснуйте прогноз заболевания.

Задача №4

Джамиля Д., 1 год 6 месяцев. Поступила в клинику с жалобами на одышку и цианоз слизистых, усиливающийся при физической нагрузке, снижение физического развития. Со слов мамы с 4-х месяцев у ребенка появилась утомляемость при кормлении, цианоз слизистых и снижение прибавки массы тела. В последующем - одышка и цианоз стали постоянными, появился сердечный горб. Из анамнеза известно, что на пятом месяце беременности мать перенесла ОРВИ с герпетическими высыпаниями.

Семейный анамнез: мама и её отец склонны к герпетической инфекции, у сестры - кардит.

При осмотре: вялость, гипотрофия II степени, аномалий развития не выявлено. Кожа бледная, цианоз слизистых, при беспокойстве акроцианоз. Сердечный горб. Одышка смешанного характера до 47 в минуту, пульс до 165 в минуту. В лёгких с обеих сторон выслушиваются незвучные, преимущественно на вдохе, постоянные мелкопузырчатые хрипы. Сердечно-сосудистая система: границы - слева на 5см. кнаружи от среднеключичной линии, справа - по парастернальной линии. Край печени пальпируется на 2см. ниже реберной дуги, эластичен, стул и диурез достаточный. Морфоцитограмма периферической крови: Hb-110г/л, Эр-7,5х1012/л, лейк.-8х109/л, СОЭ-11мм/ч. УЗИ - сердце увеличено в 2,5 раза, форма его шарообразная. Стенка левого желудочка утолщена, полость его сферически расширена.

Задание:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите группу здоровья.

3. Укажите факторы риска, которые обусловили формирование болезни.

4. Расшифруйте ЭКГ (надо дать стандарты).

5. Выберите препараты для неотложной терапии: а) дигоксин; б) лазикс; в) рибоксин; г) панангин; д) препараты калия; е) верошпирон; ж) неробол; з) обзидан.

Задача №5

При диспансерном осмотре у девочки 10 лет выявлена экстрасистолия.

Жалоб на момент осмотра нет, время возникновения аритмии неизвестно.

Из анамнеза: девочка родилась в срок от первой, протекающей с токсикозом беременности, быстрых родов, массой 3300 г., длиной 52 см. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. До трехлетнего возраста часто болела ОРВИ.

При осмотре состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Лимфатические узлы не увеличены. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Визуально область сердца не изменена. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя - 3 ребро, левая – на 0,5 см кнутри от

средне-ключичной линии . При аускультации тоны сердца слегка приглушены, в положении лежа выслушивается 6-7 экстрасистол в минуту. В положении стоя тоны сердца ритмичные, экстрасистолы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул, мочеиспускание не нарушены.

Общий анализ крови : Нв- 120 г/л, Лейк. – 7,0 х 10 9/л, п/я – 5 %, с – 60 %, л – 31%, м – 4 %, СОЭ – 7 мм/ч. Биохимический анализ крови: АЛТ – 40 Ед/л, АСТ – 35 Ед/л

(норма – до 40), СРБ – отрицательный. ЭКГ: ЭОС горизонтальная. Синусовый ритм с чсс до 84 уд/мин. Суправентрикулярные экстрасистолы. Высокий зубец Т в грудных отведениях.

В положении стоя экстрасистолы не зарегистрированы. ЭХО-КГ: полости, толщина, экскурсия стенок не изменены. Пролапс митрального клапана без регургитации. Фракция выброса 64 %.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

2. Какие еще обследования необходимо провести данной больной.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

4. Какие функциональные пробы показаны больному с экстрасистолией.

5. Как Вы относитесь к назначению антиаритмических препаратов в данном случае.

6. Какие дополнительные исследования необходимо провести в данном случае?

7. Каков прогноз данного заболевания?

8. Что такое пролапс митрального клапана?

9. Какова тактика ведения данной больной в поликлинике?

Задача № 6

Больной В. 5 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в области сердца, обильную потливость головы и туловища, тошноту, боли в животе, головную боль.

Анамнез заболевания: имеющиеся жалобы появились впервые около года назад с момента посещения ребенком ДДУ. Из анамнеза жизни известно, что ребенок родился в срок от первой беременности на фоне гестоза. Рос и развивался в соответствии с возрастом.

До 3-х летнего возраста часто болел ОРВИ. Семейный анамнез отягощен: у матери ребенка – нейроциркуляторная дистония, у отца – бронхиальная астма.

При осмотре состояние ребенка средней степени тяжести. Положение вынужденное. Кожные покровы гиперемированы, выражен гипергидроз. Масса тела повышена. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Область сердца не изменена. Тоны сердца ясные, респираторная брадиаритмия с чсс 70 уд/мин. АД 80/50 мм.рт.ст. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Стул и мочеиспускания не нарушены.

Общий анализ крови: Нв- 120 г/л, эр.- 4,0 х 10 х 12/л, Лейк. – 7,8 х 10х9/л, п/я – 4%, с-68%, э-1%, л-25%, м-2%, СОЭ- 7 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес – 1023, белок – отриц., лейкоциты 1-2 в п/зр. ЭКГ: ЭОС вертикальная синусовая респираторная брадиаритмия с чсс 60- 80 уд/мин. В положении стоя ритм синусовый с чсс 102 уд/мин.

Задание 1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Составте план обследования.

3. Консультация каких специалистов необходима данному больному?

4. Какие факторы способствовали развитию данного заболевания?

5. Каковы принципы лечения данного заболевания?

Задача №7

Больной В. 13 лет поступил в стационар с жалобами на головную боль, сердцебиение,. беспокойный сон и раздражительность. Указанные жалобы возникли впервые около года назад после развода родителей. В это время ухудшилась успеваемость и начались конфликты с одноклассниками по школе. Приступы головной боли в последнее время отмечаются по несколько раз в месяц, проходят после приема анальгетиков или самостоятельно после отдыха.

Анамнез жизни: мальчик рос и развивался нормально. Из перенесенных заболеваний – редкие ОРВИ. У матери ребенка нейроциркуляторная дистония, у бабушки по линии матери артериальная гипертензия.

При поступлении состояние ребенка удовлетворительное. Телосложение астеническое. Кожные покровы обычной окраски, на коже лица угревая сыпь. Отмечается гипергидроз подмышечных впадин, кистей рук и стоп. Конечности холодные. Зев физиологической окраски. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая –по правому краю грудины, верхняя – по 3 ребру, левая – на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, в положении лежа выслушивается короткий негрубый систолический шум на верхушке, исчезающий в положении стоя. Пульс 96 уд/мин., удовлетворительного наполнения, симметричный на обеих руках. Периферическая пульсация на нижних конечностях сохранена. АД 150/80 мм рт ст. на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Гб – 125 г/л, эр.- 4,6 х 10х12/л, Лейк.- 5,1 х 10х9/л, п-2, с-63, э-2, л- 30, м – 3, СОЭ- 8 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес- 1024, белок-отриц., лейкоциты 2-3 в п/зр., эритроциты – отсутствуют. Биохимический анализ крови: белок – 73 г/л, альбумины – 60%, глобулины: Альфа-1 – 4%, альфа-2 – 9%, бета – 12%, гамма – 15%, серомукоид – 0,18, АЛТ- 32 Ед/л, АСТ- 25 Ед/л, мочевина – 4,5 ммоль/л. ЭКГ: ЭОС вертикальная. Ритм синусовый с чсс 96 уд.мин.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз больному.

2. Какие еще обследования необходимо сделать?

3. Каким специалистам необходимо показать больного?

4. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания?

5. Наметьте план лечения больному.

6. Показаны ли больному гипотензивные препараты.?

7. Каков прогноз данного заболевания?

8. Каков механизм клинических симптомов при данном заболевании?.

Задача № 8

Мальчик З., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания: начало данного заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета мальчик отдыхал летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились. Из анамнеза жизни известно, что до настоящего заболевания ребенок рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими относительно нетяжело.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Отмечаются бледно окрашенные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Имеются изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно увеличены. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая -–по правому краю грудины, верхняя – по 3 ребру, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

ОАК: Нв -–100 г/л, эр- 4,2 х 10х12/л, тромб. – 90 х 10 х9/л, Лейк.- 2,5 х 10х9/л, п/я – 2, с – 62, э –2, л – 31, м – 3, СОЭ – 50 мм/час. ОАМ: уд.вес– 1012, белок– 0,33 г/л, лейк.– 3-4 в п/зр, эр– 20-25 в п/зр. Биохимический анализ крови: общий белок – 83 г/л, альбумины – 46%, Глобулины: альфа 1 – 5%, альфа 2 – 12%, бета – 5%, гамма – 32%, серомукоид – 0,8, АЛТ – 32 Ед/л, АСТ – 25 Ед/л, мочевина – 4,5 ммоль/л, креатинин – 98 ммоль/л.

Проба Зимницкого: удельный вес 1006 – 1014, дневной диурез – 320, ночной диурез – 460. Клиренс по креатинину – 80 мл/мин.

Задание.

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.

3. Какие факторы в дебюте заболевания явились провоцирующими ?

4. Как называются кожные изменения на лице?

5. Каково одно из самых грозных осложнений данного заболевания, и есть ли его признаки у

больного?

6.Проведите анализ гемограммы данного больного.

7.Какие дополнительные обследования необходимы больному, чтобы подтвердить диагноз?

8.Назовите принципы лечения данного заболевания.

Задача № 9

Больная Н., 9 лет поступила в соматическое отделение с жалобами на боли, припухлость, утреннюю скованность в межфаланговых, лучезапястных и коленных суставах.

Из анамнеза заболевания известно, что впервые явления артрита возникли в 4-х летнем возрасте после перенесенной ОРВИ. Дебютировал правый коленный сустав, был шаровидной формы, горячий, отмечалось нарушение функции сустава, утренняя скованность. В дальнейшем отмечалось постепенное вовлечение в процесс других суставов. Ребенок постоянно получал нестероидные противовоспалительные препараты, аминохинолиновые производные. Заболевание прогрессировало.

Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 1 беременности, от матери страдающей бронхиальной астмой, в период беременности трижды перенесла ОРВИ. Масса тела при рождении 3200, длина тела 52 см. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. До трехлетнего возраста часто болела ОРВИ.

Состояние при поступлении средней степени тяжести. Отмечается припухлость и дефигурация межфаланговых, лучезапястных, коленных суставов, ограничение движений. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритм правильный с чсс 88 в мин.

Общий анализ крови: Нв – 120 г/л, эр 4,2х 10х12/л, Лейк – 12,0 х 10х9/л, п/я – 3, с – 45, э –1, л – 46, м – 5, СОЭ – 45 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес – 1016, белок – 0,033%,

лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроцитов- нет. Биохимический анализ крови: общий белок – 72 г/л, альбумины – 38%, глобулины: альфа1 – 9%, альфа2 – 11%, бета – 6%, гамма – 24%, серомукоид – 0,8, РФ- положительный, фибриноген – 7,0 г/л. Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

Задание:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Обоснуйте диагноз.

3. Перечислите у данной больной диагностические критерии данного заболевания.

4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз в начале

процесса?

5. Какие дополнительные обследования следует провести больному?

6. Составьте план лечения данного заболевания.

7. Каков прогноз данного заболевания?

8.Целесообразна ли кортикостероидная терапия в дебюте заболевания?

9.Назовите симптомы поражения глаз при данном заболевании.

Задача № 10

Больной В. 4 года, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры, боли, припухлость и нарушение двигательной активности в межфаланговых, лучезапястных, коленных суставах, утреннюю скованность. Болен в течении 2 лет, когда после перенесенной ОРВИ отмечались явления артрита коленных и лучезапястных суставов, сопровождающееся

повышением температуры. В течении 2 лет ребенок постоянно получал нестероидные противовоспалительные препараты. Заболевание прогрессировало, в процесс вовлеклись межфаланговые суставы кистей.

При поступлении состояние тяжелое. Ребенок пониженного питания, отстает в физическом развитии. Отмечается лимфаденопатия шейных, подмышечных, паховых лимфоузлов до 4 степени. Коленные, лучезапястные, межфаланговые суставы горячие, увеличены в объеме, движения в них резко ограничены. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, тахикардия до 128 в мин. Границы сердца: верхняя – второе межреберье, правая – кнутри от правой парастернальной линии, левая – на 3 см кнаружи от среднеключичной линии. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень +4 см, селезенка +2 см.

Общий анализ крови: Нв – 80 г/л, эр. – 2,8 х 10х12/л, цп – 0,78, Лейк.- 12 х 10 х 9/л,

п–3, с–45, э–1, л–48, м–3, СОЭ–45 мм/час. Общий анализ мочи: удельный вес – 1016, белок – 0,033 %, лейкоциты 1-3 в п/зр., эритроциты – отсутствуют. Биохимический анализ крови: общий белок – 76 г/л, альбумины – 42%, глобулины: альфа 1 – 4%, альфа 2 – 14%, бета – 6%, гамма – 28%, серомукоид – 0,8,

РФ – отриц.

Задание:

1.Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.

3. Проведите анализ гемограммы у данного больного.

4. Какие дополнительные обследования необходимы больному, чтобы подтвердить диагноз?

5.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз в начале

процесса?

6. Назовите принципы лечения данного заболевания.

Задача № 11.

Больная Д., 14 лет, поступила с жалобами на выраженную тахикардию, ощущение пульсирования в висках, головокружение, слабость, чувство нехватки воздуха.

Анамнез заболевания: данные жалобы появились около 20 мин. назад после конфликта с товарищами по школе. Анамнез жизни: девочка росла и развивалась нормально. Наблюдалась в поликлинике по поводу хронического тонзиллита. У матери ребенка синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта, у бабушки по линии матери – артериальная гипертензия.

При поступлении состояние ребенка средней степени тяжести. Т – 37,2. Девочка астенического телосложения. Кожные покровы бледные, легкая цианотичность губ, слизистых оболочек полости рта. Усиленная пульсация шейных сосудов. В легких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – по 3 ребру, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца звучные, тахикардия до 180 в мин. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

ОАК: Нв – 125 г/л, эр.- 4,6 х 10 х 12/л, Лейк. – 5,1 х 10 х 9/л, п – 2, с –63, э – 2, л – 30, м –3, СОЭ – 8 мм/час .ОАМ: удельный вес – 1024, белок – отриц., лейкоциты – 2-3 в п/зр.,

эритроциты – отриц. ЭКГ: ЭОС не отклонена, синусовая тахикардия до 180 уд./мин, вторичные изменения сегмента ST-T.

Задание:

1. Поставьте предварительный диагноз больной.

2. Какие еще обследования необходимо сделать?

3. Какие факторы способствовали возникновению данного заболевания. 4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

5. Окажите неотложную помощь.