Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Ставропольская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Кафедра факультетской терапии

Острая ревматическая лихорадка

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС)

Инфекционный эндокардит

Учебно-методические указания для студентов 4 курса лечебного факультета

по подготовке к практическим занятиям по факультетской терапии

Ставрополь, 2012

УДК

ББК

Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС). Инфекционный эндокардит: учебно - метод. указания для студентов 4 курса лечебного факультета по подготовке к практическим занятиям / под ред. профессора М.Е. Евсевьевой. – Ставрополь : Из-во СтГМА, 2012. - 34с.

В серии учебно-методических указаниях по различным темам представлены материалы, отражающие современные методологические особенности преподавания студентам 4-го курса лечебного факультета вопросов диагностики и лечения наиболее часто встречающихся внутренних заболеваний с позиций современных компетентностно-ориентированных принципов инновационных образовательных технологий.

Составители:

профессор Евсевьева М.Е., доцент Никулина Г.П., доцент Малыхин Ф.Т.;

ассистенты кандидаты мед. наук Барабаш И.В., Бородина Л.В.,

Горбунова С.И., Сергеева О.В., Джанибекова А.Р., Кумукова З.В и. А.В. Русиди

Техническая помощь: ассистенты Е.Н.Фурсова и А.Ф.Чимшит.

Рецензенты:

Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СтГМА

УДК

ББК

Ставропольская государственная

медицинская академия, 2012

Тема: Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС)

Занятие №

Место проведения занятия: терапевтическое отделение 3 городской больницы.

Вопросы для подготовки к занятию:

1. Понятие «Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) и хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС)».

2. Этиология, патогенез и патоморфология ревматического процесса.

3. Клиническая картина ревматической лихорадки.

4. Лабораторно-инструментальные методы исследования.

5. Диагностические критерии, степень активности острой ревматической лихорадки.

6. Дифференциальная диагностика ревматической лихорадки.

7. Осложнения ревматической лихорадки.

8. Лечение и профилактика ревматической лихорадки.

Литература основная

1.Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов в 2-х томах. Под ред. А.И.Мартынова, Н.А Мухина, В.С. Моисеева. М,2001.

2.Внутренние болезни. Учебник для студентов мед. вузов. Под ред. С.И.Рябова, В.А.Алмазова, Е.В. Шляхто. М., 2001.

3 Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни. - М., 1999.

4.Методическая разработка кафедры по теме занятия.

Литература дополнительная

1.Национальное руководство по кардиологии. 2-е переиздание. М., ВНОК, 2009.

2.Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М, ГЭОТАР, 2007.

3.Руководство по первичной медико-санитарной помощи. М, ГЭОТАР, 2007

4.Федеральное руководство по использованию лекарственных препаратов.. Выпуск IХ. М., 2009.

5. Интернет-ресурсы: кардио-сайт

Вопросы и задания для самоконтроля

Тестовые задания:

1. Для ревматического полиартрита характерными являются все признаки, КРОМЕ:

А) Поражения крупных суставов; Б) Летучести болей в суставах; В) Эффективности лечения НПВС; Г) Отсутствия рентгенологических изменений; Д) Утренней скованности.

2. Воспалительные изменения при ревматизме проявляются в следующих лабораторных показателях:

А) Увеличением фибриногена; Б) Наличием СРП; В)АСЛ-О;Г)АСГ, АСК;Д) Все ответы верны.

3. Перечислите принципы лечения ревматизма:

А) Соблюдение постельного режима; Б) Подавление активного ревматического процесса; В) Борьба со стрептококковой инфекцией в активную и неактивную фазы заболевания; Г) Коррекция иммунологических нарушений; Д) Все ответы правильные.

Правильные ответы

1	Д
2	Д
3	Д

Ситуационные задания

Задача №1

Больная Н., 13 лет, школьница, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°С, боли в коленных, голеностопных и локтевых суставах, насильственные движения мышц рук, туловища, лица, плаксивость, выраженную слабость, утомляемость. Из анамнеза известно, что за 2 недели до госпитализации больная перенесла тяжелую ангину.

Объективно: состояние средней степени тяжести.

Бледность кожных покровов. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧДД – 16 в мин. При сравнительной перкуссии легких - ясный легочный звук. При аускультации легких – везикулярное дыхание, хрипов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – по левой среднеключичной линии, верхняя – третье межреберье. При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, ритмичные, на верхушке выслушивается систолический шум. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС – 98 уд./мин. АД 120/80 мм рт.мт. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота – тимпанический звук. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

ОАК: Hb- 130 г/л, лейкоциты -9,6 х10*9/л, эритроциты – 4,5 х10*12/л, эозинофилы -2%, палочкоядерные – 5%, сегментоядерные – 68%, лимфоциты 20 %, моноциты 5%, СОЭ 24 мм/ч.

ОАМ: относительная плотность мочи 1010, реакция – кислая, белок, глюкоза, эритроциты -1-2 в п.з.

Иммунологический анализ крови : СРБ - +++, титр антистрептолизина О – 300 ЕД (норма до 250 ЕД), титр антигиалуронидазы – 350 ЕД (норма до 300 ЕД).

R-графия органов грудной полости: без особенностей.

Консультация невролога: больная эмоционально лабильна. Определяются гиперкенезы рук, туловища, мимической мускулатуры. Выполнение координационных проб затруднено.

Вопросы:

1. Как вы расцениваете неврологические изменения у данной больной?

2. Каковы критерии предварительного диагноза и степень активности процесса у данной больной?

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

4. Тактика лечения больной.

Ответ:

1. Данные изменения – проявления малой хореи.

2. «Большие критерии» - ревмокардит, полиартрит, малая хорея. «Малые критерии» - лихорадка, положительный СРБ. Также получены данные, подтверждающие стрептококковую инфекцию - ↑ титр противострептококковых антител. II ст. активности, т.к. есть умеренное ↑ острофазовых (СОЭ) и иммунологических показателей (СРБ, ↑ титр противострептококковых антител). Таким образом, 3 «больших» + 2 «малых» + данные подтверждающих перенесенную стрептококковую инфекцию.

3. Острая ревматическая лихорадка, II ст. активности, ревмокардит, ревматический полиартрит с поражением коленных, голеностопных и локтевых суставов, малая хорея.

4. Антибактериальные препараты (пенициллинового ряда) и НПВС, с последующей бициллинопрофилактикой.

В результате изучения учебных вопросов студент должен

Знать:

– определение

– этиология

– патогенез

– классификация

– критерии диагностики

– клиника

– диагностика

– группы риска

– лечение

– показания к консультации специалистов

– показания к хирургическому лечению

– профилактика

– прогноз.

Уметь:

- заподозрить наличие ОРЛ и ХРБС у конкретного больного на основании проведённого опроса и осмотра;

- составить план обследования для подтверждения диагноза;

- дать клиническую интерпретацию полученным лабораторным и инструментальным данным;

- сформировать сводку патологических данных;

- сформулировать развёрнутый клинический диагноз;

- составить план лечения для конкретного больного;

- осуществлять клинико-лабораторный контроль эффективности лечения;

- провести грамотные профилактические мероприятия с учётом группы риска;

- составить схему амбулаторного наблюдения и реабилитации после выписки из стационара конкретному больному;

- составить перечень советов для больного по рациональному образу жизни и осуществлению профилактических мер.

Владеть:

- составлением плана обследования для подтверждения подозрения на наличие ОРЛ и ХРБС у конкретного больного.

- формулировкой развернутого клинического диагноза ОРЛ и ХРБС

- составлением плана лечения больного с типичной клиникой ОРЛ и ХРБС

АННОТАЦИЯ

Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) - постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных b-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающегося у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), в связи с аутоиммунным ответом организма на антигены стрептококка и их перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами перечисленных поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии).

Хроническая ревматическая болезнь сердца (ХРБС) - заболевание, характеризующееся стойким поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или сформированного порока сердца (недостаточность и/или стеноз) после перенесенной ОРЛ.

Эпидемиология

Первичная заболеваемость ОРЛ в России в начале ХХI века - 0,027/1000 населения. Частота впервые выявленной ХРБС - 0,097/1000, в том числе ревматических пороков сердца (РПС) - 0,076/1000. Распространенность ХРБС - 0,45/1000 детского и 2,6/1000 взрослого населения. Преимущественный возраст поражаемых 7-15 лет. Половой диморфизм четко не прослеживается.

Анализ данных госстатотчета Минздрава РФ свидетельствует о том, что в современной России в силу известных негативных общественно-социальных изменений существует опасность появления истинных вспышек ОРЛ. В частности, в 1994 г. по сравнению с предыдущим 1993 г. отмечен подъем первичной заболеваемости (выявляемости) ОРЛ с 0,06 до 0,16 % среди детей и с 0,08 до 0,17% у подростков. Этот рост произошел преимущественно в Северо-Кавказском регионе, особенно в республиках Ингушетия и Дагестан. Однако и в целом по стране должна быть постоянной настороженность врачей в отношении возможных вспышек ОРЛ в связи с неснижающимися показателями первичной заболеваемости (выявляемости) ХРБС. Подавляющее большинство в данной категории составляют пациенты с приобретенными РПС. К концу последнего десятилетия прошлого века в России ежегодно диагностировалось на 2,5 тыс. больных с ХРБС больше, чем в начале регистрации (1994 г.). При этом распространенность ХРБС наиболее значимо (с 1,4 до 2,3 на 1000) увеличилась за счет населения Северного Кавказа, т.е. там, где в 1994 г. была зарегистрирована вспышка ОРЛ. Следовательно, проблемы ОРЛ и ХРБС по-прежнему должны быть в центре внимания ученых-медиков, организаторов здравоохранения и практических врачей.

А-стрептококковая инфекция

Имеющиеся данные ВОЗ свидетельствуют о высокой (более 30%) распространенности БГСА-инфекций верхних дыхательных путей среди школьников. Таким образом, сохраняется потенциальная возможность развития ОРЛ у предрасположенных к ней индивидуумов, в основном молодого возраста. Помимо этого, больные ХРБС представляют собой "постоянно действующий" семейно-генетический фонд предрасположенности к ОРЛ.

В последние годы все больше накапливается данных, которые позволяют вести речь о существовании "ревматогенных" БГСА-штаммов, обладающих высокой контагиозностью, тропностью к носоглотке, индукцией типоспецифических антител и др. А главное - "ревматогенные" стрептококки содержат эпитопы, способные перекрестно реагировать с различными тканями макроорганизма-хозяина: миозином и сарколеммальной мембраной, синовией и мозгом, т.е. теми структурами, которые вовлекаются в патологический процесс при ОРЛ.

Указанные данные подкрепляют концепцию молекулярной мимикрии (перекрестной реактивности) как основного патогенетического механизма реализации стрептококковой инфекции в ОРЛ, при котором образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела способны реагировать с аутоантигенами перечисленных выше органов хозяина.

Диагностика

При распознавании ОРЛ используется синдромный принцип, сформулированный отечественным педиатром А.А.Киселем в 1940 г., который в качестве диагностических критериев выделил пять признаков болезни: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки, обратив при этом внимание на значимость их сочетания. В 1944 г. американский кардиолог Т.Д.Джонс отнес указанную пентаду синдромов к "большим" диагностических критериям, выделив наряду с ними "малые" клинические и лабораторные параметры. Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и получила широкое распространение.

В табл. 1 представлена схема диагностических критериев Киселя-Джонса с учетом последнего пересмотра АКА (1992 г.) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003 г.

Кардит - ведущий синдром ОРЛ, выявляющийся в 90-95% случаев, который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит (преимущественно митрального, реже - аортального клапанов), проявляющийся органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миоперикардитом. Симптомы ревматического вальвулита следующие: а) дующий, связанный с I тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в митральной области; в) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация). Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита повсеместно признается маловероятным при ОРЛ и является показанием для проведения тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной (в первую очередь вирусной) этиологии.

На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при ОРЛ может быть выражена слабо. В связи с этим возрастает диагностическая значимость эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования с использованием допплеровской техники, позволяющего оценить анатомическую структуру сердца и состояние внутрисердечного кровотока, в том числе выявить митральную или аортальную регургитацию как ранний признак вальвулита. С учетом изложенного данные ЭхоКГ-исследования включены в состав "малых" модифицированных диагностических критериев ОРЛ.

Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ - четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. В преобладающем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения.

ОРЛ как проблема большой социальной значимости определяется приобретенными РПС, которые по мере прогрессирования приводят к стойкой нетрудоспособности и преждевременной смерти. Частота формирования РПС после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20-25%. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и митрально-аортальный порок. Однако необходимо постоянно помнить, что примерно у 7-10% детей после перенесенного кардита формируется пролапс митрального клапана.

Среди подростков, перенесших первую атаку ОРЛ, пороки сердца диагностируются в 1/3 случаев. У взрослых пациентов данный показатель составляет 39-45%, причем максимальная частота возникновения РПС (>75%) наблюдается в течение первых трех лет от начала болезни. У больных, перенесших первую атаку ОРЛ в возрасте 23 лет и старше, сочетанные и комбинированные РПС формируются в 90% случаев.

Ревматический полиартрит (60-100% случаев) - мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних суставов (коленных, голеностопных, реже - локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом и редко (10-15% случаев) протекает изолированно. Преобладающая форма поражения в последние годы - преходящий олигоартрит и - реже - моноартрит. Отличается быстрой регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии.

В отдельных случаях возможны атипичные проявления суставного синдрома - поражение мелких суставов кистей и стоп, асимптомные сакроилеиты I-II стадии по Dale, чаще у мужчин молодого возраста.

В 10-15% случаев выявляется только артралгия (мигрирующая боль в крупных суставах различной интенсивности), которая в отличие от артрита не сопровождается болезненностью при пальпации и другими симптомами воспаления. По сравнению с мигрирующим полиартритом она имеет меньшую специфичность для ОРЛ и поэтому относится к малым диагностическим критериям заболевания.

Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) диагностируется у 6-30% больных детей и редко у подростков. Чаще поражаются девочки и девушки.

Основные клинические проявления ревматической хореи наблюдаются в различных сочетаниях и с вариабельной степенью выраженности:

• хореические гиперкинезы

• мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей)

• расстройства статики и координации

• сосудистая дистония

• психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.)

Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ (кардит, полиартрит), однако у 5-7% больных она может быть единственным проявлением болезни. В этих ситуациях, т.е. при отсутствии иных критериев ОРЛ, диагноз ревматической хореи правомочен только после исключения прочих причин поражения нервной системы.

Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4-17% больных детей на высоте атаки ОРЛ. Характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице!). Она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений).

Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (1-3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области gallea aponeurotica с циклом обратного развития от 2 нед до 1 мес.

Несмотря на значительное снижение частоты кольцевидной эритемы и ревматических узелков у детского контингента больных и фактическое отсутствие таковых у подростков и взрослых пациентов, специфичность данных синдромов при ОРЛ остается очень высокой, в силу чего они сохраняют свою диагностическую критериальную значимость.

Поражение серозных оболочек в настоящее время встречается редко, только при тяжелом течении первой атаки и/или повторной ревматической лихорадке, и проявляется преимущественно абдоминальным синдромом разной интенсивности с быстрым обратным развитием на фоне противовоспалительной терапии.

Неспецифические клинические и лабораторные синдромы, причисляемые к "малым " диагностическим критериям Киселя-Джонса, рассматриваются как удовлетворяющие таковым только при условиях, что они выявляются впервые у конкретного больного и не имеют под собой других причин. ЭхоКГ-феномены клапанной регургитации должны быть подтверждены при повторном исследовании через 10-14 дней.

Диагноз ОРЛ обязательно должен быть подкреплен лабораторными исследованиями, подтверждающими активную БГСА-инфекцию, предшествовавшую развитию заболевания. В этом отношении наиболее надежны серологические исследования, позволяющие выявить повышенные или (что важнее) повышающиеся показатели (титры) противострептококковых антител - антистрептолизина-О (АСЛ-О) и антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНКаза В). Как правило, титры указанных противострептококковых антител начинают повышаться к концу 2-й недели после перенесенного БГСА-тонзиллита/фарингита, достигают максимума к 3-4-й неделе и сохраняются на этом уровне в течение 2-3 мес с последующим снижением до исходных значений. Следует заметить, что нормальные показатели данных тестов весьма варьируют в зависимости от возраста больного, географического положения местности и сезона. Поэтому согласно рекомендациям ВОЗ верхняя граница нормы для противострептококковых антител не должна превышать 20% уровень над популяционными данными, полученными от здоровых лиц определенной возрастной группы, проживающих в конкретном регионе с учетом времени года. Небходимо, чтобы для каждой серии новых исследований в качестве контроля использовались стандартные (reference) сыворотки c известным титром противострептококковых антител.

При отсутствии серологического ответа на стрептококковый антиген в сочетании с негативными данными микробиологического исследования диагноз ОРЛ представляется маловероятным. Однако необходимо заметить, что уровень противострептококковых антител может быть нормальным, если между началом ОРЛ и проведением исследования прошло более 2 мес. Чаще всего это наблюдается у больных с ревматической хореей. Подобная закономерность встречается и у пациентов с поздним кардитом.

Предположительный диагноз повторной ОРЛ (особенно на фоне уже сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена) может быть поставлен на основании одного "большого" или только "малых" критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь инфекционного эндокардита).

Таким образом, рассмотренные критерии диагноза ОРЛ являются руководством в диагностике болезни, но они не заменяют клинического мышления. Любая система диагностических критериев требует определенной врачебной квалификации для их правильного распознавания и интерпретации и может рассматриваться лишь как "квалифицированный консультант". Решающая же роль в диагностике принадлежит опыту и суждениям клинициста.