Профилактика

Программа предупреждения ОРЛ и повторных атак заболевания включает первичную и вторичную профилактику.

Первичная профилактика Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия активной А – стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит). При возникновении острого А – стрептококкового тонзиллофарингита у лиц молодого возраста, имеющих факторы риска развития ОРЛ (отягощенная наследственность, неблагоприятные социально-бытовые условия и др.), показано 5-дневное лечение бензилпенициллином в указанных ранее суточных дозах с последующей однократной инъекцией бензатинбензилпенициллина. В иных ситуациях возможно применение оральных пенициллинов в течение 10 дней. При этом предпочтение отдается амоксициллину, который по противострептококковой активности аналогичен ампициллину и феноксиметилпенициллину, но значительно превосходит их по своим фармакокинетическим характеристикам, отличаясь большей биодоступностью и меньшей степенью связывания с сывороточными белками.

• В основе – антибактериальная терапия острого стрептококкового мезофарингита (ангины):

• Оптимальный препарат – амоксициллин 750 мг/сут. детям и 1,5 мг в сутки взрослым 3 раза в день в течение 10 дней.

Вторичная профилактика

В последние годы оцениваются различные антибактериальные препараты для вторичной профилактики. Перспективными антибио­тиками пролонгированного действия считаются бензилпенициллины

(ретарпен и экстенциллин). Круглогодичная, 5-летняя вторичная про­филактика пролонгированными препаратами бензилпенициллина по­зволила резко снизить рецидивы заболевания и первичную РЛ.

На протяжении второй половины XX в. не прекращались попытки получить стрептококковую вакцину. Последние достижения в облас­ти молекулярной биологии, позволившие иметь ценную дополнитель­ную информацию о стрептококке группы А, дают основание надеять­ся на создание в будущем эффективной вакцины против РЛ.

• Показана пациентам, перенесшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения рецидивов:

• Лучше - Бициллин-1, экстенциллин детям 600 тыс.-1,2 млн. ЕД, взрос. – 2,4 млн. ЕД в/м 1 раз в 3 нед.

• Феноксиметилпенициллин 250 мг 2 раза в день внутрь

Прогноз

Непосредственная угроза жизни в связи с ОРЛ практически отсутствует (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень застойной сердечной недостаточности). Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении (как и отсутствии такового) вероятность образования порока сердца резко увеличивается.

Тема № Инфекционный эндокардит (ИЭ)

Занятие №

Место проведения занятия:

кардиологическое отделение 3й горбольницы

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Определение и этиопатогенез ИЭ

2. Современная классификация, группы риска и эпидемиология ИЭ

3. Клиника ИЭ с учётом локализации поражения

4. Современные методы диагностика ИЭ, план обследования

5. Тактика ведения больных ИЭ, схемы антибиотикотерапии

6. Осложнения ИЭ показания к хирургическому лечению

7. Принципы профилактики ИЭ, прогноз

Литература основная

1. Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов в 2-х томах. Под ред. А.И.Мартынова, Н.А Мухина, В.С. Моисеева. М,2001.

2. Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов. Под ред. С.И.Рябова, В.А.Алмазова, Е.В. Шляхто. М., 2001.

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. - М., 1999.

4. Методическая разработка кафедры по теме занятия.

Литература дополнительная

Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М, ГЭОТАР, 2007.

3. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М, ГЭОТАР, 2007

4. Федеральное руководство по использованию лекарственных препаратов. Выпуск IХ. М., 2009.

5. Интернет-ресурсы: гастросайт

Вопросы и задания для самоконтроля

Задача №1

Больной 36 лет поступил в стационар с жалобами на потливость и ознобы по вечерам с подъёмом температуры тела до 39º. Анамнез: указанные жалобы появились три недели назад. Около трёх месяцев назад удалил зуб. В поликлинике лечился по поводу ОРЗ (анаферон, аспирин, домашние средства), из-за отсутствия эффекта направлен в стационар. Похудел на 5кг.

Объективно: Состояние ближе к тяжёлому. Астеничен. Акроционоз. На коже верхних конечностей симметрично расположенные мелкоточечные множественные геморрагические высыпания. АД 160/60 мм рт.ст. Пульс 88 в мин., ритмичный, высокий и скорый. Выраженная пульсация сосудов шеи и нёбного язычка. Тоны сердца звучные, 2й тон на аорте значительно ослаблен, диастолический шум в 3-4м межреберье по левому краю грудины, лучше выслушивается в положении сидя с наклоном вперёд. Дыхание везикулярное, в нижних отделах лёгких незвучная крепитация. ЧДД 30 в мин. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где пальпируется увеличенная на 3-4см печень с закруглённым краем. Определяется также край селезёнки, болезненный при пальпации. Голени пастозные.

Вопросы:

1.Предположительный диагноз?

2.Какие анамнестические и клинические данные позволили предположить диагноз (сводка патологических данных)?

3.Как расцените изменений со стороны сердца? кожи?

4.Составьте план обследования.

5. Какие патогноманичные признаки со стороны сердца могут быть выявлены при его инструментальном исследовании?

6. Локализация поражения сердца типичная для основного заболевания?

7.Составьте план лечения.

Ответы:

1. Инфекционный эндокардит

2.Анамнез (удаление зуба – входные ворота для инфекции), жалобы на озноб, потливость, гипертермию, высокое пульсовое давление, свойства пульса, ослабленный 2й тон с диастолическим шумом соответствующей локализации, признаки застоя в малом и большом кругах кровообращения, спленомегалия.

3.Аортальный порок по типу недостаточности клапанов. Системный васкулит.

4. ОАК и ОАМ, посев крови на микрофлору и её чувствительность к антибиотикам, Эхо-КГ, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, иммунограмма

5. Вегетации на клапанах сердца (в данном случае – на аортальном)

6. Вполне типичная.

7. Начинать с бензилпенициллина в/в до 20 млн/сут, гентамицина в/в 240 мг/сут.Продолжительность применения этой комбинации зависит от клинической динамики и результатов посева крови. Всего антибактериальная терапия должна применяться не менее 4-6 недель. Также назначается дезинтоксикационная терапия, антиагреганты и антикоагулянты, аммунотерапия (пентоглобин). Глюкокортикоиды – при нарастании иммунного компонента (васкулита, перикардита и др.)

В результате изучения учебных вопросов студент должен

Знать:

- определение ИЭ

– этиология

– патогенез

– классификация

– критерии диагностики

– клиника

– диагностика

– группы риска

- лечение

– схемы антибактериальной терапии

– показания к консультации специалистов

– показания к хирургическому лечению

– профилактика

– прогноз

Уметь:

- заподозрить наличие ИЭ у конкретного больного на основании проведённого опроса и осмотра в типичных клинических случаях;

- дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

- сформировать сводку патологических данных;

- сформулировать развёрнутый клинический диагноз;

- осуществлять клинико-лабораторный контроль эффективности лечения;

- провести грамотные профилактические мероприятия с учётом группы риска;

- составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

- составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению профилактических мер.

Владеть

- составлением плана обследования для подтверждения подозрения на ИЭ;

- формулировкой развёрнутого клинического диагноза ИЭ ;

- составлением плана лечения больного с типичной клиникой ИЭ.

Аннотация

Определение

Инфекционный эндокардит— внутрисосудистая микробная инфекция, локализующаяся на эндокарде сердечно-сосудистых структур, преимущественно клапанов сердца, либо внутрисердечных инородных материалах, располагающихся на пути тока крови.

Код ПО МКБ-10