2.7. Составление плана лучевого лечения

План лучевого лечения включает несколько параметров:

Выбор программы:

• Радикальной, рассчитанной на излечение больного при незапущенных формах ЗО. Предполагается, что будет достигнута полная регрессия опухоли и регионарных метастазов. Планируется подвести дозу облучения в полном объёме с учетом всех параметров (гистологического строения, стадии, локализации и т.д.).

• Паллиативной, направленной на уменьшение размеров опухоли, восстановление некоторых функций сдавленных опухолью органов. Это особенно важно у больных с опухолями ЧЛО. Планируемая доза меньше, составляет примерно составляет 75 % от дозы при радикальной программе. В редких случаях паллиативная программа переходит в радикальную при благоприятной динамике (уменьшение размеров опухоли, вплоть до её полной резорбции). Тогда дозу увеличивают до оптимальных значений.

• Симптоматической, назначаемой по жизненным показаниям: остановка кровотечения из распадающейся опухоли, облегчение страданий больного, снятие болевого синдрома. Дозу назначают меньше, чем при паллиативной программе, до первых симптомов улучшения самочувствия, остановки кровотечения.

Выбор вида и метода лучевой терапии:

• Для поверхностно расположенных опухолей без выраженного инфильтрирующего роста 1 и 2 стадии используется короткодистационное рентгеновское или тормозное излучение (рак губы, рак слизистой дна полости рта).

• Для инфильтрирующих, прорастающих в соседние ткани ЗО и выявленных метастазов, - дистанционное гамма излучение или высоэнергетический электронный пучок.

• При локализации ЗО в мягких тканях (рак губы, языка, слизистой полости рта) применяют контактные методы ЛТ для местного воздействия на опухоль и ДЛТ для первичного очага и регионарные лимфоузлы. При этом учитывается локализация процесса и зоны лимфооттока от него. Лимфатическая система шеи представляет собой широко развитую сеть с анастомозами и коллатералями, поэтому облучение лимфатических узлов является обязательным условием при проведении курса ЛТ (рис. 4). У некоторых больных с ЗО челюстно-лицевой области поражение лимфоузлов метастазами может быть выявлено раньше, чем первичный процесс. Например, при раке слизистой оболочки дна полости, корня языка, злокачественных опухолях слюнных желез.

.

Рис. 4.

Основные группы лимфатических узлов шеи, поражаемые

при злокачественных опухолях

челюстно-лицевой области

Выбор дозы облучения

При планировании лучевой терапии рассчитываются:

• Разовая очаговая доза (РОД). При лечении онкостоматологических больных РОД чаще всего составляет от 1,5 до 3-4-5 Грей.

• Суммарная очаговая доза (СОД) от 40 до 90 Грей. Эта доза зависит от гистологической структуры, стадии, и от того, как будет использована ЛТ: в комбинации с хирургическим лечением или химиотерапией.

• Доза на жизненно важные органы, если они попадают в поле облучения (толерантная доза, например, на спинной мозг доза не должна превышать 25 Грей).

• Доза на кожные покровы и слизистые оболочки для прогнозирования лучевых реакций: эпиляция волос, сухой или влажный дерматит, эпителиит, мукозит и т.д.

Выбор ритма облучения (фракционирование дозы)

В клинической практике при лечении злокачественных опухолей ЧЛО применяют следующие варианты распределения дозы во времени (фракционирования):

• Дробно- протяженный (классический) – 2 Грея в день, 5 раз в неделю. СОД 55 – 65Гр (рак губы, рак слизистой полости рта) при использовании ЛТ как самостоятельного метода. В комбинации с оперативным лечением СОД может быть уменьшена до 40 – 45Гр.

• Крупное фракционирование, когда за один сеанс подводится доза 4 – 5 Гр, 2-3 раза в неделю, всего 6 – 8 раз. Арифметически доза равна 30 – 40 Гр, но по коэффициенту ВДФ (время, доза, фракция) биологическое действие эквивалентно СОД 50- 60 Гр. Чаще всего используется в предоперационном периоде.

• Мультифракционирование, когда облучение проводится несколько раз в день с учетом хронобиологии злокачественной опухоли, а именно, количества клеток, находящихся в уязвимой фазе митозов. РОД составляет 1,5 Гр, всего 30 – 40Гр, а с учетом фактора ВДФ, СОД равна 60 -70Гр.

• Расщепленный ритм, когда СОД подводится в 2 этапа с перерывом 2- 3 недели, это - чаще вынужденная мера. при выраженных общих или местных лучевых реакциях. Очень часто расщепленный курс применяется при лечении стоматологических больных, т.к. развиваются выраженные местные лучевые реакции: отёк слизистой полости рта, нарушение саливации, выраженный болевой синдром, изменение вкуса пищи, нарушение сна, психо-эмоциональное расстройство.

Выбор полей облучения

Перед облучением проводят топометрические исследования: по компьютерным томограммам изготавливаются срезы, по которым определяют глубину и объём злокачественного процесса, его распространенность, вероятность прорастания в соседние органы, топику жизненно важных органов. Топометрический план выбора зон облучения проверяют с помощью рентгеновского симулятора, который осуществляет контроль за правильностью выбора полей. Рентгеновский симулятор воспроизводит симтопику опухоли и треков лучей, распределение энергии излучения в «мишени» и эффективность защиты нормальных тканей.

В ходе предлучевой подготовки дистанционной гамматерапии топометрические и геометрические параметры облучения должны совпадать, строго соответствовать дозиметрическому плану. (Рис. 5.).

Вместо гамма-луча используется рентгеновское излучение, фиксируется локализация очага, проверяется правильность выбора полей. При необходимости проводится коррекция топометрического плана. Он позволяет визуализировать «мишень» и конфигурацию охватывающего её поля, установить метки на поверхности тела или фиксирующего устройства пациента для последующей центрации пучка ионизирующего излучения. Все это учитывается в ходе укладки больного на лечебном аппарате.

Рис. 5.

Топометрический план лучевой терапии

больного П. 62 лет. Рак боковой поверхности языка слева.

Лечение планируется с двух встречных полей

Видно распределение изодоз, с максимальной энергией на «мишень» -опухоль.