2.3. Градация злокачественных опухолей по радиочувствительности и

методы повышения их радиопоражаемости

Злокачественные опухоли неодинаково чувствительны к лучевому воздействию. Это зависит от таких факторов:

• Митотической активности опухолевой ткани. Чем выше скорость деления клеток, тем быстрее и значительнее наступают летальные и сублетальные повреждения клеток. После первых сеансов облучения быстрорастущих опухолей (с высоким индексом митотической активности) наблюдается уменьшение размеров их. По образному выражению радиологов, «опухоль тает, как сахар в воде». Некоторые больные, а иногда их родственники, отказываются от проведения дальнейшего курса ЛТ, мотивируя тем, что «опухоль исчезла». Если не удается убедить больного и родственников, что визуальное уменьшение и «исчезновение» опухоли – еще не излечение и они категорично настаивают на прекращении ЛТ, бывает досадно и горько, когда больные возвращаются с прогрессированием процесса, распадом, прорастанием в окружающие ткани, когда проводить ЛТ противопоказано.

• Гистологической структуры. Низкодифференцированные опухоли более чувствительны к ионизирующему излучению, чем высокодифференцированные. Например, плоскоклеточный рак губы с признаками ороговения более устойчив к облучению, чем плоскоклеточный без ороговения.

• Массы, объёма (стадии) опухоли. Чем меньше стадия, тем более равномерно распределяется энергия в облучаемом очаге (опухоли) и возрастает эффект повреждения всех клеток опухоли, в центральных зонах и по периферии её. При значительных размерах опухоли - клетки, находящиеся в центре, устойчивы к облучению и в то же время склонны к распаду за счет недостаточного кровоснабжения, т.к. развитие капилляров не успевает за ростом массы опухоли.

• Степенью оксигенации. При достаточном парциальном давлении кислорода в опухоли образуются перекиси водорода (НО2, Н2О4, НО), которые высвобождают свободные радикалы и блокируют сульфгидрильные группы, необходимые для жизнедеятельности клетки. Гипоксические клетки по сравнению с хорошо оксигенированными более радиорезистентны и могут стать источником возобновления роста опухоли после лучевой терапии. Клиническое значение имеет соотношение оксигенированных и гипоксических участков в опухоли. Поэтому в самой опухолевой массе клетки, расположенные в центре, более радиорезистентны, чем расположенные по периферии.

• Радиочувствительностью материнской ткани. Например, опухоли из костной ткани более устойчивы к облучению, чем опухоли из лимфоидной ткани, потому что в лимфоидной ткани быстрее развиваются изменения после облучения, чем в костной.

• Характером роста опухоли: при инфильтрирующем – более устойчивы к облучению, чем при экзо-, эндофитном.

• Соотношением фиброзной и опухолевой ткани. Плотная фиброзная (рубцовая) ткань поглощает часть энергии пучка и влияет на равномерность распределения её. За счет неоднородности облучаемой массы тканей происходит искажение трека луча. Поэтому лечить рецидивы после хирургического или лучевого лечения очень сложно.

• Наличием и выраженностью перифокального воспалительного процесса, так как снижается радиочувствительность опухолевой и повышается чувствительность нормальной ткани.

• Локализацией процесса: плоскоклеточный рак красной каймы нижней губы более радиочувствителен, чем рак языка, слизистой дна полости рта, щеки аналогичной структуры.

По радиопоражаемости опухоли разделяют на следующие группы:

• Радиочувствительные – низкодифференцированные или исходящие из ткани с высоким обменным индексом (некоторые опухоли слюнных желез, лимфосаркомы). Для таких опухолей радикальная суммарная очаговая доза составляет 45 – 50 Грей;

• Умеренно-радиорезистентные. К этой группе относятся все формы рака. По гистологическому строению они могут быть с признаками дифференцировки или без этих признаков. Суммарная очаговая доза для них составляет 60 – 70 Грей;

• Радиорезистентные. Это – опухоли из костной, фиброзной, нервной тканей: нейробластомы, меланомы, остеогенные саркомы нижней челюсти. Суммарная очаговая доза для абляции их составляет 80- 90 Грей.

Суммарные очаговые дозы приведены с учетом того, что лучевая терапия применяется как самостоятельный метод лечения.

Учитывая, что радиобиологическое действие на клетки обусловлено четырьмя основными факторами: реоксигенацией, репарацией радиационных повреждений, репопуляцией и перераспределением клеток по фазам цикла, для повышения радиочувствительности опухолей, для расширения РТИ, используют следующие методы:

• Гипероксигенация опухолевой или гипоксия нормальной, окружающей ткани, в момент облучения. Радиочувствительность тканей находится в прямой зависимости от парциального давления кислорода. Гипоксированные клетки по сравнению с хорошо оксигенированными более резистентны. Для более эффективных результатов облучение проводят в условиях гипербарической оксигенации. В процессе облучения, за счет уменьшения объёма опухоли, возникает феномен реоксигенации, что способствует успешному лечению.

• Применение электронакцепторных соединений (метронидазола). Эти соединения, не влияя на хорошо оксигенированные нормальные ткани, обладают способностью проникать в бессосудистые зоны опухоли с низким содержанием кислорода, накапливаться в них и способствовать повышению уровня кислорода в клетках.

• Назначение цитостатиков для синхронизации клеточных циклов, тем самым увеличивая число клеток, наиболее уязвимых к излучению, в фазу митотического цикла. Интересно, что у разных по гистологическому строению опухолей, уязвимость клеток различна в отдельные фазы. После гибели части популяции опухолевых клеток, покоящие клетки могут активно восстанавливаться после потенциально летальных повреждений, вступать в цикл и служить основой репопуляции, приводя к возобновлению роста опухоли. Возможность управления синхронизацией опухолевых клеток с помощью цитостатиков (например, 5-фторурацила, нитромочевины), расширяет радиотерапевтический интервал и улучшает перспективы лучевой терапии.

• Выбор режима дробления суммарной очаговой дозы (фракционирование СОД). Опухолевые клетки подчиняются циркадному циклу: разное количество клеток находится в определенной фазе интеркинеза в зависимости от времени суток. С учетом хронобиологии опухоли можно добиться эффекта излечения, применяя различные методики фракционирования и ритма облучения (облучать несколько раз в день определенными дозами –фракциями в зависимости от числа клеток, находящимися в уязвимой фазе).

• Локальная или тотальная гипертермия. Нагревание тканей до 41 – 43 градусов инактивирует систему репаративных ферментов и значительно повышает радиочувствительных клеток, а именно гипоксических клеток. Для локального прогрева тканей используют СВЧ – аппараты.

• Гипергликемия: ведение внутривенно 40% -ной глюкозы повышает образование молочной кислоты, которая усиливает повреждение опухолевых клеток.

• Назначение радиомодификаторов для усиления эффекта лучевого воздействия на опухоль и радиопротекторов - препаратов, повышающих защитные, иммунобиологические функции организма.